Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota
Menerima
Resep Membaca Menelaah Menyerahkan
resep resep Menyiapkan Obat
Obat
II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
Pengisian data resep tidak lengkap
2 Membaca resep Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis interaksi obat
Salah dosis obat
Tulisan tidak jelas
Tidak melakukan identifikasi Salah pemberian obat Petugas tidak tahu SOP Membuat dan
sebelum menyerahkan penyerahan obat mensosialisasikan SOP
obat/tidak sesuai sop penyerahan obat
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinanseba O Upayakendaliygsdhdilak D RPN (Risk
Proses (Severty) b (Occurrence) ukan (Detectability) Priority
Number)
Menerim Salah Salah penerima obat 7 Nama salah dan 4 Penyusunan & Sosialisasi 2 56
a resep identitas tdk dilakukan SOP
pengecekan
Pengisian Salah penerima obat 9 Petugas kurang & 10 Anallisa kebutuhan 2 180
data resep pasien banyak tenaga
tidak lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Kajian kebutuhan tenaga 2 72
Resep membaca pasien, tulisan dan membuat usulan
resep tidak jelas, penambahan tenaga
terburu2, bukan
tenaga yang
kompeten
Salah Salah pemberian 9 Tulisan resep jelek 5 Pembuatan SOP 2 90
identitas obat & tdk terbaca penulisan resep
singkatan nama,
salah penulisan
nama
Telaah Ada interaksi Keracunan obat, 9 Tidak ada 5 Membuat SOP 8 360
resep obat alergi,pingsan, coma pemantauan efek pencatatan efek samping
samping obat SOP
tdk ada, tdk ada obat
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam medis
Salah dosis Keracunaan obat, 9 Kompetensi 5 Sosialisasai KMK 7 315
obat pingsan, coma petugas kurang 514/2016, tingkatkan
kompetensi
Salah Salah pemberian 9 Tidak ada SOP 5 Membuat SOP pelabelan 8 360
labelling obat obat pelabelan dan dan implementasikan
tenaga tidak
terlatih
Obat Keracunan obat, 9 Penataan dan 2 Monitoring ED obat, 2 36
kadaluarsa/ru muntah pemantauan obat Penataan obat
sak kurang baik FIFO/FEFO
(Penyimpana
n obat tidak
fifo/fefo)
Obat tidak Salah memberi obat 9 Petugas tidak 2 Membuat SOP 8 144
dilabel LASA yang bentuknya paham, tempat penyimpanan obat ,
sama terbatas memperbaiki
pengelolaan obat LASA,
perbaiki sarana
Menyera Salah/keliru Salah menyimpan 5 Tidak paham PIO 8 Sosialisasi PIO dan 8 320
hkan memberikan dan minum obat pelatihan pelayanan
obat informasi kefarmasian untuk
obat petugas kamar obat
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan
akan dilakukan:
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg direkomendasikan penang waktu
Proses Modes sebab yg sdh (Risk gungja
dilakukan Priorit wab
y
Numbe
r)
Menerim Salah Salah 7 Nama salah 4 (3 bln Monitoring 2 56 Penyusunan SK & Sosialisasi Tim 1
a resep identitas penerima dan tdk sekali) resep obat SOP kelengkapan pengisian Mutu minggu
obat dilakukan kelengkapan resep obat, petugas farmasi
pengecekan pengisian melakukan pengecekan
identitas setiap kali menerima
resep
Resep Salah obat 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Perbaikan dan resosialisasi PJ 1 hari
tertukar dan penerima disingkat macam SOP identifikasi penerima kamar
obat identifikasi obat dan implementasikan obat
monitoring pelaksanaan SOP
Penyusunan SOP konfirmasi kepada pemberi
indentifikasi resep jika diketemukan nama
penerima obat pasien yang disingkat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP
data resep penerima & pasien penjelasan penulisan resep telaah
tidak obat banyak pentingnya resep. Jika resep tidak
lengkap menuliskan lengkap, maka petugas
lengkap melakukan konfirmasi kepada
dokter untuk melengkapi data
yang tidak lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga dan
Resep membaca pasien, tulisan dokter jika membuat usulan penambahan
resep tidak jelas, tulisan tdk jelas tenaga
terburu2,
Menempatkan
bukan tenaga
tenaga 1 org
yang kompeten
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 90 Perbaikan SOP penulisan resep
identitas pemberian jelek & tdk 2 identitas Kajian kebutuhan tenaga dan
obat terbaca pasien membuat usulan penambahan
singkatan tenaga
nama, salah
penulisan nama
Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan efek
resep interaksi obat, pemantauan samping obat samping obat dan
obat alergi,pingsan efek samping dalam rekam implementasikan
, coma obat SOP tdk medik
ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis
Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan 7 315 Sosialisasai KMK 514/2016,
dosis obat obat, pingsan, petugas kurang dosis tingkatkan kompetensi
coma
Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP pelabelan
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat dan implementasikan
obat obat tenaga tidak
Sudah dibuatkan Tingkatkan kompetensi Tenaga
terlatih
usulan yg ada sambil mnunggu feed
permohonan back dr dinkes
tenaga
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada dan
kadaluars obat, muntah pemantauan kartu stok obat implementasikan
a/rusak obat kurang
Sdh ada SOP Monitoring ED obat, Penataan
(Penyimp baik
Pemantuan obat obat FIFO/FEFO
anan obat
kadaluarsa
tidak
fifo/fefo)
Obat Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP penyimpanan
tidak memberi obat paham, tempat LASA obat , memperbaiki
dilabel yang terbatas pengelolaan obat LASA,
LASA bentuknya perbaiki sarana
sama
Menyera Salah/keli Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan 8 320 resosialisasi SOP PIO,
hkan ru menyimpan PIO SK dan SOP ttg implementasikan dan
obat memberik dan minum PIO monitoring pelaksanaan
an obat
informasi
obat
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP 2 80 Monitoring dan evaluasi
memberik bingung, PIO dan sdh pelaksanaan PIO
an diSosialisasikan
informasi
obat
9 4 2 72 Memperbaiki SOP penyerahan
obat, implemaentasikan dan
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan monev pelaksanaannya
melakuka pemberian tahu SOP SOP penyerahan
n obat penyerahan obat
identifika obat
si sebelum
menyerah
kan
obat/tidak
sesuai sop
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg penan Kegiatan yang S O D RPN
Proses Modes sebab yg sdh (Risk direkomendasikan ggung dilakukan
dilakukan Priorit jawab
y
Numbe
r)
Menerim Salah Salah 7 Nama salah 4 (3 bln Monitoring 2 56 Penyusunan SK & KTM S 4 (3 2 56
a resep identitas penerima dan tdk sekali) resep obat Sosialisasi SOP bln
obat dilakukan kelengkapan kelengkapan pengisian sekali
pengecekan pengisian resep obat )
Resep Salah obat 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Perbaikan dan PJ 7 4 8 288
tertukar dan penerima disingkat macam resosialisasi SOP kamar
obat identifikasi identifikasi penerima obat
obat dan
Penyusunan SOP implementasikan
indentifikasi monitoring pelaksanaan
penerima obat SOP
Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP 9 10 2 180
data resep penerima & pasien penjelasan penulisan resep
tidak obat banyak pentingnya
lengkap menuliskan
lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan tenaga 9 4 2 72
Resep membaca pasien, tulisan dokter jika dan membuat usulan
resep tidak jelas, tulisan tdk jelas penambahan tenaga
terburu2,
Menempatkan
bukan tenaga
tenaga 1 org
yang kompeten
as`Apoteker
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 90 Perbaikan SOP penulisan 9 5 2 90
identitas pemberian jelek & tdk 2 identitas resep
obat terbaca pasien Kajian kebutuhan tenaga
singkatan dan membuat usulan
nama, salah penambahan tenaga
penulisan nama
Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP 9 5
resep interaksi obat, pemantauan samping obat pencatatan efek samping
obat alergi,pingsan efek samping dalam rekam obat dan
, coma obat SOP tdk medik implementasikan
ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis
Salah Keracunaan 9 Kompetensi 5 Pengecekan 7 315 Sosialisasai KMK 9 5
dosis obat obat, pingsan, petugas kurang dosis 514/2016, tingkatkan
coma kompetensi
Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP 9 5 2 108
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat pelabelan dan
obat obat tenaga tidak implementasikan
Sudah
terlatih
dibuatkan Tingkatkan kompetensi
usulan Tenaga yg ada sambil
permohonan mnunggu feed back dr
tenaga dinkes
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg sdh ada 9 2 2 20
kadaluars obat, muntah pemantauan kartu stok obat dan implementasikan
a/rusak obat kurang
Sdh ada SOP Monitoring ED obat,
(Penyimp baik
Pemantuan obat Penataan obat
anan obat
kadaluarsa FIFO/FEFO
tidak
fifo/fefo)
Obat Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP 9 2 3 54
tidak memberi obat paham, tempat LASA penyimpanan obat ,
dilabel yang terbatas memperbaiki pengelolaan
LASA bentuknya obat LASA, perbaiki
sama sarana
Menyera Salah/keli Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan 8 320 resosialisasi SOP PIO, 5 8 8 320
hkan ru menyimpan PIO SK dan SOP ttg implementasikan dan
obat memberik dan minum PIO monitoring pelaksanaan
an obat
informasi
obat
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP 2 80 Monitoring dan evaluasi 5 8 2 80
memberik bingung, PIO dan sdh pelaksanaan PIO
an diSosialisasikan
informasi
obat
9 4 2 72 Memperbaiki SOP 9 4 2 72
penyerahan obat,
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasikan implemaentasikan dan
melakuka pemberian tahu SOP SOP penyerahan monev pelaksanaannya
n obat penyerahan obat
identifika obat
si sebelum
menyerah
kan
obat/tidak
sesuai sop
IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA: