PENGKAJIAN KEPERAWATAN

OLEH
Kartini Massa, S.Kep., M.Kes
 Pengkajian

 Pengkajian merupakan tahap awal proses

keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien.
Proses pengumpulan data relevan yg kontinyu ttg
respon manusia, status kesehatan, kekuatan dan
masalah klien.
 Tujuan
Pengkajian

1) Memperoleh informasi ttg keadaan kes.

Klien
2) Menentukan masalah keperawatan dan
kesehatan klien
3) Menilai keadaan kesehatan klien
4) Untuk membuat keputusan yg tepat dlm
menentukan langkah-lankah berikutnya
 4 Tahap dlm pengkajian kep:
1)Pengumpulan data
2)Analisis data
3)Sistematika data
4)Penentuan masalah
1) Pengumpulan data
Data dasar ttg masalah2 yg dihadapi klien
Menentukan dx. Kep
Merencanakan askep
Tindakan kep untuk mengatasi
masalah2 klien
dimulai sejak pasien masuk RS (initial
assesment), selama klien dirawat (on going
assesment) serta pengkajian ulang untuk
menambah /melengkapi data (re assesment).
 Tipe data:
1) Data subjektif: didapatkan dari pasien
mengenai masalah kesehatannnya, melalui
proses interaksi/komunikasi dgn pasien,
keluarga dan tenaga kesehatan lainnnya Mis:
rasa nyeri, mual, ketakutan, depresi
2) Data objektif: hasil observasi atau p’ukuran
perawat. diperoleh dgn menggunakan panca
indera (lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi,
pernafasan, tekanan darah, edema, berat
badan, tingkat kesadaran.
 Karakteristik data:
1) lengkap: data yang t’kumpul hrs lengkap (detail dan
menyeluruh) m’atasi maslh klien) mis: klien tdk mau
mkn. Tgs prwt m’kaji secara m’dlm alasan pasien tdk
mau mkn (krn sengaja at memang tdk ada nafsu
mkn, mkn tdk cocok, ko ndisi fisik/keadaan patologis
dll).
2) Akurat dan nyata: prwt hrs b’pikir untuk m’buktikan
benar tdknya apa yg didengar, dilihat, diamati dan
diukur melalui pemeriksaan ada tdknya validasi
t’hdp semua data yg mungkin meragukan. Perawat
tdk boleh langsung m’buat kesimpulan ttg kondisi
pasien mis; klien tdk mau mkn karena depresi berat
3) Relevan: data singkat dan jelas sesuai dgn
masalah klien. Data nyambung dgn diangnosa
keperawatan
 Sumber Data:
1) Sumber data primer: klien adalah sumber
utama data (primer) dan perawat dpt m’peroleh
informasi yg sebenarnya mengenai mslh klien
2) Sumber data sekunder: Orang terdekat,
informasi dapat diperoleh melalui orang tua,
suami atau istri, anak, teman klien, jika klien
mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun,
misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien
dalam kondisi tidak sadar.
3) Sumber data lainnya:
a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan
lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan
sebagai sumber informasi yang dapat
mendukung rencana tindakan perawatan.
b. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari
terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal
yang difokuskan pada identifikasi patologis dan
untuk menentukan rencana tindakan medis
c. Konsultasi
konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan
diagnosa medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut
dapat diambil guna membantu menegakkan
diagnosa
d. Hasil pemeriksaan diagnostik
dta objektif dlm m,enentukan masalah
klien , m’bantu menegakkan dx medis,
m’evaluasi keberhasilan dr tondakan
keperawatan
e. Perawat lain
meminta informasi kepd perwt yg telah
telah merawat m’jaga kesinambungan
tindakan keperawatan yg telah diberikan.
f. Kepustakaan
m’baca literatur yg b’hubungan dgn
masalah klien dalam m’berikan askep
 Metode Pengumpulan Data:
1. Wawancara
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik (psycal assessement)
4. Studi dokumentasi
 Wawancara
1) Wawancara biasa jg disebut anamnesa
menanyakan atau tanya jawab yg b’hubungan dgn
masalh yg di hadapi klien dan mrpk suatu komunikasi
yg direncanakan.
 M’cakup keterampilan secara verbal maupun non
verbal, empati dan kepedulian tinggi
 Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun
tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon
klien
 Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara
aktif, diam, sentuhan dan kontak mata. Mendengarkan
secara aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih
 Tahapan Wawancara
a. Persiapan
- perwt membaca status klien.
- Perawat diharapkan tdk berprasangka buruk
terhadap klien, karena akan mengganggu dalam
membina hubungan saling percaya dengan klien
- Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi,
perawat tidak boleh memaksa, atau memberi
kesempatan kapan klien sanggup
- pengaturan posisi duduk dan teknik yg akan
digunakan dlm wawancara hrs disusun untuk
m’perlancar wawancara
b. Pembukaan at perkenalan
- m’perkenalkan diri: nama, status, tujuan
wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor2 yg m’jadi pokok p’bicaraan
c. Isi/Tahap Kerja
- perawat m’fokuskan arah p’bicaraan pd
maslah khusus yg ingin diketahui
 Hal-hal yg perlu diperhatikan pd tahap isi/tahap kerja:
1. Fokus wawancara adalah klien (memanggil nama,
kontak mata dan m’hindari perdebatan)
2. M’dengarkan dgn penuh p’hatian
3. Gunakan kata-kata yg mudah dimengerti
4. Gunakan pertanyaan t’buka (open ended question)
untuk pertanyaan yg spesifik) dan t’tutup untuk
informasi yg memerlukan penjelasan at uraian dr klien
5. Diam, m’berikan kesempatan pd klien untuk
m’ungkapkan perasaannya.
6. Sentuhan teraupeutik, bila situasi nmemungkinkan
dorongan spiritual, merasa diperhatikan (hrs hati2
m’perhatikan norma budaya dan agama).
d. Terminasi
- Pada akhir wawancara perawat dan klien
mampu menilai keberhasilan dan dapat
mengambil kesimpulan bersama.
- Jika diperlukan, perawat perlu membuat
perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
 2. Pengamatan/Observasi
 pengamatan ialah proses m’perhatikan data atau
petunjuk secara objektif dgn m’ggunakan
penginderaan (p’lihatan, sentuhan,, penghidu dan
pengecapan).
 Observasi adalah m’amati perilaku dan keadaan
klien untuk m’peroleh data ttg masalh kesehatan
dan keperawatan klien
 tujuan observasi ialah untuk mengumpulkan data ttg
masalah yg dihadapi klien melalui kepekaan
pancaindra
Hal-hal yang perlu diperhatikan dlm melakukan
observasi, yaitu:
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan
dijelaskan secara rinci kepada klien (meskipun
komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan),
karena terkadang hal ini dapat meningkatkan
kecemasan klien atau mengaburkan data (data
yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya:
“Pak, saya akan menghitung nafas Bapak dalam
satu menit“ kemungkinan besar data yang
diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan
klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan
spiritual klien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan,
sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh
perawat yang lain. Contoh kegiatan observasi
misalnya: terlihat adanya kelainan fisik, adanya
perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau
alkohol, urin, feses, tekanan darah, heart rate,
batuk, menangis, ekspresi nyeri, dan lain-lain
 3. Pemeriksaan fisik
Tujuan:
a. Untuk menentukan status kesehatan klien
b. Mengidentifikasi masalah kesehatan klien
c. M’ambil data dasar untuk menentukan
rencana tindakan keperawatan
Teknik pemeriksaan Fisik ada 4 yaitu:
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
a. Ispeksi:
 Inspeksi adalah suatu proses observasi yg
dilaksanakan secara sistematik dgn m’ggunakan
indra penglihatan, pendengaran dan penciuman.
 Memerlukan cahaya yg adekuat untuk m’bedakan
warna, bentuk dan kebersihan tubuh
 Fokus inspeksi: ukuran tubuh, warna, bentuk,
posisi dan simetris. Perlu m’bandingkan hasil
normal bagian tubuh yg satu dgn bag. Tubuh yg
lainnya ( sclera mata b’warna kuning (ikterik), kulit
kebiruan ( cyanosis), wajah pucat dsb.
b. Palpasi
 pemeriksaan fisik yg dilakukan dgn cara
perabaan t’hdp bagian2 tubuh yg m’alami
kelainan mis; perabaan pd bagian tubuh yg
m’alami radang, temperatur, turgor,
kelembaban, oedema, krepitasi dll.
c. Perkusi
 Pemeriksaan fisik yg dilakukan dgn cara
m’ggunakan ujung jari2 tangan at
m’ggunakan refleks hammer pd pemeriksaan
refleks
 Perkusi b’tujuan untuk m’identifikasi lokasi,
ukuran, bentuk dan konsistensi cairan.
 suara yg dihasilkan saat perkusi, yaitu:
1) Sonor : suara perkusi jaringan yg normal
2) Redup: suara perkusi jaringan yg > padat at
konsolidasi paru2
3) Pekak: suara perkusi jaringan yg padat seperti
adanya cairan pd rongga pleura, perkusi
daerah jantung, perkusi daerah hepar
4) Hipersonor at timpani: suara perkusi jaringan
d. Auskultasi
 Pemeriksaan fisik yg dilakukan melalui
p’dengaran dgn m’ggunakan stetoskop. Mis
bunyi jantung, suara napas dan bising usus
 4 ciri suara yg perlu dikaji dengan auskultasi,
yaitu:
1. pitch: dr suara tinggi ke rendah
2. Keras: dr suara halus ke keras
3. Kualitas: meningkat sampai melemah
4. Lama: pendek-menengah-panjang
 Aspek Pendekatan Pemeriksaan Fisik
1. Head to toe (dr kepala sampai dgn kaki)
2. ROS (Review of Sistem)
3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
1. Head to toe (dr kepala sampai dgn kaki)
dimulai dr kepala secara berurutan
sampai kaki seperti KU, TTV, kepala, wajah,
mata, telinga, hidung, mulut dan
tenggorokan, leher, dada, paru, jantung,
abdomen, ginjal, genitalia, rectum,
ekstremitas dan punggung
2. ROS (Review of System)
 perawat melakukan pengkajian sistem tubuh
secara keseluruhan
 Lingkup pemeriksaan meliputi: KU, TTV, sistem
p’napasan, sistem kardivaskuler, sistem
persyarafan, sistem perkemihan, sistem
pencernaan, sistem muskuluskletal, sistem
integumen dan sistem reproduksi
3. 11 Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)
 Mengumpulkan data secara sistematis dgn m’evaluasi pola fungsi
kesehatan dan m’fokuskan p’kajian fisik pd masalah khusus
 fungsi kesehatan meliputi:
a. Pola persepsi kesehatan-pentalaksanaan/pemeliharaan kesehatan
b. Pola nutrisi-metabolisme
c. Pola eliminasi
d. Pola tidur-istirahat
e. Persepsi kognitif-persepsi
f. Pola persepsi diri-konsep diri
g. Pola hubungan peran
h. Pola aktivitas latihan
i. Pola seksual dan reproduksi
j. Pola koping dan toleransi stres
k. Pola nilai-keyakinan
Pengelompokan data dapat dilakukan dgn:
1. b’dasarkan sistem tubuh
2. B’dasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
3. B’dasarkan teori keperawatan
4. B’dasarkan pola kesehatan fungsional
 Analisa Data
 Analisis data mrpkn kemampuan kognitif
dlmpengembangan daya b’pikir dan penalaran yg
dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan
pengetahuan, p’alaman, dan pengertian
keperawatan
 Diperlukan kemampuan untuk mengaitkan data
dan m’hubungkan data tsb dngn konsep, teori dan
prinsip yg relevan untuk m’buat kesimpulan dan
menentukan masalah kesehatan dan kep. klien
 Dasar analisis data:
1. Anatomi-fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi dan parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. Konsep ( manusia, sehat-sakit, keperawatan,
lingkungan)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
 Fungsi Analisis Data

1. Dapat m’interpretasi data kep & kes sehingga

data yg diperoleh memiliki makna dan arti
dlm menentukan masalah dan kebutuhan
klien
2. Sebagai proses p’ambilan keputusan dlm
menetukan alternatif pemecahan masalah yg
dituangkan dlm rencana askep, sebelum
melakukan tindakan kep.
 Cara analisis data:
1. Validasi data, teliti kembali data yg telah
t’kumpul
2. Mengelompokkan data b’dasarkan
kebutuhan bio-psiko, sosial dan spritual
3. M’bandingkan dgn standar
4. M’buat kesimpulan ttg kesenjangan (masalah
kep) yg ditemukan
 Prioritas Masalah
Masalah yg telah diidentifiksai susun daftar
masalah yg diemukan prioritaskan masalah
Prioritas masalah b’dasarkan kebutuhan
Maslow yaitu; kebutuhan fisiologi,aman
nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri
dan aktualisasi diri
 Referensi
1. Dermawan, D. 2012. Proses Keperawatan,
Penerapan Konsep Dan Kerangka Kerja. Gosyen
Publishing, Yogyakarta.
2. Evania, N. 2013. Konsep Dasar Pemeriksaan
Fisik. D-Medika, Yogyakarta
3. Priharjo, R. 2013. Pengkajian Fisik Keperawatan,
Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta
sekian