PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP TANGGAL TERBIT :
HALAMAN :
KLINIK AR-RAUDAH
MEDIKA
Pengertian Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekat setelah mendapat informasi secara jelas dan lengkap mengenai tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
Tujuan Sebagai dasar legalitas hukumbagi dokter atau dokter gigi untuk
melakukan tindakan kedokteran terhadap pasien.
Kebijakan Surata Keputusan Pimpinan Klinik Tentang Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Dan Pasien
Pengguna Pelayanan Klinik Dan Pemenuhan Hak Dan Kewajiban Tersebut Di Klinik Arraudah
Medika.
Referensi Peraturan Pimpinan Klinik Tentang Persetujuan Tindakan Medis di Klinik Ar-raudah Medika
Prosedur 1. Dokter melakukan 6 langkah cuci tangan
2. Dokter mengucapkan salam kepada pasien dan keluarga
3. Dokter memperkenalkan diri
4. Dokter memastikan identitas pasien.
5. Dokter meminta keluarga / wali untuk mendampingi sebagai saksi
6. Dokter menyiapkan formulir pemberian informasi tindakan Kedokteran
7. Dokter menjelaskan kepada pasien / keluarga / wali tentang penyakit, komplikasi,
alternatif serta informasi lain terkait tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
8. Dokter memberikan kesempatanan pasien/wali/keluarga untuk bertanya
9. Dokter meminta persetujuan medis kepada pasien
10. Dokter meminta persetujuan dari wali / keluarga jika pasien berhalangan untuk
memberikan persetujuannya
11. Dokter memberikan apresiasi terhadap keputusan yang diambil.
12. Dokter mempersilahkan pasien membubuhkan tanda tangan/cap ibu jari tangan kiri pada
formulir yang telah disediakan
13. Dokter mempersilahkan wali/keluarga membubuhkan tandatangan/cap jempol pada
formulir yang telah disepakati
14. Dokter mengucapkan salam dan “terima kasih”
15. Dokter melakukan 6 langkah cucitangan
Unit Terkait 1. Rekam medis
2. Semua unit pelayanan
 PENGISIAN LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
NO.DOKUMEN :
NO.REVISI :
SOP TANGGAL TERBIT :
HALAMAN :
KLINIK AR-RAUDAH
MEDIKA
1. Pengertian Tatacara pengisian rekam medis pada persetujuan tindakan kedokteran
2. Tujuan Agar pengisian surat pernyataan persetujuan tindakan medis berjalan dengan baik dan benar
3. Kebijakan Surata Keputusan Pimpinan Klinik Tentang Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Dan Pasien
Pengguna Pelayanan Klinik Dan Pemenuhan Hak Dan Kewajiban Tersebut Di Klinik Arraudah
Medika.
4. Referensi Peraturan Pimpinan Klinik Tentang Persetujuan Tindakan Medis di Klinik Ar-raudah Medika
5. Prosedur 1. Pemberian informasi bisa diisi oleh dokter dan perawat
- Dokter pelaksana tindakan, diisi nama dokter yang melakukan tindakan operasi
- Pemberi informasi, diisi nama yang memberikan informasi
- Penerima informasi/pemberi persetujuan, diisi nama yang memberikan persetujuan (pihak
pasien/keluarga pasien)
2. Jenis informasi, isi informasi dan tanda. Dijelaskan oleh dokter yang merawat/dokter yang
memberikan informasi, bisa diisi oleh perawat, dan diberi tanda oleh pasien.
- Diagnosa (WD/ Working Diagnosa & DD/Differencia Diagnosis), diisi diagnosa (diagnosa
kerja/ diagnosa banding)
- Dasar diagnosa, diisi dasar menegakkan diagnosa
- Tindakan kedokteran, diisi nama tindakan/operasi yang dilakukan
- Indikasi/tindakan, diisi tindakan yang akan dilakukan mengacu pada WD
- Tata cara, diisi proses/cara tindakan operasi
- Tujuan, diisi tujuan dilakukannya tindakan operasi
- Resiko dan Komplikasi, diisi resiko dan komplikasi apabila tidak mentaati perintah dokter.
Misal resiko pembiusan jika puasa tidak cukup
- Prognosis, diisi keadaan setelah pulang dari perawatan
- Alternatif dan Risiko, diisi tinadakan lain jika ada.
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
AR-RAUDAH MEDIKA
SIPKS Nomor : 503/001/II.17/2017
Jalan Kartini Tiyuh Gading Kencana Rk. 01 Rt. 01 Kec. TBU Kab. Tuba Barat Lampung

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
DOKTER PELAKSANA TINDAKAN
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI/PEMBERI PERSETUJUAN
(Hubungan Dengan Keluarga)
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (X)
1 Diagnosa Kerja
2 Diagnosa Banding
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif &Risiko
11 Lain-Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal diatas Tanda Tangan
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya (pasien/keluarga pasien) telah menerima Tanda Tangan
informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf
dikolom kanannya, dan telah memahaminya

Bila Pasien Tidak Kompeten Atau Tidak Mau Menerima Informasi, Maka Penerima Informasi Adalah Wali
Atau Keluarga Terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama …………………………., umur …....…tahun, laki/perempuan, alamat
………………………………………………………………..........dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya
tindakan………………………………………………………………..Terhadap saya/……………………………...............Saya, bernama
…………………………………………….., umur ………tahun, laki-laki/perempuan,
alamat………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul, saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukan ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung Kepada Izin Tuhan Yang Maha Esa.

MARGA KENCANA, ……………………………………………20……….. PUKUL : …………………………… WIB

YANG MENYATAKAN* DOKTER, SAKSI,
 (………………………………………........... (……………………......... (……………………………………………………..
) ………………..) )

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

AR-RAUDAH MEDIKA
SIPKS Nomor : 503/001/II.17/2017
Jalan Kartini Tiyuh Gading Kencana Rk. 01 Rt. 01 Kec. TBU Kab. Tuba Barat Lampung

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
DOKTER PELAKSANA TINDAKAN
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI/PEMBERI PERSETUJUAN
(Hubungan Dengan Keluarga)
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (X)
1 Diagnosa Kerja
2 Diagnosa Banding
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif &Risiko
11 Lain-Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal diatas Tanda Tangan
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya (pasien/keluarga pasien) telah menerima Tanda Tangan
informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf
dikolom kanannya, dan telah memahaminya

Bila Pasien Tidak Kompeten Atau Tidak Mau Menerima Informasi, Maka Penerima Informasi Adalah Wali
Atau Keluarga Terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama …………………………., umur …....…tahun, laki/perempuan, alamat
………………………………………………………………..........dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya
tindakan………………………………………………………………..Terhadap saya/……………………………...............Saya, bernama
…………………………………………….., umur ………tahun, laki-laki/perempuan,
alamat………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul, saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukan ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung Kepada Izin Tuhan Yang Maha Esa.

MARGA KENCANA, ……………………………………………20……….. PUKUL : …………………………… WIB

YANG MENYATAKAN* DOKTER, SAKSI,
 (………………………………………........... (……………………......... (……………………………………………………..
) ………………..) )

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

AR-RAUDAH MEDIKA
SIPKS Nomor : 503/001/II.17/2017
Jalan Kartini Tiyuh Gading Kencana Rk. 01 Rt. 01 Kec. TBU Kab. Tuba Barat Lampung

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
DOKTER PELAKSANA TINDAKAN
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI/PEMBERI PERSETUJUAN
(Hubungan Dengan Keluarga)
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (X)
1 Diagnosa Kerja
2 Diagnosa Banding
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif &Risiko
11 Lain-Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal Tanda Tangan
diatas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya (pasien/keluarga pasien) telah Tanda Tangan
menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya
beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya

Bila Pasien Tidak Kompeten Atau Tidak Mau Menerima Informasi, Maka Penerima Informasi Adalah Wali
Atau Keluarga Terdekat
PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama …………………………., tanggal lahir..................................................,
laki-laki/perempuan, alamat……..................……………………………………………………. No Rekam Medik........................

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan..........................................................................

terhadap saya/........................................................... saya, bernama......................................................................
tanggal lahir..........................., laki-laki/perempuan, alamat...................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul, saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukan ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung Kepada Izin Tuhan Yang Maha Esa.
MARGA KENCANA, Tanggal.............Bulan....................Tahun........................
Yang menyatakan, Dokter, Saksi 1, Saksi 2,

(.................................) (...................................................) (................................. (.................................)

)

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

AR-RAUDAH MEDIKA
SIPKS Nomor : 503/001/II.17/2017
Jalan Kartini Tiyuh Gading Kencana Rk. 01 Rt. 01 Kec. TBU Kab. Tuba Barat Lampung

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI NO. REKAM MEDIS :

PASIEN TERINTEGRASI
NAMA :

TGL. LAHIR/UMUR : L/P

RUANG RAWAT/POLIKLINIK : ………………………………………………............

Materi Edukasi Tanggal Metode Evaluasi Paraf/Nama Paraf/Nama
Edukator Pasien/Keluarga
Dokter spesialis/dokter umum o Sudah
a. Penjelasan penyakit, mengerti
penyebab, tanda & gejala, o Edukasi ulang
prognosa
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi
Nutrisi o Sudah
a. Diet dan nutrisi mengerti
b. Penyuluhan nutrisi o Edukasi ulang
Manajemen nyeri o Sudah
a. Farmakologi mengerti
b. Non farmakologi o Edukasi ulang
Farmasi o Sudah
a. Nama obat dan kegunaan mengerti
b. Aturan pemakaian dan dosis o Edukasi ulang
obat
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
Perawat/ bidan o Sudah
a. Pendidikan kesehatan mengerti
b. Penangan & cara perawatan o Edukasi ulang
dirumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan
dirumah
e. Keamanan penggunaan alat-
alat kesehatan
f. Keamanan lingkungan
g. Keamanan lingkungan
perawatan dirumah
Rehabilitasi medic o Sudah
 a. Dokter Sp.KFR mengerti
b. FT o Edukasi ulang
(fisioterapi)
c. OT (okupasi terapi)
d. TW (terapi Wicara)
e. OP (ortotik prosteik)
f. Psikolog
g. PSM (pekerja social medic)

Kod : - Diskusi (D)

e
- Demonstrasi (Demo)
- Ceramah (C)
- Simulasi (S)
- Observasi (O)
- Praktek Langsung (PL)