STEP 1

1. Tonsil : masa jaringan limfoid yang berada dalam jaringan ikat dan terdapat criptus didalamnya,
berdasarkan lokasinya dibagi 3; tonsil laryngeal, tonsil palatina dan tonsil lingual. Ketida tnsil
akan membentuk cincin waldeyer

Step 2.

1. Bagaimana antomi, fisiologi, dan histologi dari tonsil?

2. Apa hubungan gejala pada pasien tersebut dengan imunisasi tidak lengkap?
3. Mengapa pada pasien didapatkan keluhan nyeri tenggorokan disertai demam tidak terlalu tinggi
dan bengkak di area leher?
4. Mengapa pasien didapatkan nyeri saat menelan, lemas dan pusing?
5. Apa interpretasi dari pf diatas?
6. Bagaimana pathogenesis dari kasus diatas?
7. Apa diagnosis dan dd pada skenario?
8. Apa etiologi dan factor resiko dari kasus diatas?
9. Bagaimana tatalaksana dari scenario?
10. Bagaimana prognosis dari kasus diatas?
11. Apa komplikasi dari kasus diatas?
12. Bagaimana pencegahan kasus diatas?

Step 3

1. Bagaimana antomi, fisiologi, dan histologi dari tonsil?

 pharing berupakan kantong fibromuscular berbentuk seperti corong, semakin kebawah
semakin mengecil. Terletak dari dasar tengkorak sampai esophagus sepanjang VC 6.
 Batasan:
o Atas : rongga hidung melewati coana
o Depan : rongga mulit melewati istmus nasfaring
 o Bawah :esophagus melewati aditus laring
 Mukosa naso faring : epitel kolumner pseudokompleks bersilia dengn sel goblet
 Orofaring-hipofaring : epitel kolumner pseudokomplek bersilia tanpa sel goblet
 Pharing dibagi 3:
o Nasofaring (pars nasalis): dasar tengkorak (basis cranii)sampai palatum mole
 Bangunan : ostium tuba eustachius, adenoid/tonsila pharingea, istmus
nasofaring (merupakan batas naso faring dan orofaring yang menutup saat
menelan)
o Orofaring (pars oralis): tepi bawah palatum mole sampai epiglottis
 Di VC2-3
 Bangunan : tonsila palatina (amandel), tonsila lingualis (di basis lingua/
sepertiga posterior lidah)
o Laringofaring (pars laringea): epiglottis sampai esophagus
 Di VC4-6
 Tonsil berada di fosa tonsil ada orofaring
 Dinding laring terdiri dari 5 lapisan:
o Membrane mukosa
o Tunica submucosa
o Fascia laringo basilaris / tunika fibrosa : letak antara membrane mukosa dan tunika
muskularis (terdiri dari jaringan fibrosa)
o Otot laring (tunica muscularis)
o Fascia bucopharingea : menutupi fascies eksterna otot2 laring
 Aliran getah bening
o Dari tonsilturun menuju rangkaian getah bening dibawah m
sternocleidomastideus kel thoraxmasuk ke thoracicus
 Fisiologi
o Tonsil terdapat sist imun kompleks terdiri dari sel M (membrane), makrfag, dan
dendritic. Terdapat APC yang berberan dalam transportasi antigen ke sel limfosit,
sehingga terjadi sintesis immunoglobulin spesifik
o Fungsi ;
 Menangkap dan mengumpulkan benda asing
 Organ utama produksi antibody dan sesitisasi limf T dengan antigen spesifik
2. Apa hubungan gejala pada pasien tersebut dengan imunisasi tidak lengkap?
 Pasien anak laki usia 7 tahun. Imunisasi saat lahir saja. Fungsi vaksin untuk membentuk
antibdi tubuh untuk perlindungan. Vakin yang belum didapatkan:
o Hepatitis B: diberi saat lahir, umur 2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan.
o Polio : diberi saat umur 2,3,4 bulan
o BCG : pada saat lahir-2 bulan (sekali)
o DPT : usia 2,3,4 bulan (Difteri, pertussis, tetanus)
o Campak : diberi 9 bulan, 18 bulan, dan 7 tahun
 Kemungkinan terjadi keluhan karena terjadi ketidak lengkapan imunisasi pada anak
 Imunisasi untuk sist imun tubuh anak terhadap patgen luar. Imun bisa mengenali bakteri
yang dilumpuhkan lalu bisa menangani. Tidak diimunisasipaparan pathogen lain yang
masuk tidak bisa dikenali dan tidak bisa melawan dari pathogen
  Mengapa ada orang tanpa vaksin bisa tidak terkena penyakit? Namanya apa?
3. Mengapa pada pasien didapatkan keluhan nyeri tenggorokan, nyeri saat menelan, disertai
demam tidak terlalu tinggi dan bengkak di area leher?
 Diphteri diakibatkan karena Corynebacterium diphteriae  kontak  terkontaminasi 
masuk sal.pernapasan atas ( masa inkubasi 2-5 hari )  menghasilkan toksik  reaksi
inflamasi  peningktan aliran darah  permeabilitas membrane pembuluh darah
meningkat  kebocoran pembuluh darah  cairan akan masuk ke ruang intersisial 
pembengkakan pada leher ( pada tonsil )  penyempitan saluran pencernaan bag.atas 
nyeri tenggorok saat menelan
 Demam
Bakteri hasilkan toksik  proses infeksi  penigkatan aktivasi seluler  metabolism
meningkat  produksi panas berlebih  suhu tubuh meningkat
4. Mengapa pasien didapatkan lemas dan pusing?
 Lemas : karena da penyempitan saluran pencernaan bagian atasnyeri
tenggorokanpasien sulit makannutrisi masuk dalam tubuh berkuranglemas
 Pusing ; kekurangan supplay o2 dalam darah akibat bullneck
5. Bagaimana imunologi tonsil?
6. Mengapa didapatkan hasil pf : ukuran tonsil t2/t2, hiperemis, tertutup membrane berwarna
putih ke abuabuan dan mudah berdarah?
 T2/T2: tonsil melewati pilar posterior namun tidak melewati garis pertengahan atau
imaginer antara uvula dan pilar posterior.
o Ukuran tonsil :
 T1: tnsil tidak melewati pilar faring posterior
 T2
 T3 : tonsil mencapai garis pertengahan antara uvula dan pilar posterior
 T4: tonsil saling menempel, atau kissing tonsil, mendorong uvula
 Membrane warna putih keabuan:
o Difteri  bakteri cornybacterium diphteribakteri terpapar patgen bakteriofag
(bateri yang sudah diinvasi virus)bakteri akan menempel pada mukosa superficial
sal pernafasan atashasilkan eksotoksin
 Eksotosin a: untuk hambat sintesis protein sel
 Eksotosin B : reseptor
o Efek eksotosin A menghambat protein penjamusel matinekrosisinflamasi
akibat bakterihasilkan bercak eksudat  toksin meningkateksudat jadi eksudat
fibrin(pseudomembran: leukosit, sel darah, dan epitel sel radang)warna keabuan
karena didalmnya ada darah mudah berdarah
o Eksudat pada tonsil ada pada laring inflamasiedemsumbat pernafasan
o Eksotosin menyebar ke pemdar Bisa ke jantung (miokarditis, saraf (polineuropati),
ginjal (nekrosis ginjal)
o Pada saraf masa laten 3-7 hari
o Pada jantung 10-14 hari
7. Apa diagnosis dan dd pada skenario?
- Nyeri tenggorokan:
 Tonsil
 oTonsillitis difteri
oTonsillitis :
 Akut : viral dan bacterial (difteri)
 Kronik : infeksi yang menetap ada perubahan histologi dari tonsil (abses)
 Laring dan faring
o Faringitis
o Laryngitis
o Polip
o Ca
8. Apa etiologi dan factor resiko dari kasus diatas?
Etiologi
 Corinebacterium difteri :
o Gram +
o Non motil
o Non spora
o Non kapsul
o Aerob
o Flora normal yang jadi pathogen jika diinvasi virus dan menghasilkan eksotoksin 
bakteriofag
o Punya granula metacromatic : letak sebagian di ujung untuk cadangan makanan dari
bakteri tsb selain dari darah pasien.

Factor resiko :

o Kontak langsung dengan penderita (droplet dan airborne)

o Imunisasi tidak lengkap (ASI/Vaksin)
9. Bagaimana tatalaksana dari scenario?
 Membebaskan jalan nafas menggunakan ET, dll
 Diawasi tanda2 obstruksi saluran nafas atas
 Saat menunggu hasil kultur diberi antitoksin ADS(anti difteri serum) 200-1000 IU /kgbb (IV)
dibagi 6 dosis
 Antibiotic : penicillin procain 300.000 iu perhari (IM)
 Kortikosteroid : metilprednisolon (0.25-2 mg/kgbb/hari) dibagi menjadi 3 dosis
 Bullneck trakeostomi (membuat lubang pada trakea)
10. Bagaimana prognosis dari kasus diatas?
11. Apa komplikasi dari kasus diatas?
12. Bagaimana pencegahan kasus diatas?

Step 7

1. Bagaimana antomi, fisiologi, dan histologi dari tonsil?

 pharing berupakan kantong fibromuscular berbentuk seperti corong, semakin kebawah
semakin mengecil. Terletak dari dasar tengkorak sampai esophagus sepanjang VC 6.
 Batasan:
o Atas : rongga hidung melewati coana
o Depan : rongga mulit melewati istmus nasfaring
 o Bawah :esophagus melewati aditus laring
 Mukosa naso faring : epitel kolumner pseudokompleks bersilia dengn sel goblet
 Orofaring-hipofaring : epitel kolumner pseudokomplek bersilia tanpa sel goblet
 Pharing dibagi 3:
o Nasofaring (pars nasalis): dasar tengkorak (basis cranii)sampai palatum mole
 Bangunan : ostium tuba eustachius, adenoid/tonsila pharingea, istmus
nasofaring (merupakan batas naso faring dan orofaring yang menutup saat
menelan)
o Orofaring (pars oralis): tepi bawah palatum mole sampai epiglottis
 Di VC2-3
 Bangunan : tonsila palatina (amandel), tonsila lingualis (di basis lingua/
sepertiga posterior lidah)
o Laringofaring (pars laringea): epiglottis sampai esophagus
 Di VC4-6
 Tonsil berada di fosa tonsil ada orofaring
 Dinding laring terdiri dari 5 lapisan:
o Membrane mukosa
o Tunica submucosa
o Fascia laringo basilaris / tunika fibrosa : letak antara membrane mukosa dan tunika
muskularis (terdiri dari jaringan fibrosa)
o Otot laring (tunica muscularis)
o Fascia bucopharingea : menutupi fascies eksterna otot2 laring
 Aliran getah bening
o Dari tonsilturun menuju rangkaian getah bening dibawah m
sternocleidomastideus kel thoraxmasuk ke thoracicus
 Fisiologi
o Tonsil terdapat sist imun kompleks terdiri dari sel M (membrane), makrfag, dan
dendritic. Terdapat APC yang berberan dalam transportasi antigen ke sel limfosit,
sehingga terjadi sintesis immunoglobulin spesifik
o Fungsi ;
 Menangkap dan mengumpulkan benda asing
 Organ utama produksi antibody dan sesitisasi limf T dengan antigen spesifik
2. Apa hubungan gejala pada pasien tersebut dengan imunisasi tidak lengkap?
 Pasien anak laki usia 7 tahun. Imunisasi saat lahir saja. Fungsi vaksin untuk membentuk
antibdi tubuh untuk perlindungan. Vakin yang belum didapatkan:
o Hepatitis B: diberi saat lahir, umur 2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan.
o Polio : diberi saat umur 2,3,4 bulan
o BCG : pada saat lahir-2 bulan (sekali)
o DPT : usia 2,3,4 bulan (Difteri, pertussis, tetanus)
o Campak : diberi 9 bulan, 18 bulan, dan 7 tahun
 Kemungkinan terjadi keluhan karena terjadi ketidak lengkapan imunisasi pada anak
 Imunisasi untuk sist imun tubuh anak terhadap patgen luar. Imun bisa mengenali bakteri
yang dilumpuhkan lalu bisa menangani. Tidak diimunisasipaparan pathogen lain yang
masuk tidak bisa dikenali dan tidak bisa melawan dari pathogen
 Dpt ada 2
o DPT a : yang diambil cuman sebgian dari bakteri yang diambi. Harga lebih mahal.
Komplikasi gagal imunisasi lebih keci. Efek samping rendah. Diberikan bulan 2,4,6
o DPT w (whole) : dimasukin seluruh bakteri, diberikan pada bulan 2,3,4.
 o Mengapa ada orang tanpa vaksin bisa tidak terkena penyakit? Namanya apa?

Herd imunnity : kekebalan kelompok atau komunitas

 Dimana bagian besar masyarakah cenderung atau kebal terhadap penyakit tertentu
sehingga menimbulkan dampak tidak langsungyaitu turut terlindunginya kelompok
masyarakat yang bukan merupakan sasaran imunitas dari penyakit bersangkutan.
 Termasuk jenis kekebalan yang spesifik, bisa karena genetic ataupun didapat.
3. Mengapa pada pasien didapatkan keluhan nyeri tenggorokan, nyeri saat menelan, disertai
demam tidak terlalu tinggi dan bengkak di area leher?
 Diphteri diakibatkan karena Corynebacterium diphteriae  kontak  terkontaminasi 
masuk sal.pernapasan atas ( masa inkubasi 2-5 hari )  menghasilkan toksik  reaksi
inflamasi  peningktan aliran darah  permeabilitas membrane pembuluh darah
meningkat  kebocoran pembuluh darah  cairan akan masuk ke ruang intersisial 
pembengkakan pada leher ( pada tonsil )  penyempitan saluran pencernaan bag.atas 
nyeri tenggorok saat menelan
 Demam
 Bakteri hasilkan toksik  proses infeksi  penigkatan aktivasi seluler  metabolism
meningkat  produksi panas berlebih  suhu tubuh meningkat

4. Mengapa pasien didapatkan lemas dan pusing?

 Lemas : karena da penyempitan saluran pencernaan bagian atasnyeri
tenggorokanpasien sulit makannutrisi masuk dalam tubuh berkuranglemas
 Pusing ; kekurangan supplay o2 dalam darah akibat bullneck
5. Bagaimana imunologi tonsil?
 Tonsil merupakan Jaringan limfoid yang mengandung limfosit.
 Penyusun limfosit:
o 50-60% : dari limfosit b
o 40% : limfosit t
o 3% : dari sel plasma yang matang

 Prosis imun tonsil ada 3

 o Respon imun tahap 1 : dari antigen masuk ke orofaring mengenai epitel kripte yang
merupakan bagian dari kompartemen tonsil pertama
o Respon imun tahap 2: sudah mencapa ekstrafolikular basanya mensitesis dari igA,
igG, ig M, ig D, IgE
o Migrasi limfosit (tahap 3) : dari darah ke tonsil melalui high endothelial vender (HEV)
dan kembali kesirkulasi melalui limfe.
 Kekebalan tonsil aktif mulai usia 4-10 tahun.
6. Mengapa didapatkan hasil pf : ukuran tonsil t2/t2, hiperemis, tertutup membrane berwarna
putih ke abuabuan dan mudah berdarah?
 T2/T2: tonsil melewati pilar posterior namun tidak melewati garis pertengahan atau
imaginer antara uvula dan pilar posterior.
o Ukuran tonsil :
 T1: tnsil tidak melewati pilar faring posterior
 T2 : tonsil melewati pilar posterior namun tidak melewati garis pertengahan
atau imaginer antara uvula dan pilar posterior
 T3 : tonsil mencapai garis pertengahan antara uvula dan pilar posterior
 T4: tonsil saling menempel, atau kissing tonsil, mendorong uvula
 Membrane warna putih keabuan:
o Difteri  bakteri cornybacterium diphteribakteri terpapar patgen bakteriofag
(bateri yang sudah diinvasi virus)bakteri akan menempel pada mukosa superficial
sal pernafasan atashasilkan eksotoksin
 Eksotosin a: untuk hambat sintesis protein sel
 Eksotosin B : reseptor
o Efek eksotosin A menghambat protein penjamusel matinekrosisinflamasi
akibat bakterihasilkan bercak eksudat  toksin meningkateksudat jadi eksudat
fibrin(pseudomembran: leukosit, sel darah, dan epitel sel radang)warna keabuan
karena didalmnya ada darah mudah berdarah
o Eksudat pada tonsil ada pada laring inflamasiedemsumbat pernafasan
o Eksotosin menyebar ke pemdar Bisa ke jantung (miokarditis, saraf (polineuropati),
ginjal (nekrosis ginjal)
o Pada saraf masa laten 3-7 hari
o Pada jantung 10-14 hari
7. Apa diagnosis dan dd pada skenario?
- Nyeri tenggorokan:
 Tonsil
o Tonsillitis difteri
 Gejala klinis
 Gejala umum : suhu tubuh subfebris, nyerikepala, tidak nafsu
makan, badan lemah, nadi lambat, nyeri menelan
 Gejala local : tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang
makin lama meluas Bersatu membentuk pseudomembran yang
melekat erat jika diangkat mudah berdarah
 Gejala eksotoksin : menimbulkan kerusakan jaringan tubuh, pada
jantung akan miokarditis dan dekompensasio kordis. Pada saraf
kranial menyebabkan kelumpuhan otot (palatum dan pernafasan),
pada ginjal menyebabkan albuminuria.
o Tonsillitis :
 Akut : viral dan bacterial (difteri)
 Kronik : infeksi yang menetap ada perubahan histologi dari tonsil (abses)
 Laring dan faring
o Faringitis :
 Akut :
 Simptoms :
o Faring kering
o Odinofagi
o Rasa sakit ke telinga
o Menghasilkan dahakenncer, menjadi mucoid dan lengket
o Suhu tubuh meningkat
o Nafsu makan berkurang
o Lesu, lemah
 Sign :
o Muksa faring bengkak, hiperemis berendir
o Kelenjar limfe leher membesar
 Kronis
 Factor predisposisi dari:
o Alergi
o Infeksi akut
o Iritasi
 Gambaran klinik
o Tidak nyaman di tenggorokan
o Rasa kering ditenggorokan
o Berlendir
o Batuk
o Hiperemis mukosa faring
o Pembesaran kelenjar limfe leher
 Bentuk:
o Atrofi (faringitis atrofikan, faringitis sika) :
 Mukosa kering, atrofi dan mengkilat
 o Hipertrofi (faringitis hipertrofikan, atau faringitis granulosa)
 Mukosa banyak lender dan tidak rata
o Laryngitis
o Polip
o Ca
8. Apa etiologi dan factor resiko dari kasus diatas?
Etiologi
 Corinebacterium difteri :
o Gram +
o Non motil
o Non spora
o Non kapsul
o Aerob
o Flora normal yang jadi pathogen jika diinvasi virus dan menghasilkan eksotoksin 
bakteriofag
o Punya granula metacromatic : letak sebagian di ujung untuk cadangan makanan dari
bakteri tsb selain dari darah pasien.

Factor resiko :

o Kontak langsung dengan penderita (droplet dan airborne)

 o Imunisasi tidak lengkap (ASI/Vaksin)

9. Bagaimana tatalaksana dari scenario?

 Membebaskan jalan nafas menggunakan ET, dll
 Diawasi tanda2 obstruksi saluran nafas atas
 Saat menunggu hasil kultur diberi antitoksin ADS(anti difteri serum) 200-1000 IU /kgbb (IV)
dibagi 6 dosis
 Antibiotic : penicillin procain 300.000 iu perhari (IM)
 Kortikosteroid : metilprednisolon (0.25-2 mg/kgbb/hari) dibagi menjadi 3 dosis
 Bullneck trakeostomi (membuat lubang pada trakea)
o Trakeostomi:
 Syarat (perasat Jackson)
 I : jika didapatkan sesak nafas, stridor, dan retraksi suprasternal
 II : jika didapatkan sesak nafas, stridor, dan retraksi suprasternal +
retraksi supra dan infraclavikula , retraksi epigastrik, sianosis (+)
 III : jika didapatkan sesak nafas, stridor, dan retraksi suprasternal +
retraksi supra dan infraclavikula, retraksi epigastric lebih dalam,
retraksi intercosta, sianosis (++)
 IV: perasat ke III semakin menghebat
 Tatalaksana :
 o Umum:
 Isolasi sampai masa akut terlampaui, sekitar 2 mgg
 Istirahat tirah baring 2-3 mgg sambal dimonitoring jika terjadi komplikasi
(miokaditis)EKG dan px neurologis
o Khusus :
 Antitoksin
 ADS (anti difteri serum), sebelumnya di uji kulit karena dapat terjadi
anafilaksis
 Dosis : 20.000-100.000 KI. Berdasarkan berat penyakit dan lama
sakitnya
 Tergantung lokasi : kulit(intrakutan 0,1 ml),
 hidung, laring, faring (20.000 KI pada anak)
 Anti biotik
 Penicillin prokain : 25.000-50.000 unit/kgbb/hari selama 14 hari
 Eritromicin : 40 mg/kgbb/hr
 Kortikosteroid jika terjadi obstruksi sal nafas atas atau bullneck
 Prednisolone 2mg/kgbb/hr selama 2 mgg. Dosis diturunkan
perlahan (komplikasi anak : moonface) dosis maksimal : 60mg
perhari. Tapering off:
 dari 30 mg10mg 3x diminum (tiap makan) diturunkan menjadi
20mg/hari10 mg perhari

10. Bagaimana prognosis dari kasus diatas?

 Cukup baik jika segera dilakukan ADS (anti difteri serum)
 Kematian mendadak jika terjadi keterlambatan ADS disebabkan oleh:
o Obstruksi jalan nafas mendadak, dan terlepasnya membrane difteri
o Miokarditis
o Gagal jantung
 paralisis diafragma sebagai akibat neuritis
 jika ada penyulitburuk
 tempat tubuh terjadi infeksi : missal pada laring menyebabkan gejala lebig berat dan
toksik
 status imunisasi yang belum atau tidak lengkap
  virulensi organisme
 factor usia (>5th)
 gejala tonsillitis baik jika diberi 2-3 hari diberi antibiotic
 tonsillitis akut jadi kronis bila factor predisposisi tidak dihindari (higienitas buruk,
pengobatan tonsillitis akut tidak adekuat, paparan rokok dalam jangka waktu lama)
 prognosis ada 3
o et vitam : dubia et bonam tidak tentu atau ragu. Cenderung sembuh atau
membaik
o et sanationam: dubia et bonam tidak tentu atau ragu. Cenderung sembuh atau
tidak membaik
o et fusionam: dubia et bonam
11. Apa komplikasi dari kasus diatas?
 Obstruksi jalan nafas  menyerang epitel dari laring,
 Miokarditis dan payah jantung  reseptor banyak di jantung dan jar saraf. (tanda: takikardi,
berdebar, demaminfeksi, sesak nafas)
 Neuropati
 Kelumpuhan otot dari palatum mole, otot faring dan laringkesulitan menelan, suara parau
dan kelumpuhan sist respirasi
 Nefritis intersisial : gambaran albuminuria pada urinolisis
 Otitis media akut : menyebar ke telinga tengah melalui tuba eustachii
 Abses peritonsil
12. Bagaimana pencegahan kasus diatas?
 Menjaga higienitas
 Vaksi DPT diberi imunisasi primer 3x jika belum DPT (4-6mgg)
 Imunisasi DPT dilengkapi jika belum lengkap
 Dilakukan tes kekebalan
o Shick test: menyuntikan toksin difteri yang dilemahkan (intrakutan)
o Molony test : untuk menentukan sensitifitas kuman difteri. Dilakukan dengan cara
diberi 0.1 ml larutan fluid difteri toksoid secara suntikan intradermal. Positif : 24 jam
timbul eritam diameter >10mm
 Banyak minu airputih
 Cuci tangan sebelum sesudah makan
 Konsumsi makanan sehat, sayur, buah
 Istirahat cukup 4-6 jam
 Tidak memproduksi rokok, alcohol
 Kurangi MSG