TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

DENY GUNAWAN, S.KEP., NS., M.KEP

Materi disampaikan pada MK Patient Safety di Politeknik Kesehatan
Palembang
Jurusan Kebidanan
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

7
 Checklist bagi Pimpinan Rumah Sakit

1 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

Agar RS mampu belajar ttg KP  Pimpinan hrs menciptakan budaya : staf berbagi
informasi secara bebasKP meningkat.
Caranya :
1. Asesmen budaya RS, apakah sudah ada budaya keterbukaan & adil
2. Buat kebijakan & prosedur yg kondusif utk budaya dimana :
- staf dpt berbicara kepada rekan kerja serta para manajer ttg IKP
dimana mereka terlibat didalamnya
- penelaahan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) fokus pada mengapa
hal itu terjadi, bukan sekedar siapa yg terlibat
- staf diperlakukan secara adil & mendpt dukungan bila terjadi IKP
- alat analisis digunakan utk menentukan faktor yg berpengaruh
pada kegiatan seseorang
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2 Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
Budaya keselamatan butuh kepemimpinan yg kuat serta kemauan utk
mendengarkan.

A. Tiga kegiatan memberikan dampak yg besar :

1. Briefing tentang KP langsung oleh Pimpinan atau kunjungan
para eksekutif yang teratur di RS, pertemuan staf & pasien utk secara
khusus mendiskusikan hal2 tentang keselamatan
2. Mekanisme yg mendorong staf utk memberikan gagasan2
peningkatan KP. Pimpinan hrs mendorong diskusi ttg IKP yg telah terjadi,
telah dicegah atau hampir terjadi (KNC)
3. Mengembangkan mekanisme komunikasi & umpan balik
merupakan hal yg vital, agar staf memahami kontribusi mereka
dlm KP & mereka terdorong untuk berpartisipasi
B. Tambahan Peran & Tangung jawab yg jelas juga sangat bermanfaat :
1. Tunjuklah penggerak KP utk setiap unit / bagian & pastikan bahwa mereka
mengambil bagian dlm agenda manajemen risiko serta clinical governance ;
2. Calonkan suatu badan eksekutif untuk mengawasi manajemen risiko dan KP
3. Tunjuklah seseorang yg cukup senior, mempunya akses ke Pimpinan, yg
bertanggung jawab untuk manajemen risiko, & idealnya adalah bagian dari
suatu tim sentral yg bisa melakukan pendekatan yg terintegrasi (Langkah 3).
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
RISIKO
3 Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
KP bisa diperbaiki bila para pemimpin RS dpt menjawab secara positif pertanyaan
tentang :
1. Apakah KP tercermin dlm strategi, struktur, fungsi & sistem di RS ?
KP harus diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non-klinis,
kesehatan & keselamatan, kontrol internal, keluhan & kelalaian klinis,
2. Apakah objektif KP tergambar dlm strategi & rencana clinical
governance yg dibuat ?
3. Apakah semua penelitian risiko klinis utk setiap bidang spesialistis
diproses ke ”risk register” RS? Apakah selalu up-to-date,
melakukan penerapan rencana aksi, ditindak lanjuti dan dipantau?
4. Apakah agenda dewan direksi terstruktur utk memastikan bahwa
manajemen risiko & KP sejalan dan setara dengan target keuangan
& kinerja?
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
4 kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
Pelaporan IKP adalah dasar untuk membangun suatu sistem asuhan pasien yg
lebih aman.

Tiga kegiatan yg penting adalah :

1. Mendorong seluruh staf utk melaporkan masalah KP, khususnya
kelompok2 yg tingkat pelaporannya rendah. Tingkatan pelaporan
yg tinggi biasanya ada pada suatu RS yg lebih aman!!
2. Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat nasional yaitu KKPRS
utk proses pembelajaran bersama
3. Upaya kurangi tingkat keparahan insiden : manajer risiko harus melihat
semua laporan dari kematian pada KTD sebelum dikirim ke KKPRS.
Pimpinan RS hrs menerima laporan & rencana kegiatan dari semua kematian
yg secara langsung berhubungan dgn IKP
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
PASIEN
5 Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.

RS yg terbuka adalah RS yg lebih aman!!. Pasien & staf perlu tahu bilamana telah
terjadi suatu yang merugikan & mereka dilibatkan dlm penelitian insiden.

Ini dapat dilakukan dengan :

1. Membuat suatu kebijakan keterbukaan yg aman
2. Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan & kemudian
memberikan pelatihan kepada staf,
3. Melibatkan para pasien & bila memungkinkan keluarga mereka &
Staf dlm melakukan analisis akar masalah (RCA) dari IKP yg menuju pd cedera
yg parah atau kematian
4. Melibatkan para pasien, & keluarga serta Staf dlm membuat rekomendasi &
solusi yg dikembangkan dari suatu IKP
 Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat
WHO : “ WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005”

S P E A K – U P
1. Speak up if you have questions or concerns: it's your right to
know
2. Pay attention to the care you are receiving
3. Educate yourself about your diagnosis, test and treatment
4. Ask a trusted family member or friend to be your advocate
5. Know what medications you take and why you take them
6. Use a health-care provider that rigorously evaluates itself
against safety standards
7. Participate in all decisions about your care.
 6 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

Pelayanan kesehatan bisa menjadi lebih aman hanya bila kita senantiasa
belajar dari IKP baik secara lokal maupun nasional.
Hal ini dpt dicapai dng cara :
1. Gunakan teknik RCA atau audit kejadian yg signifikan utk
menginvestigasi insiden secara efektif,
2. Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yg
setara, telah menerima pelatihan KPRS, & menjadi tim investigasi RS
serta melatih yg lain ;
3. Pimpinan mengambil bagian dlm sekurang2nya satu RCA review setiap
tahunnya ;
4. Menganalisis frekuensi, tipe & tingkatan keparahan insiden, & hasil
pembelajaran dari insiden, utk menilai adanya perbaikan yg
berkesinambungan. Laporkan secara rutin kegiatan ini kepada dewan
direksi
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM KP
7 Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

Kemajuan yg nyata akan terjadi dlm melaksanakan suatu layanan kes yg lebih aman
bila perubahan penting telah diimplementasikan.

Langkah pertama haruslah :

1. Telaah pola kegiatan di RS sudah sesuai dng rekomendasi &
solusi dari temuan secara lokal, regional maupun nasional ;
2. Unit / Komite KP mengendalikan rencana aksi & penerapannya,
serta mengikuti investigasi lokal & nasional, memastikan rekomendasi
diimplementasi & dievaluasi, teliti apa yg masih harus dikerjakan, & umpan balik
kegiatan RS kepada KKPRS ;
3. Membangun suatu network dengan RS lain untuk belajar dari mereka yg telah
secara berhasil mengimplementasikan solusi & menekan KTD
 WHO
Nine Patient Safety Solutions

Solusi diharapkan untuk mempromosikan satu sistem lingkungan dan dukungan untuk
memperkecil risiko dari cedera meskipun pelayanan kesehatan sangat kompleks dan sering
kurangnya standar
April 2007, International Steering Committee WHO Patient Safety menerbitkan:

1. Look-Alike, Sound-Alike Medication Names

Kerancuan nama obat  salah satu penyebab paling umum salah obat
Dengan 10.000-an obat di pasar, potensi salah oleh kerancuan nama merek atau obat generik
dan pembungkusannya.
2. Patient Identification
Salah mengidentifikasi pasien masih berkelanjutan dan tersebar luas,  salah obat, salah
transfusi, prosedur pada orang yang salah; dan pemulangan bayi kepada keluarga yang salah.
3. Communication During Patient Hand-Overs
Gap komunikasi (atau ”operan” tugas) antara unit-unit, dan antar kelompok/regu, 
kesinambungan perawatan terganggu, pengobatan tidak sesuai,  potensial cedera pasien.
4. Performance of Correct Procedure at Correct Body Site
Prosedur salah atau salah lokasi operasi,  karena hasil miskomunikasi dan tak tersedia atau
salah informasi.
Faktor kontribusi utama  tidak adanya proses praoperatisi yang standar.
5. Control of Concentrated Electrolyte Solutions
Semua obat, zat biologi, vaksin dan media kontras mempunyai profil risiko, Khususnya cairan
elektrolit pekat untuk iv cukup berbahaya.
6. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care
Salah obat paling sering pada transisi / peralihan tugas. Proses pengecekan / pencocokan obat
dirancang untuk mencegah salah obat pada pasien saat transisi.
7. Avoiding Catheter and Tubing Mis-Connections
Desain kateter, pipa slang dan spuit  dapat mengakibatkan salah spuit / kateter, juga
pemberian obat yang salah rute.
8. Single Use of Injection Devices
Salah satu perhatian global  tersebarnya HIV, HBV dan HBC karena penggunaan ulang jarum
suntik.
9. Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infection (HAI)
Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia sedang menderita dari infeksi nosokomial di
rumah sakit.
Kebersihan tangan yang efektif adalah langkah pencegahan primer untuk ini.
081273630038

denygunawan09@gmail.com