1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan

kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &
fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar
dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS
mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf
anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana
& mengapa kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
 Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan,nilai-
nilai,perilaku,norma-norma yang disepakati/diterima
dan melingkupi semua proses sehingga membentuk
bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja
bersama.

Budaya organisasi merupakan suatu kekuatan yang

sangat besar dan sesuatu yang tetap ada walaupun
terjadi perubahan tim dan perpindahan personil
 Budaya bertindak sebagai mekanisme
alasan yang masuk akal (sense-making)
serta kendali yang menuntun dan
membentuk sikap dan perilaku
karyawan.

O'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, and

Commitment," Research in Organizational Behavior , Greenwich, CT: JAI
Press, 1996, hakl. 157-200.
RS:

•kumpul
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.
Tim:
•insiden
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada

•pelaksanaan
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta
tindakan / solusi yg tepat.
 • Kami merekrut
orang-orang yang
sangat kompeten,
lalu kami ciptakan
lingkungan dimana
mereka boleh
berbuat salah dan
mampu belajar
dan berkembang
dari kesalahannya
• Steve Jobs - Founder
of Apple Computer
1. Limiting Blame  Minimalisir hukuman/mempermalukan (No
Blame and Shame Game)
2. Awareness  Kesadaran akan besarnya potensi timbulnya
medical error di RS
3. Transparency and Learning Berbagi informasi secara
terbuka dan bebas dan berlaku adil saat terjadi kesalahan
(being open and Fair)
4. Systems Thinking Approach  pendekatan berfikir
kesisteman
5. Accountability for Delivering Effective, Safe Care
 Kesadaran ( awareness ) yang aktif dan konstan
tentang adanya potensi timbulnya kesalahan.
Staf dan organisasi mampu mengenali kesalahan-
kesalahan,belajar dari kesalahan tsb,dan
mengambil tindakan untuk memperbaikinya
 Terbuka dan Adil ( open and fair ),artinya
berbagi informasi secara terbuka dan bebas,
perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi
insiden.
 Pendekatan Sistem ( systems approach )
terhadap keselamatan,artinya semua insiden juga
dikaitkan dengan sistem ditempat individu tsb.
bekerja.
 Dalam organisasi ini,keselamatan pasien
selalu menjadi pemikiran utama dalam benak
setiap orang, bukan hanya waktu memberikan
layanan kesehatan tetapi juga pada saat
menentukan tujuan, mengembangkan proses
dan prosedur,membeli peralatan dan produk
baru,meredisain klinik,tempat perawatan,dan
mengembangkan unit-unit baru.

 Keselamatan pasien mempengaruhi visi,misi

dan tujuan organisasi secara keseluruhan.
 Di Rumah Sakit :

…banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan

dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan  Seluruh staf
RS harus sadar  berhati hati
1. Bagian yang fundamental dari organisasi
dengan budaya keselamatan adalah menjamin
adanya keterbukaan dan adil
2. Berbagi informasi secara “terbuka dan
bebas”, perlakuan yang adil terhadap staf
waktu terjadi insiden
Terbuka dan adil tidak berarti meniadakan
akuntabilitas.
Konsekuensi menjadi “terbuka dan adil”:
1. Staf harus terbuka tentang insiden yang
melibatkan mereka
2. Staf dan RS harus akuntabel terhadap
tindakan mereka
3. Staf merasa mampu berbicara kepada kolega
dan atasannya tentang insiden yang terjadi
4. RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf
5. Staf diperlakukan adil dan didukung bila
terjadi insiden
 Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka
dan adil kita harus menyingkirkan dua mitos
utama :

• mitos kesempurnaan (the perfection myth):

jika seseorang berusaha cukup keras,mereka
tidak akan membuat kesalahan.

• mitos hukuman (the punishment myth):

jika kita menghukum seseorang yang
melakukan kesalahan,kesalahan yang
terjadi akan berkurang;tindakan
remedial dan disipliner akan membawa
perbaikan dengan meningkatnya motivasi.
1. Mendorong terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan
semua komponen sebagai faktor yang ikut berkontribusi
terhadap insiden yang terjadi.

2. Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan

individu dan lebih melihat kepada sistem dimana individu
tersebut bekerja.
 Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat
komponen dasar:

1. Causal Factors

2. Timing

3. Consequences

4. Mitigating Factors

Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam

pendekatan sistem terhadap keselamatan ini
 1. Faktor-Faktor Penyebab
(Causal Factors)

1. Active Failures (kegagalan Aktif)

2. Contributary Factors (Faktor - faktor yg
berkontribusi)
3. Latent System Conditions (Kondisi sistem yg
laten)

Faktor-faktor ini memegang peranan penting

dalam setiap insiden keselamatan pasien.
Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau
mengurangi kemungkinan terulangnya kembali
kejadian yang sama
 Kegagalan Aktif
(Active failures)

1. Slips : attention failure

2. Lapses : memory failure
3. Kesalahan : (mistakes)
4. Pelanggaran : (violations )dari prosedur, pedoman atau kebijakan

•Disebut “tindakan yang tidak aman”( ‘unsafe

acts’).
•Dilakukan oleh petugas yang kontak langsung
dengan pasien
 1.Time pressure (Tekanan waktu)
 2. Distracted environment (Lingkungan

terganggu)
 3. High workload (tingginya beban kerja) 
 4. First-time evolution (evolusi pertama kali)
 5. First working day after days off (hari

pertama sesudah libur)

 6. One half hour after wake up or meal (satu
setengah jam sesudah makan)
 7. Vague or incorrect guidance (bimbingan

salah atau samar-samar)

 8. Overconfidence inducers (terlalu percaya

diri)
 9. Imprecise communications (komunikasi tak

tepat)
 10. Work stress (stres kerja)
 Ikut mendukung terjadinya insiden, diantaranya
berhubungan dengan :
1. Pasien (patients)
2. Individu (individuals)
3. Tugas (tasks)
4. Komunikasi ( communication)
5. Faktor tim dan faktor sosial (team and social
factors)
6. Pendidikan dan pelatihan (education and training)
7. Peralatan dan sumberdaya (equipment and
resources)
8. Kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan (working
conditions and environmental factors)
Kondisi yang melatarbelakangi penyebab
langsung,berhubungan dengan aspek sistem

Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk

keputusan dalam hal :
1.Planning
2.Designing
3.Policy-making
4.Communicating.
 2. Faktor waktu (Timing):

adalah saat faktor penyebab bersamaan

dengan terjadinya kegagalan sistem
(pertahanan atau kendali) sehingga
berakibat terjadinya insiden.
3. Dampak (Consequences):
akibat yang ditimbulkan oleh insiden,
berkisar dari tidak mencederai pasien
sampai kepada cidera dengan tingkat
keparahan tertentu : rendah,sedang sampai
berat atau meninggal.
4. Faktor mitigasi (Mitigating factors):
beberapa faktor (termasuk “chance” atau
“luck”) dapat mengurangi dampak yang lebih
parah.
1. Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden
keselamatan (dengan pelaporan dan pembelajaran )
2. Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien
( kesadaran konsep patient safety,”speaking up” )
3. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi
4. Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk
manajemen komplain dan klaim
5. Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa
bersalah,malu, kehilangan kepercayaan
diri,dan moril rendah

6.
Safety Culture
Assessment
Langkah awal untuk mengembangkan budaya keselamatan
adalah menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini.
Tersedia sejumlah tools untuk mengukur keyakinan,perilaku
dan sikap organisasi. Biasanya dalam bentuk checklist atau
kuesioner.
 Tool-tool ini menilai berbagai issu,termasuk :
- komitmen manajemen senior untuk masalah
keselamatan
- komunikasi antara staf dan manajer
- sikap terhadap laporan insiden,menyalahkan dan
menghukum
- faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja
( kelelahan, perhatian terpecah, peralatan)