PRAKTEK UMUM

dr. SUSANA INDAHWATI

Jl. Kolonel Sugiono no. 262, Kelurahan Gadang, Kecamatan Sukun
Kota Malang

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi Nama Hubungan
Dengan Pasien
Penerima Informasi serta pemberi persetujuan
No Informasi Isi Informasi (v)
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
Dengan ini menyatakan bahwa telah menerangkan hal-hal diatas secara Tanda Tangan
benar dan jelas memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau diskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana diatas saya beri tanda (V) di kolom kanannya dan telah
memahaminya
Persetujuan / Penolakan Tindakan Kedokteran
Yang bertanda Tangan Dibawah Ini saya, Nama........................................., hubungan
dengan pasien (Pasien Sendiri/orang tua/ anank/istri/ suami/ Saudara/ Pengantar)
umur............th, Laki laki/ Perempuan, alamat....................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan* untuk dilakukan tindakan
(............................................................................................) terhadap
saya/.....................saya bernama..........................,umur............th, Laki-laki/Perempuan,
alamat...................................
...................................................................................................................................................
.
Alternatif Pelayanan Kesehatan Bia Dilakukan Penolakan Tindakan Kedokteran
Dengan penolakan tersebut, maka alternative pelayanan kesehatan yang dapat dilakukan
adalah
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan , melainkan sangat bergantung
kepada Tuhan Yang Maha Esa

Malang, Tanggal........................., Pukul...................

Yang Menyatakan Pemberi Informasi Saksi