BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
• RS Lembaga yg kompleks high risk
• Pelayanan berkualitas dilakukan oleh para staf yang
profesional & dedikatif
• Namun kesalahan tidak akan pernah nihil Pasien
ada yang cedera, justru saat diberikan upaya kuratif
(cedera yg seharusnya tidak terjadi/yg dapat
dicegah/preventable)
• KESELAMATAN PASIEN sudah merupakan ranah utama
pelayanan kesehatan
• KKPRS menyusun “Tujuh Langkah KESELAMATAN
PASIEN Rumah Sakit” sebagai suatu pedoman
meningkatkan pelayanan yang aman disamping
berkualitas
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN, Ciptakan
kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas
tentang keselamatan pasien di RS
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &
proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf agar dgn mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kepada KKPRS
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KESELAMATAN PASIEN, Dorong staf
utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN,
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

Agar RS mampu belajar ttg KP, Pimpinan hrs menciptakan budaya :

staf berbagi informasi secara bebas shg KP meningkat.
1. Asesmen budaya RS, apakah sudah ada budaya keterbukaan & adil
2. Buat kebijakan & prosedur yg kondusif utk budaya dimana :
- staf dpt berbicara kepada rekan kerja serta para manajer ttg IKP
dimana mereka terlibat didalamnya
- penelaahan IKP fokus pada mengapa hal itu terjadi, bukan sekedar
siapa yg terlibat
- staf diperlakukan secara adil & mendpt dukungan bila terjadi IKP
- alat analisis digunakan utk menentukan faktor yg berpengaruh pada
kegiatan seseorang
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF
Bangun komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
keselamatan pasien di RS

A. Tiga kegiatan memberikan dampak yg besar :

1. Briefing tentang KP langsung oleh Pimpinan atau kunjungan
para eksekutif yang teratur di RS, pertemuan staf & pasien utk
secara khusus mendiskusikan hal2 tentang keselamatan
2. Mekanisme yg mendorong staf utk memberikan gagasan2
peningkatan KP. Pimpinan hrs mendorong diskusi ttg IKP yg
telah terjadi, telah dicegah atau hampir terjadi (KNC)
3. Mengembangkan mekanisme komunikasi & umpan balik
merupakan hal yg vital, agar staf memahami kontribusi mereka
dlm KP & mereka terdorong untuk berpartisipasi
B.Tambahan Peran & Tangung jawab yg jelas juga sangat
bermanfaat :

1.Tunjuklah penggerak KP utk setiap unit / bagian & pastikan

bahwa mereka mengambil bagian dlm agenda manajemen
risiko serta clinical governance
2.Calonkan suatu badan eksekutif untuk mengawasi
manajemen risiko dan KP
3.Tunjuklah seseorang yg cukup senior, mempunya akses ke
Pimpinan, yg bertanggung jawab untuk manajemen risiko, &
idealnya adalah bagian dari suatu tim sentral yg bisa
melakukan pendekatan yg terintegrasi.
 Budaya keselamatan butuh
kepemimpinan yg kuat serta kemauan
utk mendengarkan.
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
KP bisa diperbaiki bila para pemimpin RS dpt menjawab secara positif
pertanyaan tentang :
1.Apakah KP tercermin dlm strategi, struktur, fungsi & sistem di RS ?
KP harus diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non-klinis,
kesehatan & keselamatan, kontrol internal, keluhan & kelalaian
klinis
2.Apakah objektif KP tergambar dlm strategi & rencana clinical
governance yg dibuat ?
3.Apakah semua penelitian risiko klinis diproses ke ”risk register” RS?
Apakah selalu up-to-date, melakukan penerapan rencana aksi,
ditindak lanjuti dan dipantau?
4.Apakah agenda dewan direksi terstruktur utk memastikan bahwa
manajemen risiko & KP sejalan dan setara dengan target keuangan
& kinerja?
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf agar dgn mudah dapat melaporkan insiden,
serta RS mengatur pelaporan kepada KKPRS
Tiga kegiatan yg penting adalah :
1.Mendorong seluruh staf utk melaporkan masalah KP,
khususnya kelompok2 yg tingkat pelaporannya rendah.
Tingkat pelaporan yg tinggi biasanya ada pada suatu RS yg
lebih aman!!
2.Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat nasional yaitu
KKPRS utk proses pembelajaran bersama
3.Upaya kurangi tingkat keparahan insiden
Manajer risiko harus melihat semua laporan dari kematian
pada KTD sebelum dikirim ke KKPRS. Pimpinan RS hrs
menerima laporan & rencana kegiatan dari semua kematian
yg secara langsung berhubungan dgn IKP
 Pelaporan IKP
adalah dasar untuk membangun suatu sistem
Asuhan pasien yg lebih aman.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

Dapat dilakukan dengan :

1.Membuat suatu kebijakan keterbukaan yg aman
2.Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan
dan kemudian memberikan pelatihan kepada staf
3.Melibatkan para pasien dan bila memungkinkan keluarga mereka
& Staf dlm melakukan analisis akar masalah (RCA) dari IKP yg
menuju pada cedera yg parah atau kematian
4.Melibatkan para pasien, dan keluarga serta Staf dalam membuat
rekomendasi dan solusi yang dikembangkan dari suatu IKP
 RS yg terbuka adalah RS yg lebih aman!!.
Pasien & staf perlu tahu
bilamana telah terjadi suatu yang merugikan
dan mereka dilibatkan dalam penelitian
insiden.
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KESELAMATAN
PASIEN
Dorong staf utk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
Dapat dicapai dengan cara :
1.Gunakan teknik RCA atau audit kejadian yang signifikan untuk
menginvestigasi insiden secara efektif,
2.Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yang
setara, telah menerima pelatihan KPRS, dan menjadi tim investigasi
RS serta melatih yang lain
3.Pimpinan mengambil bagian dlm sekurang2nya satu RCA review
setiap tahunnya
4.Menganalisis frekuensi, tipe dan tingkatan keparahan insiden, &
hasil pembelajaran dari insiden, utk menilai adanya perbaikan yg
berkesinambungan. Laporkan secara rutin kegiatan ini kepada
dewan direksi
Pelayanan kesehatan bisa menjadi lebih aman
hanya bila kita
senantiasa belajar dari IKP baik secara lokal
maupun nasional.
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM
KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

Langkah pertama haruslah :

1.Telaah pola kegiatan di RS sudah sesuai dengan rekomendasi dan
solusi dari temuan secara lokal, regional maupun nasional
2.Unit / Komite KP mengendalikan rencana aksi dan penerapannya,
serta mengikuti investigasi lokal dan nasional, memastikan
rekomendasi diimplementasi dan dievaluasi, teliti apa yg masih
harus dikerjakan, & umpan balik kegiatan RS kepada KKPRS
3.Membangun suatu network dengan RS lain untuk belajar dari
mereka yg telah secara berhasil mengimplementasikan solusi &
menekan KTD
 Kemajuan yg nyata akan terjadi dlm
melaksanakan suatu layanan kesh yg
lebih aman bila perubahan penting telah
diimplementasikan.