Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota
Memperbaiki sistim pelayanan di kamar obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di kamar obat
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure modeu ntuktiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat
Resep tertukar Salah obat dan penerima obat
Pengisian data resep tidak lengkap Salah penerima obat
2 Membaca resep
Salah membaca resep Salah obat
Salah identitas Salah pemberian obat
Salah menghitung umur Salah identifikasi orang dan dosis obat
3 Telaah resep Ada internaksi obat Keracunaan obat, pingsan, coma
Salah dosis obat Keracunaan obat, pingsan, coma
Tulisan tidak jelas Salah baca obat
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat
Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling, salah pemberian
informasi obat,
Salah labelling obat Salah pemberian obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat Keracunan obat, muntah
tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat yang bentuknya
sama
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat Salah menyimpan dan minum obat
Tidak memberikan informasi obat Pasien bingung,
Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah pemberian obat
menyerahkan obat/tidak sesuai sop
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dar iiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat Nama salah dan tdk dilakukan Penyusunan & Sosialisasi
pengecekan SOP
Resep tertukar Salah obat dan Nama yang disingkat Pembuatan SOP
penerima obat penulisan resep
Pengisian data resep tidak Salah penerima obat Petugas kurang & pasien banyak Anallisa kebutuhan
lengkap tenaga
2 Membaca Resep Salah membaca resep Salah obat Terlalu banyak pasien, tulisan Kajian kebutuhan tenaga
tidak jelas, terburu2, bukan dan membuat usulan
tenaga yang kompeten penambahan tenaga
Salah identitas Salah pemberian obat Tulisan resep jelek & tdk Pembuatan SOP
terbaca singkatan nama, salah penulisan resep
penulisan nama
3 Telaah resep Ada interaksi obat Keracunan obat, Tidak ada pemantauan efek Membuat SOP
alergi,pingsan, coma samping obat SOP tdk ada, tdk pencatatan efek samping
ada pencatatan efek samping obat
obat dalam rekam medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, Kompetensi petugas kurang Sosialisasai KMK
pingsan, coma 514/2016, tingkatkan
kompetensi
Tulisan tidak jelas Salah baca obat Pasien terlalu banyak Memberitahukan ke
petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Salah memasukkan umur Salah identifikasi orang Petugas pendaftaran salah Crosscheck dg pasien
dan dosis obat menghitung umur pasien
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat Pasien terlalu banyak, Memperbaiki
penataan obat kurang baik penyimpanan obat
(aturan LASA)
Tenaga yang menyiapkan Salah labelling, salah tenaga tidak terlatih tingkatkan kompetensi
tidak kompeten pemberian informasi
obat,
Salah labelling obat Salah pemberian obat Tidak ada SOP pelabelan dan Membuat SOP pelabelan
tenaga tidak terlatih dan implementasikan
Obat kadaluarsa/rusak Keracunan obat, muntah Penataan dan pemantauan Monitoring ED obat,
(Penyimpanan obat tidak obat kurang baik Penataan obat FIFO/FEFO
fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat Petugas tidak paham, tempat Membuat SOP
yang bentuknya sama terbatas penyimpanan obat ,
memperbaiki pengelolaan
obat LASA, perbaiki
sarana
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan Salah menyimpan dan Tidak paham PIO Sosialisasi PIO dan
informasi obat minum obat pelatihan pelayanan
kefarmasian untuk
petugas kamar obat
Tidak memberikan informasi Pasien bingung, Pasien banyak Monitoring dan evaluasi
obat PIO
Tidak melakukan identifikasi Salah pemberian obat Petugas tidak tahu SOP Membuat dan
sebelum menyerahkan penyerahan obat mensosialisasikan SOP
obat/tidak sesuai sop penyerahan obat
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinanseba O Upayakendaliygsdhdilak D RPN (Risk
Proses (Severty) b (Occurrence) ukan (Detectability) Priority
Number)
Menerim Salah Salah penerima obat 7 Nama salah dan 4 ( 3 bulan Penyusunan & Sosialisasi 2 56
a resep identitas tdk dilakukan sekali) SOP
pengecekan
Pengisian Salah penerima obat 9 Petugas kurang & 10 Anallisa kebutuhan 2 180
data resep pasien banyak tenaga
tidak lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Kajian kebutuhan tenaga 2 72
Resep membaca pasien, tulisan dan membuat usulan
resep tidak jelas, penambahan tenaga
terburu2, bukan
tenaga yang
kompeten
Salah Salah pemberian 9 Tulisan resep jelek 5 Pembuatan SOP 2 90
identitas obat & tdk terbaca penulisan resep
singkatan nama,
salah penulisan
nama
Telaah Ada interaksi Keracunan obat, 9 Tidak ada 5 Membuat SOP 8 360
resep obat alergi,pingsan, coma pemantauan efek pencatatan efek samping
samping obat SOP obat
tdk ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam medis
Salah dosis Keracunaan obat, 9 Kompetensi 5 Sosialisasai KMK 7 315
obat pingsan, coma petugas kurang 514/2016, tingkatkan
kompetensi
Obat tidak Salah memberi obat 9 Petugas tidak 2 Membuat SOP 8 144
dilabel LASA yang bentuknya paham, tempat penyimpanan obat ,
sama terbatas memperbaiki
pengelolaan obat LASA,
perbaiki sarana
Menyera Salah/keliru Salah menyimpan 5 Tidak paham PIO 8 Sosialisasi PIO dan 8 320
hkan memberikan dan minum obat pelatihan pelayanan
obat informasi kefarmasian untuk
obat petugas kamar obat
VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan
akan dilakukan:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg direkomendasikan penang waktu
Proses Modes sebab yg sdh (Risk gungja
dilakukan Priority wab
Numbe
r)
Menerim Salah Salah 7 Nama salah 4 (3 bln Monitoring 2 56 petugas farmasi melakukan KTM 1
a resep identitas penerima dan tdk sekali) resep obat pengecekan identitas setiap minggu
obat dilakukan kelengkapan kali menerima resep
pengecekan pengisian
Resep Salah obat 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 konfirmasi kepada pemberi PJ 1 hari
tertukar dan penerima disingkat macam resep jika diketemukan nama kamar
obat identifikasi pasien yang disingkat obat
Penyusunan
SOP
indentifikasi
penerima obat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP
data resep penerima & pasien penjelasan penulisan resep telaah
tidak obat banyak pentingnya resep. Jika resep tidak
lengkap menuliskan lengkap, maka petugas
lengkap melakukan konfirmasi kepada
dokter untuk melengkapi data
yang tidak lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga dan
Resep membaca pasien, tulisan dokter jika membuat usulan penambahan
resep tidak jelas, tulisan tdk jelas tenaga
terburu2,
Menempatkan
bukan tenaga
yang kompeten tenaga 1 org
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 90 Perbaikan SOP penulisan
identitas pemberian jelek & tdk 2 identitas resep
obat terbaca pasien Kajian kebutuhan tenaga dan
singkatan membuat usulan penambahan
nama, salah tenaga
penulisan nama
Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan efek
resep interaksi obat, pemantauan samping obat samping obat dan
obat alergi,pingsan efek samping dalam rekam implementasikan
, coma obat SOP tdk medik
ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis
Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan 7 315 Sosialisasai KMK 514/2016,
dosis obat obat, pingsan, petugas kurang dosis tingkatkan kompetensi
coma
Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP pelabelan
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat dan implementasikan
obat obat tenaga tidak
Sudah dibuatkan Tingkatkan kompetensi
terlatih
usulan Tenaga yg ada sambil
permohonan mnunggu feed back dr dinkes
tenaga
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada dan
kadaluars obat, muntah pemantauan kartu stok obat implementasikan
a/rusak obat kurang
Sdh ada SOP Monitoring ED obat, Penataan
(Penyimp baik
Pemantuan obat obat FIFO/FEFO
anan obat
kadaluarsa
tidak
fifo/fefo)
Obat Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP penyimpanan
tidak memberi obat paham, tempat LASA obat , memperbaiki
dilabel yang terbatas pengelolaan obat LASA,
LASA bentuknya perbaiki sarana
sama
Menyera Salah/keli Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan 8 320 resosialisasi SOP PIO,
hkan ru menyimpan PIO SK dan SOP ttg implementasikan dan
obat memberik dan minum PIO monitoring pelaksanaan
an obat
informasi
obat
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP 2 80 Monitoring dan evaluasi
memberik bingung, PIO dan sdh pelaksanaan PIO
an diSosialisasikan
informasi
obat
Resep Salah obat 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Perbaikan dan PJ 7 4 8 288
tertukar dan penerima disingkat macam resosialisasi SOP kamar
obat identifikasi identifikasi penerima obat
obat dan
Penyusunan implementasikan
SOP monitoring pelaksanaan
indentifikasi SOP
penerima obat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP 9 10 2 180
data resep penerima & pasien penjelasan penulisan resep
tidak obat banyak pentingnya
lengkap menuliskan
lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga 9 4 2 72
Resep membaca pasien, tulisan dokter jika dan membuat usulan
resep tidak jelas, tulisan tdk jelas penambahan tenaga
terburu2,
Menempatkan
bukan tenaga
tenaga 1 org
yang kompeten
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 90 Perbaikan SOP penulisan 9 5 2 90
resep
identitas pemberian jelek & tdk 2 identitas Kajian kebutuhan tenaga
obat terbaca pasien dan membuat usulan
singkatan penambahan tenaga
nama, salah
penulisan nama
Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP 9 5
resep interaksi obat, pemantauan samping obat pencatatan efek samping
obat alergi,pingsan efek samping dalam rekam obat dan
, coma obat SOP tdk medik implementasikan
ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis
Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan 7 315 Sosialisasai KMK 9 5
dosis obat obat, pingsan, petugas kurang dosis 514/2016, tingkatkan
coma kompetensi
Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP 9 5 2 108
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat pelabelan dan
obat obat tenaga tidak implementasikan
Sudah dibuatkan
terlatih
usulan Tingkatkan kompetensi
permohonan Tenaga yg ada sambil
tenaga mnunggu feed back dr
dinkes
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada 9 2 2 20
kadaluars obat, muntah pemantauan kartu stok obat dan implementasikan
a/rusak obat kurang
Sdh ada SOP Monitoring ED obat,
(Penyimp baik
Pemantuan obat Penataan obat
anan obat
kadaluarsa FIFO/FEFO
tidak
fifo/fefo)
Obat Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP 9 2 3 54
tidak memberi obat paham, tempat LASA penyimpanan obat ,
dilabel yang memperbaiki pengelolaan
LASA bentuknya terbatas obat LASA, perbaiki
sama sarana
Menyera Salah/keli Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan 8 320 resosialisasi SOP PIO, 5 8 8 320
hkan ru menyimpan PIO SK dan SOP ttg implementasikan dan
obat memberik dan minum PIO monitoring pelaksanaan
an obat
informasi
obat
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP 2 80 Monitoring dan evaluasi 5 8 2 80
memberik bingung, PIO dan sdh pelaksanaan PIO
an diSosialisasikan
informasi
obat
9 4 2 72 Memperbaiki SOP 9 4 2 72
penyerahan obat,
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan implemaentasikan dan
melakuka pemberian tahu SOP SOP penyerahan monev pelaksanaannya
n obat penyerahan obat
identifika obat
si
sebelum
menyerah
kan
obat/tidak
sesuai sop
IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan
X.