Curiculum Vitae : Dr.dr Sutoto, M.

Kes
Pendidikan:
• Fakultas Kedokteran Undip 1978
• Magister Manajemen RS. UGM. 1996
• Doktor Manajemen Pendidikan
Universitas Negeri Jakarta. 2006
Cumlaude

Pekerjaan dan Jabatan:

•Direktur Utama RS Kanker
Dharmais
•Ketua PERSI (2009-2012)
•Ketua ARSPI 2008-2011(Asosiasi
RS Pendidikan)
•Surveyor KARS
•Dosen Pasca sarjana UGM dan
UHAMKA
Pengalaman Pekerjaan:
•Direktur RSUD Banyumas, Jawa Tengah Th 1992-2001
•Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta . Th 2001-2005
•Direktur Utama RS Kanker “ Dharmais” Pusat Kanker Nasional. Th 2005-
 LANGKAH 1

MEMBANGUN BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN

T.O.T Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis

Alam Asri - Cipanas, JABAR 22 Sepr s/d 25 Sept 2010
 TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &
asesmen hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda
utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
1. Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
• Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
• Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
• Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
• Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
 BUDAYA ORGANISASI

Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan,nilai-

nilai,perilaku,norma-norma yang disepakati/diterima dan
melingkupi semua proses sehingga membentuk
bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja bersama.

Budaya organisasi merupakan suatu kekuatan yang sangat

besar dan sesuatu yang tetap ada walaupun
terjadi perubahan tim dan perpindahan personil.
 • Kami merekrut
orang-orang yang
sangat kompeten,
lalu kami ciptakan
lingkungan
dimana mereka
boleh berbuat
salah dan mampu
belajar dan
berkembang dari
kesalahannya
• Steve Jobs - Founder
of Apple Computer
 What is a safety culture?
Kesadaran ( awareness ) yang aktif dan konstan
tentang adanya potensi timbulnya kesalahan. Staf dan
organisasi mampu mengenali kesalahan-kesalahan,belajar
dari kesalahan tsb,dan mengambil tindakan untuk
memperbaikinya

Terbuka dan Adil ( open and fair ),artinya berbagi

informasi secara terbuka dan bebas,perlakuan yang adil
terhadap staf waktu terjadi insiden.

Pendekatan Sistem ( systems approach ) terhadap

keselamatn,artinya semua insiden juga dikaitkan dengan
sistem ditempat individu tsb. bekerja.
 What is a safety culture?

Dalam organisasi ini,keselamatan pasien selalu

menjadi pemikiran utama dalam benak setiap
orang, bukan hanya waktu memberikan layanan
kesehatan tetapi juga pada saat menentukan
tujuan, mengembangkan proses dan
prosedur,membeli peralatan dan produk
baru,meredisain klinik,tempat perawatan,dan
mengembangkan unit-unit baru.

Keselamatan pasien mempengaruhi visi,misi dan

tujuan organisasi secara keseluruhan.
KESADARAN AKAN POTENSI TERJADINYA KESALAHAN

In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
 Di Rumah Sakit :

…banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan

dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.
 Being open and fair
Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya
keselamatan adalah menjamin adanya keterbukaan dan adil.

Untuk RS hal ini berarti :

- staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan

mereka;
- staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan mereka;
- staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan
atasannya tentang insiden yang terjadi;
- RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf ;
- staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insiden.
 Being open and fair

Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan adil kita

harus menyingkirkan dua mitos utama :

• mitos kesempurnaan (the perfection myth):

jika seseorang berusaha cukup keras,mereka
tidak akan membuat kesalahan.

• mitos hukuman (the punishment myth):

jika kita menghukum seseorang yang melakukan
kesalahan,kesalahan yang terjadi akan
berkurang;tindakan remedial dan disipliner akan
membawa perbaikan dengan meningkatnya
motivasi.

Terbuka dan adil tidak berarti meniadakan akuntabilitas.

PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN

Memiliki budaya keselamatan akan mendorong

terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan
semua komponen sebagai faktor yang
ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi.

Hal ini menghindari kecenderungan untuk

menyalahkan individu dan lebih melihat kepada
sistem dimana individu tersebut bekerja.

Inilah yang disebut pendekatan sistem

(systems approach).
 The systems approach to safety

Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung

empat komponen dasar:

Causal Factors,

Timing,

Consequences, dan

Mitigating Factors.

Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam

pendekatan sistem terhadap keselamatan ini :
 1. Faktor-faktor penyebab
(Causal Factors):

faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap

insiden keselamatan pasien.
Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi
kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama.

Faktor penyebab (Causal Factors) dikelompokkan menjadi :

- Active Failures;
- Contributary Factors; dan
- Latent System Conditions
 The systems approach to safety

The basic premis: manusia dapat berbuat salah dan kesalahan seringkali tidak
dapat dihindari, bahkan di organisasi-organisasi yang terbaik.
Kesalahan dipandang sebagai konsekuensi bukan penyebab

• Kegagalan Aktif (Active failures):

sering disebut “tindakan yang tidak aman”( ‘unsafe acts’).

Dilakukan oleh petugas yang memiliki kontak langsung
dengan pasien,termasuk :

- slips : attention failure

- lapses : memory failure
- kesalahan (mistakes),
- pelanggaran (violations )dari prosedur,
pedoman atau kebijakan.
 HUMAN ERROR TYPES

SLIPS ATTENTION FAILURE

UNINTENDED
MEMORY FAILURE
LAPSES

UNSAFE ACTS RULE BASED

(“ ERROR “) MISTAKES
KNOWLEDGE BASED

INTENDED
ROUTINE

VIOLATIONS OPTIMISING

NECESSARY/
SITUATIONAL
 The systems approach to safety

• Faktor Kontribusi (Contributory factors):

faktor ini ikut mendukung terjadinya insiden,

diantaranya berhubungan dengan :
– pasien (Patients)
– individu (Individuals)
– tugas (Tasks)
– komunikasi ( Communication)
– faktor tim dan faktor sosial (Team and social factors)
– pendidikan dan pelatihan (Education and training)
– peralatan dan sumberdaya (Equipment and resources)
– kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan
(Working conditions and environmental factors)
 The systems approach to safetys

• Kondisi sistem yang laten

(Latent system conditions):

kondisi yang melatarbelakangi penyebab

langsung,berhubungan dengan aspek sistem.
Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk keputusan
dalam hal :

Planning,
Designing ,
Policy-making,
Communicating.
 Contributary Factors
Organisational & Task Defence
Influencing
Corporate Culture Clinical Practice
Barriers

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions

Latent Failures Active Failures

( “sharp end “ )
1. PATIENT -Procedure
Planning,
2. TASK AND •Emergency -Professionalism
Designing , TECHNOLOGY
•Diagnose -Team
Policy-making, 3. INDIVIDUAL
4. TEAM
•Pemeriksaan -Individual
Communicating
5. WORK
•Pengobatan -Environment
ENVIRONMENT •Perawatan -Equipment

Adapted from Reason (revised)

 2. Faktor waktu (Timing):

ini adalah saat faktor penyebab

bersamaan dengan terjadinya
kegagalan sistem (pertahanan atau
kendali) sehingga berakibat
terjadinya insiden.
 FAKTOR “TIMING”
Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)
 The systems approach to safety

3. Dampak (Consequences):

akibat yang ditimbulkan oleh insiden, berkisar

dari tidak mencederai pasien sampai kepada
cidera dengan tingkat keparahan tertentu :
rendah,sedang sampai berat atau meninggal.

4. Faktor mitigasi (Mitigating factors):

beberapa faktor (termasuk “chance” atau “luck”)

dapat mengurangi dampak yang lebih parah.
Why is a safety culture important?
Manfaat penting dari budaya keselamatan :

Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden keselamatan

( dengan pelaporan dan pembelajaran )

Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien

( kesadaran konsep patient safety,”speaking up” )

Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi

Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk

manajemen komplain dan klaim

Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu,

kehilangan kepercayaan diri,dan moril rendah
Safety Culture
Assessment
 Safety culture assessment

Langkah awal untuk mengembangkan budaya keselamatan

adalah menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini.
Tersedia sejumlah tools untuk mengukur keyakinan,perilaku
dan sikap organisasi.
Biasanya dalam bentuk checklist atau kuesioner.

Tool-tool ini menilai berbagai issu,termasuk :

- komitmen manajemen senior untuk masalah keselamatan

- komunikasi antara staf dan manajer
- sikap terhadap laporan insiden,menyalahkan dan menghukum
- faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja
( kelelahan, perhatian terpecah, peralatan)
 Safety culture assessment

Harus diwaspadai bahwa asesmen hanya

menggambarkan tingkat budaya pada
satu waktu tertentu saja,sehingga diperlukan
pengulangan asesmen secara berkala
untuk menilai perkembangannya.

Secara umum ada dua jenis tools :

TYPOLOGICAL TOOL & DIMENSIONAL TOOL

 Typological tools

Checklist yang menggambarkan budaya keselamatan

dalam organisasi.

Menilai apakah ada budaya keselamatan atau tidak.

Menyajikan pernyataan tunggal terhadap

budaya keselamatan dalam organisasi dalam skala dari
“tidak aman”(unsafe) sampai “sangat aman” (very safe)
 Typological tools
Checklist for Assessing Institutional Resilience (CAIR )
The checklist comprises 20 points based on a variety of research
evidence.

Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT)

Resulting from collaboration between the National Primary Care
Research and Development Centre and Manchester University’s
psychology department, and based on Westrum’s theory of
organisational safety, MaPSaT aims to help staff in hospitals
measure the safety culture in their organisations.

Advancing Health in America (AHA) and Veterans Health

Association (VHA):Strategies for Leadership. An
Organisational Approach to Patient Safety
This checklist helps organisations assess which areas of its
practice promote a patient safety culture and which areas it
needs to improve on.
 Dimensional tools

Tool ini menetapkan organisasi dengan posisinya

pada urutan variabel yang kontinyu.
Data dikumpulkan dengan menggunakan skala
(skala jawaban 1 – 5 ))menunjukkan rate dari staf
seberapa jauh mereka setuju atau tidak setuju
terhadap suatu pernyataan.
 Dimensional tools

Safety Attitudes Questionnaire (SAQ)

The SAQ was designed to study the attitudes of pilots in

the cockpit and used as a baseline for assessing the
effects of airline industry training programmes.
It was tailored for use in healthcare in the late 1990s by
Professor Robert Helmreich as the Operating Room
or Operating Theatre Management Attitudes
Questionnaire (ORMAQ and OTMAQ respectively).
The questionnaire compares attitudes to safety
across professional groups and between hospitals.
 Dimensional tools

Stanford Patient Safety Centre of Inquiry Culture Survey

The Stanford Survey collects data on 16 topics important

to a culture of safety in healthcare, including:
• whether reporting incidents is rewarded or punished;
• senior management commitment and attitude
towards patient safety;
• how risks are perceived among different staff;
• how safety data is handled;
• time pressures on staff;
• whether staff stick to policies and procedures;
• how well safety is resourced and the training staff
received;
• the quality of communication in the team.
contoh
 Manchester
Patient Safety Assessment Tool

(MaPSaT)
 Manchester Patient Safety Assessment Tool
(MaPSaT) E
Tingkat kematangan dalam budaya
keselamatan
D

Manajemen
C risiko
KITA
SELALU
merupakan
WASPADA bagian
Kita sudah
AKAN integral
B punya
sistem RISIKO- dari semua
A untuk RISIKO kegiatan
Kita mengelola YANG yang kita
Mengapa berbuat risiko yang MUNGKIN kerjakan
membuang sesuatu teridentifika TIMBUL
waktu untuk jika terjadi si
keselamatan insiden
PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE
Levels of maturity with respect to a safety culture

Pathological

Informasi disembunyikan
Pelapor (Messengers) “dibunuh”
Pertanggung jawaban dielakkan
Koordinasi dilarang
Kegagalan ditutupi
Ide-ide baru dihancurkan
Levels of maturity with respect to a safety culture

Bureaucratic
Informasi diabaikan
“Messengers”ditoleransi
Pertanggung jawaban terkotak-kotak
Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan
Ide-ide baru menimbulkan masalah
Levels of maturity with respect to a safety culture

Generative

Informasi secara aktif dicari

Pelapor (Messengers) dilatih
Berbagi pertanggung jawaban
Koordinasi dihargai (rewarded)
Penyebab kegagalan diselidiki
Ide-ide baru diterima (welcomed)
 APA
YANG HARUS DILAKUKAN
RUMAH SAKIT ?
 LANGKAH RS
Organisational safety culture surveys :
- safety culture assessment tool will
enable organisations to undertake a
baseline assessment of their safety
culture, against which they can
measure progress over time

Creating the virtuous circle: patient safety,

accountability and an open and fair culture
Incident Decision Tree

(IDT)
Incident Decision Tree (IDT)

IDT helps to identify whether the action(s) of

individuals were due to :
- systems failures or
- whether the individual knowingly
committed a reckless,
- intentional unsafe or criminal act.

The tool changes the focus from asking

‘Who was to blame’ to
‘Why did the individual act in this way?’
 UNSAFE ACTS ALGORITHM

Were the NO Evidence of NO Knowingly NO Pass YES History of

actions illness or violated safe substitution unsafe
as intended? substance use? procedures? test? acts?

YES NO YES NO
YES

NO
Were the Known medical Were procedures Deficiencies in
consequences condition? available, training, Blameless
as intended? workable, selection, or YES
error
intelligible, inexperienced?
correct and
NO YES routinely used? Blameless error,
Substance corrective training,
abuse NO counseling indicated
YES
without
System
mitigation YES induced
violation YES

Possible
NO System induced
reckless
error
violation
Sabotage, Possible
Substance use
malevolent negligent
with mitigation
damage behavior

Culpable Grey Area Blameless

James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents
If the action in the incident was found to be
intended one or more of the following options
may apply:

• referral to occupational health;

• referral to the appropriate disciplinary or
regulatory body;
• referral to the police;
• suspension.
Mengubah nilai-nilai, keyakinan, dan perilaku
tidaklah mudah.

Mengembangkan budaya keselamatan

dalam suatu organisasi
memerlukan kepemimpinan yang kuat,
perencanaan dan pemantauan yang cermat
 FINAL WORD

Kesembuhan pasien ada ditangan ALLAH, tetapi

KESELAMATAN PASIEN ADA DITANGAN KITA …
Keselematan Pasien adalah AMANAH
yang harus kita pertanggung jawabkan
kepada ALLAH S.W.T

( ADIB AY )
 UTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN

TERIMA KASIH