ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TINGKAT III MANADO

IDENTITAS PASIEN
No. RM : .................................................. Suku/Bangsa : ..........................................
Nama Lengkap : .................................................. Pekerjaan : ..........................................
Jenis Kelamin : .................................................. Pendidikan : ..........................................
Tgl. Lahir/Umur : .................................................. Status Perkawinan : ..........................................
Agama : .................................................. Alamat : ..........................................
Datang di IRD tgl. : Jam : WIB
Cara datang □ Jalan Kaki □ Kursi Roda □ Brankart □ Lainnya.........
Transport ke IRD □ Ambulance □ Mobil Pribadi □ Kendaraan umum □ Lainnya.........
Keadaan Pra Hospital ( jika pasien rujukan atau sudah mendapat pertolongan tim EMS )
Kesadaran □A □V □ P □ U
Tanda vital TD ............................ mmHg RR ................................ x/menit
N .............................. x/menit Suhu .............................. oC/(axilla/rectal/oral)
Tindakan Pra Hospital
□ CPR □ Infus ........... □ Kateter Urine □ ETT □ Penjahitan
□ O2....... lpm □ BVM □ Pipa oro/naso □ Bidai □ Obat-obatan
□ Tracheostomy □ NGT □ Bebat tekan □ Suction □ Lainnya .........
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Mekanisme Cedera :

Status Mental □A □V □ P □ U
Kategori Triage
AIRWAY Diagnosis Keperawatan :
Jalan Nafas : Obstruksi : Suara Nafas : Kriteria Hasil :
□ Paten □ Partial □ Snoring
□ Tidak Paten □ Lidah □ Gurgling
□ Cairan □ Stridor Intervensi :
□ Lainnya ..... □ Tidak ada

□ Total
□ Benda padat
□ Lainnya...
Keluhan Lain :
BREATHING Diagnosis Keperawatan :

Gerak dada □ Simetris □ Asimetris Kriteria Hasil :

Pola Nafas □ Apneu □ Eupneu
□ Dispneu □ Orthopneu
□ bradipneu □ Takipneu
Frek. Nafas □ ...........x/menit
Intervensi :
Irama nafas □ Teratur □ Tidak teratur
Tanda distress □ Retraksi I.Costa □ Tracheal tug
Napas □ Pernapasan
cuping hidung
Bunyi nafas □ Vesikuler □ Wheezing
□ Ronchi □ Lainnya.....
Keluhan lain :

CIRCULATION Diagnosis Keperawatan :

Perdarahan □ Ya □ Tidak Keluhan Utama :

Akral
CRT
Nadi □ Carotis............................. x/menit Intervensi :
□ Radialis ........................... x/menit
□ Kuat □ Lemah
□ Reguler □ Irreguler
TD ............................mmHg
Kulit/Mukosa □ Normal □ Sianosis
□ Pucat □ Jaundice
Turgor kulit □ Lembab □ Kering
□ Baik □ Kurang
Keluhan lain :

DISABILITY Diagnosis Keperawatan :

Kesadaran : Kriteria Hasil :

Nilai GCS E: V: M: =
Pupil □ Isokor □ Anisokor
Resp. Cahaya : +/- Intervensi :
Diameter : ......................... mm

Keluhan lain :

hEXPOSURE Diagnosis Keperawatan :

Adanya trauma : □ Ya, di........... □ Tidak Kriteria Hasil :
Deformitas : □ Ya □ Tidak
Adanya : □ Ya, di...... □ Tidak
Jejas/luka : ......................................................... Intervensi :
Ukuran luka .........................................................
: .........................................................
Kedalaman luka .........................................................
Edema : □ Ya, di........ □ Tidak

Keluhan lain :

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Sekarang :

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Mkan dan Minum Terakhir :

Tanda Vital :
TD : mmHg; N : x/menit; RR : x/menit
o
Suhu : C (axilla/rectal/oral)
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan :

Kepala dan Leher : Kriteria Hasil :

Inspeksi :

Intervensi :
Palpasi :

Dada :
Inspeksi :
Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Abdomen :
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Pelvis :
Inspeksi :

Palpasi :

Ekstrimitas Atas/Bawah :
Inspeksi :

Palpasi :

Punggung :
Inspeksi :

Palpasi :

Neuroligis :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK HASIL

DIAGNOSIS UTAMA : ICD :

TERAPI : Jam : Dokter :

Tanggal dan Jam Pengkajian : Tanda Tangan :

Nama Pengkaji :

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal :

Jam Implementasi Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

 EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal :

Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Jam Keluar IRD :

Tindak Lanjut Pasien :
□ KRS □ MRS □ PP □ Meninggal □ Operasi □ Rujuk ke ........ □ Lain-lain .......