SACR

MANAJEMEN KESELAMATAN PASIEN

DEFINISI
Suatu sistem yang membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih
aman. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Dr.Adib A.Yahya, MARS Ketua Umum PERSI SEMINAR PAMJAKI
“KECURANGAN (FRAUD) DALAM JAMINAN / ASURANSI KESEHATAN”
HOTEL BUMI KARSA, JAKARTA 13 DESEMBER 2007
1. Apa saja standar keselamatan pasien?

a. Hak pasien
b. Mendidik pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
d. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan
meningkatkan keselamatan pasien
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Standar I. Hak pasien.

1. Standar :
Pasien & keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana & hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan).

2. Kriteria :
a. Harus ada Dokter penanggung jawab pelayanan.

b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan

SACR

c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas

& benar kepada pasien & keluarganya tentang rencana & hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD.

Standar II. Mendidik pasien dan keluarga.

3. Standar :
RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang

kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien

4. Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan
pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di RS harus
ada sistem & mekanisme mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban &
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tsb diharapkan
pasien & keluarga dapat :

a. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap & jujur.

b. Mengetahui kewajiban & tanggung jawab pasien & keluarga.

c. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti

d. Memahami & menerima konsekuensi pelayanan.

e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS.

f. Memperlihatkan sikap menghormati & tenggang rasa.

g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

2. Apa definisi dari keselamatan pasien RS?

 suatu sistem yang membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman
 suatu sistem untuk mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat pelaksanaan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
dilakukan
3. Apakah tujuan dari menejemen keselamatan pasien?
SACR

 untuk mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat

pelaksanaan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
dilakukan
 untuk membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman

4. Bagaiman solusi Life saving dari keselamatan pasien RS ?

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperasi Pasien
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concenfratod)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7. Hindari Salah Kauter dan Salah Sambung Selang (Tube)
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi
Nosokomial

Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien

Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication •Risk Analysis : RCA,
Insiden FMEA
6.
Implementasi & 2.
“Measurement”
Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006

5. Apa yang dimaksud 7 langkah keselamatan pasien?

1) Bangun kesadaran akan nilai KP  ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka
dan adil
RS :
o Kebijakan : tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien – keluarga
o Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
SACR

o Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden

o Lakukan asesmen dengan menggunakan survey penilaian KP
Tim :
o Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
o Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat
Prinsip penting :
o Budaya safety berarti staf selalu sadar terhadap KTD potensial
o Staf berserta RS selalu mampu mengakui & belajar dari kesalahan &
bertindak untuk memperbaiki
o Terbuka untuk berbagi informasi, dan dlm hal KTD staf ditangani secara adil
o Semua KTD juga terkait dng system, mencari kesalahan pada system akan
membantu RS belajar untuk menekan insiden
2) Pimpin dan dukung staf anda  bangunlah komitmen & focus yg kuat & jelas
tentang KP di RS
RS :
o Ada anggota direksi yg bertanggung jawab atas KP
o Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi “penggerak”KP
o Prioritaskan KP dlm agenda rapat direksi / manajemen
o Masukkan KP dalam semua program latihan staf
Tim :
o Ada “penggerak” dalam tim untuk memimpin gerakan KP
o Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
o Tumbuhkan sikap ksatria yg menghargai pelaporan insiden
Prinsip penting :
o Pelaksanaan KP-RS butuh motivasi & komitmen pimpinan : direksi ,
pimpinan klinis & manajerial dari seluruh jajaran pelayanan
o Pimpinan perlu menunjukkan KP-RS adalah prioritas, pimpinan harus
sering tampak & aktif memimpin di lapangan memperbaiki system KP-RS
o Staf agar mudah melapor bila tidak merasa bahwa asuhan pasien aman
SACR

3) Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko  kembangkan system & proses

pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yg potensial
bermasalah
RS :
o Struktur & proses menjamin risiko klinis & non klinis, mencakup KP
o Kembangkan indicator kinerja bagi system pengelolaan risiko
o Gunakan informasi dari system pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien
Tim :
o Diskusi isu KP dalam forum2
o Penilaian risiko pada individu pasien
o Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko & langkah
memperkecil risiko tsb
Prinsip penting :
o Manajemen risiko terintegrasi berarti pelajaran dari suatu area risiko dapat
segera disebarkan ke area risiko yg lain
o Konsisten melaksanakan identifikasi, assesmen, analisis & investigasi
semua risiko
o Penggunaan beberapa risk assessment tools : risk matrix grading, FMEA
(failure mode and effect analysis), risk assessment shecklist
4) Kembangkan system pelaporan  pastikan staf anda agar dapat melaporkan
kejadian / insiden serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS
RS :
o Lenkapi rencana implementasi system pelaporan insiden, ke dalam
maupun ke luar yg harus dilaporkan ke KPPRS – PERSI
Tim :
o Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah
tetapi tetap terjadi juga, sbg bahan pelajaran yg penting
Prinsip penting :
o Pelaporan insiden adalah langkah pertama proses mencegah KTD
SACR

o Staf penting memahami APA insiden KP yg harus dilaporkan (semua insiden

yg menyebabkan / dapat menyebabkan cedera, tidak hanya yg sentinel)
dan bagaimana cara melaporkannya
o RS selektif melaporkan insiden penting ke KKPRS, shg secara nasional dpt
disusun peta KTD dan berbagai solusi /umpan balik ke RS-RS
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien  kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
RS :
o Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dng pasien & keluarga
o Pasien & keluarga mendapat informasi bila terjadi insiden
o Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & keluarga
Tim :
o Hargai dan dukung keterlibatan pasien & keluarga bila telah terjadi insiden
o Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kelurga bila terjadi insiden
o Segera setelah kejadian , tunjukkan empati kpd pasien & keluarga
Prinsip penting :
o Banyak pasien adalah “ahli” tentang kondisinya shg dpt membantu
identifikasi risiko & merencanakan solusi terhadap masalah KP
o Pasien ingin terlibat sbg mitra dlm proses asuhan
o stafBanyak pasien adalah “ahli” tentang kondisinya shg dpt membantu
identifikasi risiko & merencanakan solusi terhadap masalah KP
o Pasien ingin terlibat sbg mitra dlm proses asuhan
o Staf perlu melibatkan pasien dlm proses Dx, Th, diskusi risiko, monitoring,
segera diskusikan KTD secara bijak & dgn empati
o Keterbukaan ini & mendiskusikan KTD akan membantu pasien untuk lebih
baik dlm menerima risiko atau KTD
6) Belajar & berbagi pengalaman tentang KP  dorong staf untuk melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
RS :
o staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
SACR

o Kebijakan : criteria pelaksanaan analisis akar masalah atau metode analisis

lain, mencakup semua insiden & minimum 1, per tahun untuk proses risiko
tinggi
Tim :
o diskusikan dlam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
o identifikasi bagian alain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman
tsb
prinsip penting :
o bila insiden terjadi, isu penting bukanlah “siapa yg salah” tetapi
“bagaimana & mengapa hal itu terjadi”
o belajar secara sistematik : tipe insiden yg perlu dilapor, informasi apa dan
kapan diperlukan , bagaimana menganalisis
7) Cegah cedera melalui implementasi system KP  gunakan informasi yg ada
tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada system pelayanan
RS :
o tentukan solusi dengan informasi dari system pelaporan, asesmen risiko,
kejadian insiden, audit serta analisis
o solusi mencakup penjabaran ulang system, penyesuaian pelatihan staf &
kegiatan klinis, penggunaan instrument yg menjamin KP
o assesmen risiko untuk setiap perubahan
o sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS-PERSI
o umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
tim :
o kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman
o telaan perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya
o umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan
prinsip penting :
o dari solusi, dibuat system bau shg staf mudah melaksanakan asuhan yg lebih
baik & lebih aman
o pastikan system baru termasuk assesmen risiko, dievaluasi terus menerus dlm
jangka panjang, termasuk belajar terus menerus
keselamatan pasien dan menajemen risiko klinis di RS