DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNTO DARUSSALAM I
KECAMATAN KUNTO DARUSSALAM
Jl. Tengku Pahlawan Kota Lama Kec. Kunto Darussalam Kode Pos 28556
email : puskesmaskunto@gmail.com
Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr Harwento Eka Putra
Anggota
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada)
untuk mengatasi failure mode:
No Tahapan Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
Proses dilakukan
1 Menerima Salah identitas Salah penerima obat Nama salah dan tdk Penyusunan &
resep dilakukan pengecekan Sosialisasi SOP
Resep tertukar Salah obat dan Nama yang disingkat Pembuatan SOP
penerima obat penulisan resep
Pengisian data resep Salah penerima obat Petugas kurang & pasien Anallisa kebutuhan
tidak lengkap banyak tenaga
2 Membaca Salah membaca resep Salah obat Terlalu banyak pasien, Kajian kebutuhan
Resep tulisan tidak jelas, tenaga dan membuat
terburu2, bukan tenaga usulan penambahan
yang kompeten tenaga, koordinasi
dengan pemberi resep
Salah identitas Salah pemberian Tulisan resep jelek & tdk Pembuatan SOP
obat terbaca singkatan nama, penulisan resep,
salah penulisan nama koordinasi dengan
pemberir esep
3 Telaah resep Ada interaksi obat Keracunan obat, Tidak ada pemantauan Membuat SOP
alergi,pingsan, coma efek samping obat SOP pencatatan efek
tdk ada, tdk ada samping obat
pencatatan efek samping
obat dalam rekam medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, Kompetensi petugas Sosialisasai KMK
pingsan, coma kurang 514/2016, tingkatkan
kompetensi
Tulisan tidak jelas Salah baca obat Pasien terlalu banyak Memberitahukan ke
petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki
penulisan resep
Salah memasukkan Salah identifikasi Petugas pendaftaran salah Crosscheck dg pasien
umur orang dan dosis obat menghitung umur pasien
4 Menyiapkan Salah mengambil obat Keracunan obat Pasien terlalu banyak, Memperbaiki
obat penataan obat kurang penyimpanan obat
baik (aturan LASA)
Tenaga yang Salah labelling, tenaga tidak terlatih tingkatkan
menyiapkan tidak salah pemberian kompetensi
kompeten informasi obat,
Salah labelling obat Salah pemberian Tidak ada SOP pelabelan Membuat SOP
obat dan tenaga tidak terlatih pelabelan dan
implementasikan
Obat Keracunan obat, Penataan dan Monitoring ED obat,
kadaluarsa/rusak muntah pemantauan obat kurang Penataan obat
(Penyimpanan obat baik FIFO/FEFO
tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel Salah memberi obat Petugas tidak paham, Membuat SOP
LASA yang bentuknya tempat terbatas penyimpanan obat ,
sama memperbaiki
pengelolaan obat
LASA, perbaiki
sarana
5 Menyerahkan Salah/keliru Salah menyimpan PIO tidak disampaikan Sosialisasi PIO dan
obat memberikan informasi dan minum obat dengan benar pelatihan pelayanan
obat kefarmasian untuk
petugas kamar obat
Tidak memberikan Pasien bingung, Pasien banyak Semua pasien
informasi obat diberikan PIO
Tidak melakukan Salah pemberian Petugas tidak tahu SOP Membuat dan
identifikasi sebelum obat penyerahan obat mensosialisasikan
menyerahkan SOP penyerahan obat
obat/tidak sesuai sop
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapa Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg sdh D RPN (Risk
n Proses Modes (Severty) sebab (Occurrenc dilakukan (Detectabilit Priority
e) y) Number)
Telaahre Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan
sep interaksi obat, pemantauan samping obat efek samping obat dan
obat alergi,pings efek samping dalam rekam implementasikan
an, coma obat SOP medik
tdk ada, tdk
ada
pencatatan
efek samping
obat dalam
rekam medis
Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan 7 315 Sosialisasai KMK
dosis obat, petugas dosis 514/2016, tingkatkan
obat pingsan, kurang kompetensi
coma
Salah Salah 9 Tidak ada 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP
labelling pemberian SOP pelabelan obat pelabelan dan
obat obat pelabelan implementasikan
Sudah
dan tenaga
dibuatkan Tingkatkan kompetensi
tidak terlatih
usulan Tenaga yg ada sambil
permohonan mnunggu feed back dr
tenaga dinkes
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada
kadaluar obat, pemantauan kartu stok dan implementasikan
sa/rusa muntah obat kurang obat
Monitoring ED obat,
k baik
Sdh ada SOP Penataan obat FIFO/FEFO
(Penyim
Pemantuan
panan
obat
obat
kadaluarsa
tidak
fifo/fefo)
Obat Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP
tidak memberi paham, LASA penyimpanan obat ,
dilabel obat yang tempat memperbaiki pengelolaan
LASA bentuknya terbatas obat LASA, perbaiki sarana
sama
Menyera Salah/ Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan 8 320 resosialisasi SOP PIO,
hkan keliru menyimpan PIO SK dan SOP implementasikan dan
obat memberi dan minum ttg PIO monitoring pelaksanaan
kan obat
informas
i obat
Tidak Pasien 5 Pasien 8 Sdh ada SOP 2 80 Monitoring dan evaluasi
memberi bingung, banyak PIO dan sdh pelaksanaan PIO
kan diSosialisasika
informas n
i obat
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yg penang Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab kendali yg (Risk direkomendasikan gungja yang
sdh Priority wab dilakukan
dilakukan Number)
Menerim Salah Salah 7 Nama salah 4 (3 Monitoring 2 56 Penyusunan SK & KTM S 4 (3 2 56
aresep identit penerima dan tdk bln resep obat Sosialisasi SOP blns
as obat dilakukan sekal kelengkapa kelengkapan ekal
pengecekan i) n pengisian pengisian resep i)
obat
Resept Salah 9 Nama yang 4 Melakukan 8 288 Perbaikan dan PJ 7 4 8 288
ertukar obat dan disingkat 2 macam resosialisasi SOP kamar
penerima identifikasi identifikasi obat
obat penerima obat dan
Penyusunan implementasikan
SOP monitoring
indentifikasi pelaksanaan SOP
penerima
obat
Pengisi Salah 9 Petugas 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan UKP 9 10 2 180
an penerima kurang & penjelasan SOP penulisan
data obat pasien banyak pentingnya resep
resep menuliskan
tidak lengkap
lengka
p
Membac Salah Salah 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi 2 72 Kajian kebutuhan 9 4 2 72
a Resep memba obat pasien, tulisan kpd dokter tenaga dan
carese tidak jelas, jika tulisan membuat usulan
p terburu2, tdk jelas penambahan
bukan tenaga tenaga
Menempatk
yang
an tenaga 1
kompeten
org
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi 2 90 Perbaikan SOP 9 5 2 90
identit pemberia jelek & tdk min. 2 penulisan resep
as n obat terbaca identitas Kajian kebutuhan
singkatan pasien tenaga dan
nama, salah membuat usulan
penulisan penambahan
nama tenaga
Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada 8 360 Memperbaiki SOP 9 5 2 108
labellin pemberia pelabelan dan SOP pelabelan dan
g obat n obat tenaga tidak pelabelan implementasikan
terlatih obat
Tingkatkan
Sudah kompetensi Tenaga
dibuatkan yg ada sambil
usulan mnunggu feed back
permohona dr dinkes
n tenaga
Obat Keracuna 9 Penataan dan 2 Sdh 2 36 Perbaiki SOP yg sdh 9 2 2 20
kadalu n obat, pemantauan dibuatkan ada dan
arsa/r muntah obat kurang kartu stok implementasikan
usak baik obat
Monitoring ED obat,
(Penyi
Sdh ada Penataan obat
mpana
SOP FIFO/FEFO
n obat
Pemantuan
tidak
obat
fifo/fef
kadaluarsa
o)
Obat Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan 8 144 Membuat SOP 9 2 3 54
tidak memberi paham, obat LASA penyimpanan obat ,
dilabel obat yang tempat memperbaiki
LASA bentukny terbatas pengelolaan obat
a sama LASA, perbaiki
sarana
Menyera Salah/ Salah 5 Tidak paham 8 Sdh 8 320 resosialisasi SOP 5 8 8 320
h kan keliru menyimp PIO dibuatkan PIO,
obat membe an dan SK dan SOP implementasikan
rikan minum ttg PIO dan monitoring
inform obat pelaksanaan
asi
obat
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada 2 80 Monitoring dan 5 8 2 80
membe bingung, SOP PIO evaluasi
rikan dan sdh pelaksanaan PIO
inform diSosialisasi
asi kan
obat