YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TK. III MANADO

Jl. 14 FEBRUARI 9 KOMP. RS. R.W. MONGISIDI MANADO 95119 . TELP. (0431) 857433
Website : www.akperrumkitmanado.ac.id; Email : admin@akperrumkitmanado.ac.id

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal Ujian :
Tempat Ujian :

Penilaian dalam angka

No Kegiatan
0 1 2 3 4
I PENGKAJIAN
A. Menetapkan data dasar yang lengkap
1. Menggunakan sumber data yang
sesuai
2. Menggunakan metoda
pengumpulan data yang sesuai
3. Menggunakan data dasar yang
berorientasi pada masalah
4. Menggali persepsi keluarga
terhadap masalah kesehatan
5. Mengkaji kemampuan keluarga
tentang kesehatan dan pelayanan
kesehatan anggota keluarga
6. Mencatat data dasar secara
a. Sistematis
b. Ringkas
c. Akurat

B. Analisa data
Mengidentifikasi data maladaptive yang
ditemukan pada saat pengkajian yang
berhubungan dengan kemampuan yang
dimiliki keluarga tentang kesehatan dan
pelayanan kesehatan

C. Menentukan diagnosis keperawatan

kesehatan keluarga
1. Menetapkan diagnosis/masalah
keperawatan kesehatan keluarga
dengan data pengkajian yang
 akurat dan data yang mendukung
dengan tepat
2. Penapisan masalah
kesehatan/diagnosis sesuai kriteria
3. Mencatat masalah/diagnosis
keperawatan keluarga
a. Sistematis
b. Ringkas
c. Akurat

II PERENCANAAN
A. Menyertakan keluarga dalam membuat
rencana keperawatan
B. Merumuskan tujuan uang
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Ada batas waktu
C. Sasaran dan tujuan diarahkan pada
pencapaian kemandirian keluarga
dalam kesehatan dan pelayanan
kesehatan
D. Mengidentifikasi intervensi keperawatan
yang sesuai
E. Menetapkan kriteria dan standar
evaluasi

III IMPLEMENTASI
A. Mengikutsertakan keluarga dalam
melaksanakan intervensi
B. Menggunakan teknik yang tepat dalam
melaksanakan intervensi perawatan
C. Menggunakan strategi pendidikan
kesehatan
D. Mencatat intervensi keperawatan dan
respons keluarga
1. Sistematis
2. Ringkas
3. Akurat
 IV EVALUASI
A. Menyertakan keluarga dalam
mengevaluasi asuhan keperawatan
keluarga
B. Mengevaluasi asuhan keperawatan
dengan menggunakan kriteria dan
standar evaluasi
C. Memodifikasi prioritas sasaran, tujuan,
dan intervensi keperawatan sesuai
dengan hasil evaluasi
D. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan
perbaikan rencana
1. Sistematis
2. Ringkas
3. Akurat
TOTAL

Nilai =

Keterangan :
0 = Tidak Lulus (0 – 40) (E)
1 = Kurang (41 – 55) (D)
2 = Cukup (56 – 64) (C)
3 = Baik (65 – 79) (B)
4 = Baik Sekali (80 – 100) (A)
Manado,

Penilai

( )
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TK. III MANADO
Jl. 14 FEBRUARI 9 KOMP. RS. R.W. MONGISIDI MANADO 95119 . TELP. (0431) 857433
Website : www.akperrumkitmanado.ac.id; Email : admin@akperrumkitmanado.ac.id

FORMAT PENILAIAN UJIAN SUPERVISI KELUARGA

AKPER RUMKIT TK.III MANADO

Nama Mahasiswa :
NIM :

Nilai
No Aspek Yang Dinilai
0 1 2 3 4
I FASE PERKENALAN
A. Kunjungan Pertama
Memperkenalkan diri, mendiskusikan
kontrak hubungan perawat keluarga
(seperti tujuan dan harapan, lama
hubungan, frekuensi kunjungan, lama
suatu kunjungan), ciptakan situasi yang
menyenangkan, kunjungan berikutnya.

B. Memberi Salam
Membina salam penghargaan,
mendiskusikan tujuan, kunjungan yang
memperhatikan perhatian/minat terhadap
masalah sekarang dan saat ini dan
melakukan modifikasi rencana sesuai
dengan masalah yang dihadapi saat ini

II TEKNIK KOMUNIKASI
Beberapa dengan sikap yang menghargai,
mendengar secara aktif, memfasilitasi
respon klien, menggunakan kata-kata yang
mudah dimengerti, tanyakan jika ada
persyaratan tidak jelas dan beri contoh.

III PENDIDIKAN KOLABORATIF

(PARTNERSHIP)
Sertakan klien dalam pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi
asuhan, mendorong diskusi hal yang menjadi
perhatian klien, hargai kemampuan klien
dalam diskusi dan peran serta keluarga
dalam asuhan.
IV TERMINASI
 Klarifikasi hal yang telah didiskusikan dan
disetujui, buat rencana yang akan datang
dengan klien (misal.Jadwal, tujuan, dan
persiapan kunjungan berikutnya).

TOTAL

Nilai =

Keterangan :
0 = Tidak Lulus (0 – 40) (E)
1 = Kurang (41 – 55) (D)
2 = Cukup (56 – 64) (C)
3 = Baik (65 – 79) (B)
4 = Baik Sekali (80 – 100) (A)
Manado,

Penilai

( )