Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua
Anggota

Petugas pencatat
(notulis)

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

 II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
Pengisian data resep tidak lengkap
2 Membaca resep Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Salah dosis obat
Tulisan tidak jelas

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak
fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA

5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat

Tidak memberikan informasi obat
Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan
obat/tidak sesuai sop

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

Memperbaiki sistim pelayanan di kamar obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di kamar obat

IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat
Resep tertukar Salah obat dan penerima obat
Pengisian data resep tidak lengkap Salah penerima obat
2 Membaca resep
Salah membaca resep Salah obat
Salah identitas Salah pemberian obat
Salah menghitung umur Salah identifikasi orang dan
dosis obat
3 Telaah resep Ada internaksi obat Keracunaan obat, pingsan,
coma
Salah dosis obat Keracunaan obat, pingsan,
coma
Tulisan tidak jelas Salah baca obat
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat
Tenaga yang menyiapkan tidak Salah labelling, salah
kompeten pemberian informasi obat,

Salah labelling obat Salah pemberian obat

Obat kadaluarsa/rusak
(Penyimpanan obat tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA
5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi
obat
Tidak memberikan informasi obat
Tidak melakukan identifikasi
sebelum menyerahkan obat/tidak
sesuai sop
Keracunan obat, muntah
Salah memberi obat yang
bentuknya sama
Salah menyimpan dan minum
obat
Pasien bingung,
Salah pemberian obat
 V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang
sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:
No Tahapan Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
Proses dilakukan
1 Menerima Salah identitas Salah penerima Nama salah dan Penyusunan &
resep obat tdk dilakukan Sosialisasi SOP
pengecekan
Resep tertukar Salah obat dan Nama yang Pembuatan SOP
penerima obat disingkat penulisan resep
Pengisian data Salah penerima Petugas kurang Anallisa kebutuhan
resep tidak lengkap obat & pasien banyak tenaga
2 Membaca Salah membaca Salah obat Terlalu banyak Kajian kebutuhan
Resep resep pasien, tulisan tenaga dan
tidak jelas, membuat usulan
terburu2, bukan penambahan tenaga
tenaga yang
kompeten
Salah identitas Salah pemberian Tulisan resep Pembuatan SOP
obat jelek & tdk penulisan resep
terbaca
singkatan nama,
salah penulisan
nama
3 Telaah resep Ada interaksi obat Keracunan obat, Tidak ada Membuat SOP
alergi,pingsan, pemantauan efek pencatatan efek
coma samping obat samping obat
SOP tdk ada, tdk
ada pencatatan
efek samping
obat dalam
rekam medis
Salah dosis obat Keracunaan Kompetensi Sosialisasai KMK
obat, pingsan, petugas kurang 514/2016,
coma tingkatkan
kompetensi
Tulisan tidak jelas Salah baca obat Pasien terlalu Memberitahukan ke
banyak petugas medis dan
paramedis untuk
memperbaiki
penulisan resep
Salah memasukkan Salah identifikasi Petugas Crosscheck dg
umur orang dan dosis pendaftaran pasien
obat salah
menghitung
umur pasien
4 Menyiapkan Salah mengambil Keracunan obat Pasien terlalu Memperbaiki
obat obat banyak, penyimpanan obat
penataan obat
kurang baik
(aturan LASA)
Tenaga yang Salah labelling, tenaga tidak tingkatkan
menyiapkan tidak salah pemberian terlatih kompetensi
kompeten informasi obat,

Salah labelling obat Salah pemberian Tidak ada SOP Membuat SOP
obat pelabelan dan pelabelan dan
tenaga tidak implementasikan
terlatih
Obat Keracunan obat, Penataan dan Monitoring ED obat,
kadaluarsa/rusak muntah pemantauan obat Penataan obat
(Penyimpanan obat kurang baik FIFO/FEFO
tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel Salah memberi Petugas tidak Membuat SOP
LASA obat yang paham, tempat penyimpanan obat ,
bentuknya sama terbatas memperbaiki
pengelolaan obat
LASA, perbaiki
sarana
5 Menyerahkan Salah/keliru Salah Tidak paham PIO Sosialisasi PIO dan
obat memberikan menyimpan dan pelatihan pelayanan
informasi obat minum obat kefarmasian untuk
petugas kamar obat
 Tidak memberikan Pasien bingung, Pasien banyak Monitoring dan
informasi obat evaluasi PIO

Tidak melakukan Salah pemberian Petugas tidak Membuat dan

identifikasi obat tahu SOP mensosialisasikan
sebelum penyerahan obat SOP penyerahan
menyerahkan obat
obat/tidak sesuai
sop

VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai

berikut:
Tahap Failure Akibat S Kemungkinanseb O Upayakendaliygs D RPN
an Modes (Seve ab (Occu dhdilakukan (Det (Risk
Proses rty) rrence ecta Priori
) bilit ty
y) Numb
er)
Meneri Salah Salah 7 Nama salah dan 4 ( 3 Penyusunan & 2 56
ma identitas penerima obat tdk dilakukan bulan Sosialisasi SOP
resep pengecekan sekali)

Resep Salah obat dan 9 Nama yang 4 Pembuatan SOP 8 288

tertukar penerima obat disingkat penulisan resep

Pengisian Salah 9 Petugas kurang & 10 Anallisa 2 180

data resep penerima obat pasien banyak kebutuhan tenaga
tidak
lengkap
Memba Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Kajian kebutuhan 2 72
ca membaca pasien, tulisan tenaga dan
Resep resep tidak jelas, membuat usulan
terburu2, bukan penambahan
tenaga yang tenaga
kompeten
Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Pembuatan SOP 2 90
identitas pemberian jelek & tdk penulisan resep
obat terbaca singkatan
nama, salah
penulisan nama

Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Membuat SOP 8 360

resep interaksi obat, pemantauan efek pencatatan efek
obat alergi,pingsan, samping obat samping obat
coma SOP tdk ada, tdk
ada pencatatan
efek samping
obat dalam rekam
medis
Salah dosis Keracunaan 9 Kompetensi 5 Sosialisasai KMK 7 315
obat obat, pingsan, petugas kurang 514/2016,
coma tingkatkan
kompetensi
Tulisan Salah baca 9 Pasien terlalu 6 Memberitahukan 2 108
tidak jelas obat banyak ke petugas medis
dan paramedis
untuk
memperbaiki
penulisan resep
Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck dg 2 20
memasukka identifikasi pendaftaran salah pasien
n umur orang dan menghitung umur
dosis obat pasien
Menyia Salah Keracunan 9 Pasien terlalu 2 Memperbaiki 3 54
pkan mengambil obat banyak, penataan penyimpanan
obat obat obat kurang baik ( obat
aturan LASA)

Tenaga Salah 9 tenaga tidak 10 tingkatkan 8 720

yang labelling, salah terlatih kompetensi
menyiapkan pemberian
tidak informasi obat,
kompeten

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Membuat SOP 8 360

labelling pemberian pelabelan dan pelabelan dan
obat obat tenaga tidak implementasikan
terlatih
Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Monitoring ED 2 36
kadaluarsa/ obat, muntah pemantauan obat obat, Penataan
rusak kurang baik obat FIFO/FEFO
(Penyimpan
an obat
tidak
fifo/fefo)
Obat tidak Salah memberi 9 Petugas tidak 2 Membuat SOP 8 144
dilabel obat yang paham, tempat penyimpanan
LASA bentuknya terbatas obat ,
sama memperbaiki
pengelolaan obat
LASA, perbaiki
sarana
Menyer Salah/keliru Salah 5 Tidak paham PIO 8 Sosialisasi PIO 8 320
ahkan memberika menyimpan dan pelatihan
obat n informasi dan minum pelayanan
obat obat kefarmasian
untuk petugas
kamar obat
Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Monitoring dan 2 80
memberika bingung, evaluasi PIO
n informasi
obat
9 4 2 72
Tidak Salah Petugas tidak Membuat dan
melakukan pemberian tahu SOP mensosialisasika
identifikasi obat penyerahan obat n SOP
sebelum penyerahan obat
menyerahk
an
obat/tidak
sesuai sop

VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure

modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)
No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan
(urutkan dari RPN tertinggi kumulatif
ke terendah)
1 Tenaga yang 720 720 22,88%
menyiapkan tidak
kompeten
2 Salah labelling obat 360 1080 34,31 %
3 Ada interaksi obat 360 1440 45,75 %
4 Salah/keliru memberikan 320 1760 55,93%
informasi obat
5 Salah dosis obat 315 2075 65,94%
6 Resep tertukar 288 2363 75,09%
7 Pengisian data resep 180 2543 80,81% Titik potong pada
tidak lengkap persentase
kumulatif 80 %
8 Obat tidak dilabel LASA 144 2687 85,38%
9 Tulisan tidak jelas 108 2795 88,81 %
10 Salah identitas 90 2885 91,67 %
11 Tidak memberikan 80 2965 94,21%
informasi obat
12 Tidak melakukan 72 3037 96,50 %
identifikasi sebelum
menyerahkan obat/tidak
sesuai sop
13 Salah identitas 56 3093 98,28 %
14 Salah mengambil obat 54 3147 100 %
15 Obat kadaluarsa/rusak 36 3183
(Penyimpanan obat tidak
fifo/fefo)
16 Salah memasukkan umur 20 3203

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure

modestersebut, tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
Tahap Failure Akibat S Kemungki O Upaya D RPN Kegiatan yg penangg wak
an Modes nan kendali yg (Risk direkomendasikan ungjawa tu
Prose sebab sdh Priori b
s dilakukan ty
Num
ber)
Mener Salah Salah 7 Nama 4 (3 Monitoring 2 56 petugas farmasi KTM 1
ima identitas penerim salah dan bln resep obat melakukan min
resep a obat tdk sekal kelengkapan pengecekan identitas ggu
dilakukan i) pengisian setiap kali menerima
pengecek resep
an

Resep Salah 9 Nama 4 Melakukan 2 8 288 konfirmasi kepada PJ 1

tertukar obat yang macam pemberi resep jika kamar hari
dan disingkat identifikasi diketemukan nama obat
penerim pasien yang disingkat
a obat Penyusunan
SOP
indentifikasi
penerima
obat

Pengisia Salah 9 Petugas 10 Memberikan 2 180 telaah resep. Jika UKP

n data penerim kurang & penjelasan resep tidak lengkap,
resep a obat pasien pentingnya maka petugas
tidak banyak menuliskan melakukan konfirmasi
lengkap lengkap kepada dokter untuk
melengkapi data yang
tidak lengkap
Memb Salah Salah 9 Terlalu 4 Konfirmasi 2 72 Kajian kebutuhan
aca membac obat banyak kpd dokter tenaga dan membuat
Resep a resep pasien, jika tulisan usulan penambahan
tulisan tdk jelas tenaga
tidak
jelas, Menempatka
terburu2, n tenaga 1
bukan org
tenaga as`Apoteker
yang
kompeten

Salah Salah 9 Tulisan 5 Konfirmasi 2 90 Perbaikan SOP

identitas pemberi resep min. 2 penulisan resep
an obat jelek & identitas Kajian kebutuhan
tdk pasien tenaga dan membuat
terbaca usulan penambahan
singkatan tenaga
nama,
salah
penulisan
nama

Telaa Ada Keracun 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP
h interaksi an obat, pemantau samping obat pencatatan efek
resep obat alergi,pi an efek dalam rekam samping obat dan
ngsan, samping medik implementasikan
coma obat
SOP tdk
ada, tdk
ada
pencatata
n efek
samping
obat
dalam
rekam
medis

Salah Keracun 9 Kompeten 5 Pengecekan 7 315 Sosialisasai KMK

dosis aan si petugas dosis 514/2016, tingkatkan
obat obat, kurang kompetensi
pingsan,
coma

Tulisan Salah 9 Pasien 6 Konfirmasi 2 108 Memberitahukan ke

tidak baca terlalu pd pembuat petugas medis dan
jelas obat banyak resep paramedis untuk
memperbaiki penulisan
resep
Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck 2 20 Pembuatan SK dan
memasu identifik pendaftar dg pasien SOP penulisan
kkan asi an salah identitas pada rekam
umur orang menghitu medis
dan ng umur
dosis pasien
obat

Menyi Salah Keracun 9 Pasien 2 SOP 3 54 Memperbaiki SOP

apkan menga an obat terlalu penyimpanan penyimpanan obat
obat mbil banyak, obat termasuk pengaturan
obat penataan termasuk obat LASA dan
obat pengaturan implementasikan
kurang obat LASA
baik
( aturan
LASA)

Tenaga Salah 9 Tenaga 10 Sdh 8 720 Tingkatkan kompetensi

yang labelling tidak membuat Tenaga yg ada sambil
menyiap , salah terlatih usulan mnunggu feed back dr
kan pemberi permohonan dinkes
tidak an tenaga ke
kompete informas Dinkes
n i obat, kab/kota
 Salah Salah 9 Tidak ada 5 Sdh ada 8 360 Memperbaiki SOP
labelling pemberi SOP SOP pelabelan dan
obat an obat pelabelan pelabelan implementasikan
dan obat
tenaga Tingkatkan kompetensi
tidak Sudah Tenaga yg ada sambil
terlatih dibuatkan mnunggu feed back dr
usulan dinkes
permohonan
tenaga

Obat Keracun 9 Penataan 2 Sdh 2 36 Perbaiki SOP yg sdh

kadaluar an obat, dan dibuatkan ada dan
sa/rusak muntah pemantau kartu stok implementasikan
(Penyim an obat obat
panan kurang Monitoring ED obat,
obat baik Sdh ada Penataan obat
tidak SOP FIFO/FEFO
fifo/fefo) Pemantuan
obat
kadaluarsa

Obat Salah 9 Petugas 2 Pelabelan 8 144 Membuat SOP

tidak member tidak obat LASA penyimpanan obat ,
dilabel i obat paham, memperbaiki
LASA yang tempat pengelolaan obat
bentukn terbatas LASA, perbaiki sarana
ya sama

Meny Salah/ Salah 5 Tidak 8 Sdh 8 320 resosialisasi SOP PIO,

erahk keliru menyim paham dibuatkan SK implementasikan dan
an member pan dan PIO dan SOP ttg monitoring
obat ikan minum PIO pelaksanaan
informas obat
i obat

Tidak Pasien 5 Pasien 8 Sdh ada 2 80 Monitoring dan

member bingung, banyak SOP PIO evaluasi pelaksanaan
ikan dan sdh PIO
informas diSosialisasik
i obat an

9 4 2 72 Memperbaiki SOP
penyerahan obat,
Tidak Salah Petugas Sosialisasika implemaentasikan dan
melakuk pemberi tidak tahu n SOP monev
an an obat SOP penyerahan pelaksanaannya
identifik penyerah obat
asi an obat
sebelum
menyer
ahkan
obat/tida
k sesuai
sop

Tahap Fail Akib S Kemun O Upaya D RP Kegiatan pena Kegiatan S O D RPN

an ure at gkinan kendali yg N yg nggu yang
Prose Mod sebab sdh (Ri direkome ngja dilakuka
s es dilakukan sk ndasikan wab n
Pri
orit
y
Nu
mb
er)
Mene Sala Sala 7 Nama 4 Monitori 2 56 Penyusun S 4 (3 2 56
rima h h salah (3 ng resep an SK & KTM bln
resep ident pene dan tdk bln obat Sosialisas sekali
itas rima dilakuk sek kelengka i SOP )
obat an ali) pan kelengka
pengec pengisia pan
ekan n pengisian
resep
obat
Rese Sala 9 Nama 4 Melakuk 8 28 Perbaikan PJ 7 4 8 288
p h yang an 2 8 dan kama
tertu obat disingk macam resosialis r
kar dan at identifik asi SOP obat
pene asi identifika
rima si
Penyusu penerima
obat
nan SOP obat dan
indentifi implemen
kasi tasikan
penerima monitorin
obat g
pelaksana
an SOP
Peng Sala 9 Petugas 10 Memberi 2 18 Pembuata UKP 9 10 2 180
isian h kurang kan 0 n SK dan
data pene & penjelasa SOP
rese rima pasien n penulisan
p obat banyak pentingn resep
tidak ya
leng menulisk
kap an
lengkap
Mem Sala Sala 9 Terlalu 4 Konfirm 2 72 Kajian 9 4 2 72
baca h h banyak asi kpd kebutuha
Resep mem obat pasien, dokter n tenaga
baca tulisan jika dan
rese tidak tulisan membuat
p jelas, tdk jelas usulan
terburu penamba
Menemp han
2,
atkan tenaga
bukan
tenaga 1
tenaga
org
yang
as`Apote
kompet
ker
en
Sala Sala 9 Tulisan 5 Konfirm 2 90 Perbaikan 9 5 2 90
h h resep asi min. SOP
ident pem jelek & 2 penulisan
itas beria tdk identitas resep
n terbaca pasien Kajian
obat singkat kebutuha
an n tenaga
nama, dan
membuat
salah
usulan
penulis
penamba
an han
nama tenaga

Telaa Ada Kera 9 Tidak 5 Catatan 8 36 Membuat 9 5

h inter cuna ada efek 0 SOP
resep aksi n pemant samping pencatata
obat obat, auan obat n efek
alerg efek dalam samping
obat dan
 i,pin sampin rekam implemen
gsan g obat medik tasikan
, SOP
com tdk ada,
a tdk ada
pencata
tan efek
sampin
g obat
dalam
rekam
medis
Sala Kera 9 Kompet 5 Pengece 7 31 Sosialisas 9 5
h cuna ensi kan dosis 5 ai KMK
dosis an petugas 514/2016,
obat obat, kurang tingkatka
ping n
san, kompeten
com si
a
Tulis Sala 9 Pasien 6 Konfirm 2 10 Memberit 9 6
an h terlalu asi pd 8 ahukan
tidak baca banyak pembuat ke
jelas obat resep petugas
medis
dan
paramedi
s untuk
memperb
aiki
penulisan
resep
Sala Sala 5 Petugas 2 Crossche 2 20 Pembuata 9 2
h h pendaft ck dg n SK dan
mem ident aran pasien SOP
asuk ifika salah penulisan
kan si menghi identitas
umu oran tung pada
r g umur rekam
dan pasien medis
dosi
s
obat
Meny Sala Kera 9 Pasien 2 SOP 3 54 Memperb 5 2 8 360
iapka h cuna terlalu penyimp aiki SOP
n obat men n banyak, anan penyimpa
gam obat penataa obat nan obat
bil n obat termasuk termasuk
obat kurang pengatur pengatura
baik an obat n obat
( aturan LASA LASA
LASA) dan
implemen
tasikan
Tena Sala 9 Tenaga 10 Sdh 8 72 Tingkatk 9 10 7 315
ga h tidak membuat 0 an
yang label terlatih usulan kompeten
men ling, permoho si Tenaga
yiap salah nan yg ada
kan pem tenaga ke sambil
tidak beria Dinkes mnunggu
kom n feed back
 pete infor kab/kota dr dinkes
n masi
obat,

Sala Sala 9 Tidak 5 Sdh ada 8 36 Memperb 9 5 2 108

h h ada SOP 0 aiki SOP
label pem SOP pelabela pelabelan
ling beria pelabel n obat dan
obat n an dan implemen
Sudah
obat tenaga tasikan
dibuatka
tidak
n usulan Tingkatk
terlatih
permoho an
nan kompeten
tenaga si Tenaga
yg ada
sambil
mnunggu
feed back
dr dinkes
Obat Kera 9 Penataa 2 Sdh 2 36 Perbaiki 9 2 2 20
kada cuna n dan dibuatka SOP yg
luars n pemant n kartu sdh ada
a/rus obat, auan stok obat dan
ak mun obat implemen
Sdh ada
(Pen tah kurang tasikan
SOP
yimp baik
Pemantu Monitori
anan
an obat ng ED
obat
kadaluar obat,
tidak
sa Penataan
fifo/f
obat
efo)
FIFO/FE
FO
Obat Sala 9 Petugas 2 Pelabela 8 14 Membuat 9 2 3 54
tidak h tidak n obat 4 SOP
dilab mem paham, LASA penyimpa
el beri tempat nan obat ,
LAS obat terbatas memperb
A yang aiki
bent pengelola
ukny an obat
a LASA,
sama perbaiki
sarana
Meny Sala Sala 5 Tidak 8 Sdh 8 32 resosialis 5 8 8 320
erahk h/ h paham dibuatka 0 asi SOP
an kelir men PIO n SK dan PIO,
obat u yim SOP ttg implemen
mem pan PIO tasikan
berik dan dan
an min monitorin
infor um g
masi obat pelaksana
obat an
Tida Pasi 5 Pasien 8 Sdh ada 2 80 Monitori 5 8 2 80
k en banyak SOP PIO ng dan
mem bing dan sdh evaluasi
berik ung, diSosiali pelaksana
an sasikan an PIO
infor
masi
 obat
9 4 2 72 Memperb 9 4 2 72
aiki SOP
Tida Sala Petugas Sosialisa penyerah
k h tidak sikan an obat,
mela pem tahu SOP implemae
kuka beria SOP penyerah ntasikan
n n penyera an obat dan
ident obat han monev
ifika obat pelaksana
si annya
sebel
um
men
yera
hkan
obat/
tidak
sesu
ai
sop
IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahap Failure Akibat S Kemung O Upayake D RP Kegiata Penan Kegiatan S O D RPN

an Modes kinanse ndali N n yang ggung yang
Prose bab Yang direko jawab dilakukan
s sudahdila mendas
kukan ikan

X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

1. SK dan SOP penulisan resep

2. SOP Penyerahan obat
3. SOP identifikasi pasien
4. SOP PIO

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan
konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan
konfirmasi ke dokter
5. Dst.....