KKP-RS

KKP-RSNO
NO 001-VIII-2005
001-VIII-2005

TUJUH
TUJUH LANGKAH
LANGKAH
MENUJU
MENUJU KESELAMATAN
KESELAMATAN
PASIEN
PASIEN RUMAH
RUMAH SAKIT
SAKIT
PANDUAN
PANDUANBAGI
BAGISTAF
STAFRUMAH
RUMAHSAKIT
SAKIT

(KKP-RS)
(KKP-RS)
Pasien Buku Panduan Nasional Keselamatan Rumah Sakit,
hal 15 18, DepKes RI, 2006

1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.

2.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.

RS:
Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP
Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN

3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb

4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.

RS:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN

5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

6.
KP

BELAJAR BERBAGAI PENGALAMAN TTG

Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah

untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per
tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.

7.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI

SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

RS
Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf
& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
Asesmen risiko untuk setiap perubahan
Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

Tim
asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
Kembangkan
perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
Telaah
Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

Catatan :
langkah KP RS merupakan panduan yg komprehensif
utk7 menuju
KP, shg 7 langkah tsb secara menyeluruh
harus dilaksanakan oleh setiap RS.
Dlm pelaksanaan, 7 langkah tsb tidak harus berurutan
& tidak harus serentak. Mula-mula pilih langkah2 yg
paling strategis & paling mudah dilaksanakan di RS. Bila
langkah2 ini berhasil, kemudian kembangkan langkah2
lainnya yg belum dilaksanakan.
Bila 7 langkah ini tlh dilaksanakan dgn baik RS dapat
menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.
Gunakan informasi yg benar & jelas yg diperoleh dari
sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, & audit
serta analisis, utk menentukan solusi setempat

Rumah Sakit
Penerapan

Sistem Panduan 7L KP Standar

KP RS
Pelaporan
Insiden
Monitoring
Evaluasi

KKP RS
Peta Insiden KP
Analisis KP
Solusi KP

Penilaian
Instrumen
pengukuran Akreditasi KP

Akreditasi RS
5 (PS)
12 (PS)
16 (PS)

Bedah Instrumen Admin.

S1.P1.

Ada konsistensi antara

Visi dan Misi dengan program
kegiatan yang dilaksanakan.

Skor

4 : Visi dan Misi ditetapkan

pemilik rumah sakit; Kebijakan
dan program kegiatan untuk
mencapai Visi dan Misi sudah
ditetapkan
ss/Sos.Admin/Akacia

11

Rincian
Definisi Operasional
TOR dibuat dengan format sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
TUJUAN, UMUM DAN KHUSUS
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
SASARAN
SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

C.P. (Dokumen) :Dokumen tentang Visi dan Misi, Kerangka

Acuan Program, ketetapan tentang kebijakan, evaluasi dan
laporan pelaksanaan program.

ss/Sos.Admin/Akacia

12

S.1.P.2. Masyarakat mengetahui

keberadaan rumah
sakit
dan pelayanan yang
Skor 4 :
tersedia .

Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit,

tertulis, lengkap dan disajikan dalam bentuk
terstruktur.
Selalu harus diperhatikan D.O.
Penuhi semua dokumen yang diminta dalam
C.P. = Dokumen .

ss/Sos.Admin/Akacia

13

Parameter berikutnya .

S.2.P.1. Pemilik menetapkan struktur

organisasi rumah sakit. (Cukup jelas)

S.2.P.2. Pemilik rumah sakit menetapkan

Hospital Bylaws (HBL). (Cukup jelas)

S.2.P.3. Kerjasama antara Pengelola /

Direktur rumah sakit dengan pihak ketiga
diadakan secara tertulis. (Cukup jelas)

ss/Sos.Admin/Akacia

14

Parameter yang berhubungan

dengan Keselamatan Pasien

S.2.P.4. Direktur rumah sakit menetapkan

unit kerja dan penanggung jawab untuk
mengelola program Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KPRS).

Skor 4 :Ada unit kerja dan penanggung

jawab mengelola program KPRS; Sudah ada
program aksi KPRS

Pelajari D.O. dan penuhi C.P. = Dokumen

ss/Sos.Admin/Akacia

15

Parameter yang berhubungan

dengan SDM
S.1.P.1. Pemilik menetapkan tertulis
Direktur rumah sakit (Cukup Jelas)
S.3.P.2. Kebijakan tentang
pengelolaan Sumber Daya Manusia
(SDM) ditetapkan Pengelola /
Direktur rumah sakit.
Skor 4 :Ada ketentuan tertulis,
lengkap, tentang SDM; Pola
ketenagaan dibuat
Pelajari D.O. dan penuhi Dokumen
yang diminta .

ss/Sos.Admin/Akacia

16

Prasarana yang berhubungan

dengan Sarana dan Prasarana
S.4.P.1. Sarana, Prasarana dan
Peralatan (SPP) rumah sakit yang
tersedia harus memenuhi persyaratan
dan harus didukung dengan Program
Pemeliharaan (PP) yang handal.
Perhatikan D.O. untuk menentukan
Skoring .
Penuhi C.P. = Dokumen yang harus
ada .

ss/Sos.Admin/Akacia

17

Prasarana yang berhubungan

dengan Sarana dan Prasarana(2)
S.4.P.2.

Tersedia rambu, marka,

petunjuk, jelas dan mudah
terbaca di berbagai tempat di
lingkungan dalam dan luar
rumah sakit (Cukup jelas )
Perhatikan D.O. dan C.P. = D
ss/Sos.Admin/Akacia

18

Parameter yang berhubungan

dengan Kebijakan & Prosedur.
S.5.P.1. Masalah Mediko Legal (ML)
dan Etik di rumah sakit dikelola sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Skor 4 : Ada unit kerja untuk
mengelola masalah ML dan Etik; Ada
ketentuan mengelola masalah ML dan
Etik; Sosialisasi tentang masalah ML
dan Etik dilakukan tidak teratur.
Pelajari baik2 D.O dan penuhi C.P.
=D

ss/Sos.Admin/Akacia

19

Parameter yang berhubungan

dengan Kebijakan & Prosedur (2)
S.5.P.2.
Komunikasi selalu
diselenggarakan dilingkungan rumah
sakit. (Cukup jelas) .
Skor 5 : Ada komunikasi
diselenggarakan secara luas dan
teratur disertai adanya laporan,
rekomendasi dan tindak lanjutnya.
Perhatikan D.O. dan Penuhi C.P.=D

ss/Sos.Admin/Akacia

20

Parameter yang berhubungan

dengan Kebijakan & Prosedur (3)
S.5.P.3.

Manajemen keuangan
diselenggarakan untuk menjamin
pelayanan di rumah sakit
dikelola secara efisien.
Skor 5 : Ada pedoman menyusun
anggaran; analisis keuangan;
audit keuangan dan perhitungan
biaya satuan pelayanan.
ss/Sos.Admin/Akacia

21

Parameter yang berhubungan

dengan Keselamatan Pasien (2)
S.5.P.4.
Ditetapkan bahwa Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
wajib memberi pendidikan kepada
pasien tentang kewajibannya
terhadap rumah sakit.
Skor 4 : Ada kebijakan tertulis
lengkap dan sudah dilaksanakan
Lihat dan pelajari baik2 D.O. dan
penuhi C.P. = D .

ss/Sos.Admin/Akacia

22

Parameter yang berhubungan

dengan Keselamatan Pasien (3)

S.5.P.5. Ditetapkan koordinasi pelayanan

dan transfer informasi antar profesi
kesehatan untuk mendukung program
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).

Skor 5 : Ada koordinasi dan transfer

informasi di semua unit kerja disertai
adanya evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dan transfer informasi.

Pelajari baik2 D.O. dan penuhi C.P. =D

ss/Sos.Admin/Akacia

23

STANDARD 6. PENGEMBANGAN
STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN
S.6.P.1. Program pendidikan dan
pelatihan (Diklat) pegawai dikelola
dengan efisien.
Skor 5 : Ada unit kerja yang
mengelola Diklat; Ada program Diklat
terstruktur dan lengkap, sasaran
program tercapai 70 %.
Pelajari D.O. dan C.P. = D untuk
mencapai skor maksimal .

ss/Sos.Admin/Akacia

24

Parameter yang berhubungan

dengan Keselamatan Pasien (4)
S.6.P.2.
Unit kerja pendidikan dan
pelatihan (Diklat) menyelenggarakan
pelatihan berkala dengan topik
khusus Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KPRS).
Skor 4 : Ada unit kerja Diklat; Ada
program pelatihan lengkap dan
dilaksanakan teratur.
Penuhi D.O. dan C.P. = D

ss/Sos.Admin/Akacia

25

STANDARD 7. EVALUASI DAN

PENGENDALIAN MUTU

S.7.P.1.

Pimpinan rumah sakit

bertanggung jawab untuk
meningkatkan mutu pelayanan.
Skor 4 : Ada unit kerja untuk
mengelola peningkatan mutu;
Ada program peningkatan mutu
secara terpadu disertai evaluasi
pelaksanaan program.
Pelajari D.O. dan penuhi C.P.=D
ss/Sos.Admin/Akacia

26

EVALUASI DAN PENGENDALIAN

MUTU (2)
S.7.P.2. Dilakukan evaluasi terhadap
penggunaan sumber daya rumah
sakit.
Skor 5 : Ada evaluasi teratur;
Dilakukan terstruktur disertai analisis,
rekomendasi dan tindak lanjutnya
Lihat D.O. Ada 3 komponen yang
harus ada : a) Grafik Barber Johnson,
b) Rasio-rasio keuangan, c) Analisa
Pola Ketenagaan . Penuhi C.P. = D .

ss/Sos.Admin/Akacia

27

Parameter yang berhubungan

dengan Keselamatan Pasien (5)
S.7.P.3. Ditetapkan sistem
pencatatan, pengumpulan, pelaporan
data kejadian tidak diharapkan (KTD).
Skor 5 : Ada sistem yang berlaku di
seluruh unit kerja dan sudah
dilaksanakan disertai adanya evaluasi
dan analisis dari data KTD.
Pelajari D.O. dan penuhi C.P. = D

ss/Sos.Admin/Akacia

28

Parameter yang berhubungan

dengan Keselamatan Pasien (6)

S.7.P.4. Tersedia informasi tentang hasil

analisis masalah kejadian Kejadian Nyaris
Cedera atau (Near Miss) dan Kejadian
Sentinel atau (Sentinel Event).

Skor 5 : Tersedia informasi dan analisisnya

tentang Kejadian Nyaris Cedera dan
Kejadian Sentinel; Hasil analisis telah
diinformasikan ke semua unit kerja terkait
dengan program keselamatan pasien rumah
sakit.

Pelajari baik2 D.O. (penjelasan panjang)

ss/Sos.Admin/Akacia

29

ss/Sos.Admin/Akacia

30