Tujuh langkah manajemen risiko

&
Just Culture
 1.
Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
(just culture)

2.
Pimpin dan dukung staf untuk menerapkan keselamatan
pasien:
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
keselamatan pasien

3.
Integrasikan kegiatan-kegiatan manajemen risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta
lakukan identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah

4.
Bakukan sistem pelaporan insiden:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden
 5.
Pemberdayaan dan komunikasi dengan pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien

6.
Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien:
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul

7.
Cegah cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien:
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah
untuk melakukan perubahan sistem pelayanan
 BUDAYA
KESELAMATAN
 Budaya tidak menyalahkan orang
Budaya perlakukan yang adil, budaya yang
mendukung nilai tanggung jawab bersama: organisasi
bertanggung jawab thd sistem dan memperlakukan
perilaku staf secara adil, staf beranggung jawab thd
kualitas pekerjaannya dan melaporkan jika terjadi
error dan melaporkan jika menjumpai masalah pada
sistem

Budaya yang tidak meminta pertanggung jawaban praktisi

klinis terhadap kegagalan sistem yang tidak dapat mereka
kendalikan
Budaya yang tidak mentolerasi tindakan yang
mengabaikan risiko pada pasien atau tindakan
yang tidak sesuai dengan ketentuan
(misconduct), misalnya memalsukan catatan,
melakukan tindakan yang bukan
kompetensinya, dsb
 Budaya belajar dari kesalahan

Mengakui bahwa error dalam pelayanan

merupakan representasi interaksi yang dapat
diprediksi antara manusia sebagai operator
dan sistem tempat manusia bekerja