YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI KLINIK

Nama Mahasiswa : Amelia Dora NIM : 20231490104007

Hari/Tanggal :

No. Item Penilaian Pengetahuan Ketrampilan Sikap Keterangan

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

A. Prerequisite :
1. Kemampuan berkomunikasi
terapeutik
a. Mampu memperlihatkan
sikap empati
b. Mampu mendengarkan secara
aktif
c. Mampu memberikan respon
verbal dan non verbal
(sentuhan, bahasa tubuh)
berdasarkan kebutuhan pasien
2. Mampu mempersiapkan Ruang,
Alat, dan Tempat
B. Komponen Kemampuan Klinik
Pelaksanaan Asuhan
Keperawatan di Klinik :
1. Pengkajian :
a. Melakukan pengkajian secara
holistik, tepat dan akurat pada
pasien pada berbagai tingkat
usia melalui pendekatan
sistematik
b. Melakukan anamnesa untuk
mendapatkan riwayat kesehatan
c. Melakukan pemeriksaan fisik
dengan tepat
2. Diagnosa Keperawatan
Merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan hasil pengkajian
a. Mengenal masalah
b. Menganalisa data
c. Merumuskan masalah dan
faktor penyebab dan faktor
resiko
No. Item Penilaian Pengetahuan Ketrampilan Sikap Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
3. Perencanaan
Menyusun Perencanaan
Keperawatan
a. Menentukan prioritas masalah
b. Menentukan tujuan
c. Menentukan kriteria
keberhasilan
d. Menetapkan tindakan
keperawatan yang dapat
mengatasi masalah baik baik
bersifat mandiri maupun
kolaboratif dengan
mempertimbangkan aspek
budaya etik, dan legal
4. Implementasi
a. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai prosedur
(SOP) dengan memperhatikan
prioritas dan patient safety pada
pasien
b. Menyampaikan pesan dengan
tepat dan jelas
c. Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan
d. Melakukan tindakan melalui
kegiatan observasi dan mandiri
e. Memberikan pendidikan
kesehatan sesuai dengan
masalah pasien.
5. Evaluasi
a. Melakukan evaluasi
keperawatan
Menilai
1)
Perkembangan kondisi
pasien
2) Memodifikasi, merubah
intervensi keperawatan
sesuai dengan kebutuhan
pasien
b. Mendokumentasikan asuhan
keperawatan
1) Menuliskan data secara
sistematis dan jelas yang
menggambarkan kondisi
pasien yang
sesungguhnya.

Nilai:
1 : Bimbingan penuh dan supervisi ketat
2 : Supervisi ketat
3 : Bimbingan minimal
4 : Mandiri
Penilaian:
A. Nilai 1 = =
9
Nilai 2 = =
3
Nilai A = Nilai 1 + Nilai 2 =
2

B. Nilai 1 = =
9
Nilai 2 = =
9
Nilai 3 = =
12
Nilai 4 = =
15
Nilai 5 = =
9
Nilai B = Nilai 1 + Nilai 2 + Nilai 3 + Nilai 4 + Nilai 5 =
5

Nilai A (30 %) + Nilai B (70%) =

…………………. , ………….2024
Pembimbing,

Eka Tara, S.Tr.Keb

 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

Pengetahua
Level Ketrampilan Sikap Ket.
Item Penilaian n
Kemampuan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Prerequisite :
1. Laporan pendahuluan: C1 –C6
Penguasaan tentang kasus yang akan
dikelola A1 – A4
2. Kemampuan berkomunikasi terapeutik
a. Mampu memperlihatkan sikap P1 – P4
empati
b. Mampu mendengarkan secara aktif
c. Mampu meberikan respon verbal
dan non verbal (sentuhan, bahasa
tubuh) berdasarkan kebutuhan
klien
3. Mampu mempersiapkan Ruang, Alat
dan Tempat

Komponen Kemampuan Pelaksanaan

Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian :
a. Melakukan pengkajian secara
holistik, tepat dan akurat pada
klien pada berbagai tingkat usia
melalui pendekatan sistematik;
b. Melakukan anamnesa untuk
mendapatkan riwayat kesehatan
c. Melakukan pemeriksaan fisik
dengan tepat
d. Mengenali abnormalitas hasil
pemeriksaan penunjang untuk
mendukung menetapkan masalah
keperawatan sebagai landasan
dalam merumuskan diagnosa
keperawatan
2. Diagnosa Keperawatan
Merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan hasil pengkajian
a. Mengenal masalah
b. Menganalisa data
c. Merumuskan masalah dan faktor
penyebab dan faktor resiko

3. Perencanaan:
Menyusun perencanaan keperawatan
a. Menentukan prioritas masalah
b. Menentukan tujuan
c. Menentukan kriteria keberhasilan
d. Menetapkan tindakan
keperawatan yang dapat
mengatasi masalah baik bersifat
mandiri maupun kolaboratif
dengan mempertimbangkan
aspek budaya etik, dan legal
4. Implementasi
 Pengetahua
Level Ketrampilan Sikap Ket.
Item Penilaian n
Kemampuan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
a. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai prosedur
(SOP) dengan memperhatikan
prioritas dan patient safety pada
klien dengan berbagai
b. Menyampaikan pesan dengan
tepat dan jelas
c. Melakukan kolaborasi dengan
tim kes.
d. Melakukan tindakan melalui
kegiatan observasi, dan mandiri,
e. Memberikan pendidikan
kesehatan
5. Evaluasi
1) Melakukan evaluasi keperawatan,
menilai :
A. Perkembangan kondisi klien
B. Memodifikasi, merubah
intervensi keperawatan sesuai
kebutuhan klien
2) Mendokumentasikan asuhan
keperawatan
a. Menuliskan data secara
sistematis dan jelas yang
menggambarkan kondisi pasien
yang sesungguhnya
b. Mendokumentasikan dengan
menggunakan IT
c. Membuat catatan tentang
perkembangan keadaan pasien
dan menuliskan rencana tindak
lanjut untuk pasien
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI KLINIK

Nama Mahasiswa : Fingky Safitri NIM : 20231490104027

Hari/Tanggal :

No. Item Penilaian Pengetahuan Ketrampilan Sikap Keterangan

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

A. Prerequisite :
1. Kemampuan berkomunikasi
terapeutik
a. Mampu memperlihatkan
sikap empati
b. Mampu mendengarkan secara
aktif
c. Mampu memberikan respon
verbal dan non verbal
(sentuhan, bahasa tubuh)
berdasarkan kebutuhan pasien
2. Mampu mempersiapkan Ruang,
Alat, dan Tempat
B. Komponen Kemampuan Klinik
Pelaksanaan Asuhan
Keperawatan di Klinik :
1. Pengkajian :
a. Melakukan pengkajian secara
holistik, tepat dan akurat pada
pasien pada berbagai tingkat
usia melalui pendekatan
sistematik
b. Melakukan anamnesa untuk
mendapatkan riwayat kesehatan
c. Melakukan pemeriksaan fisik
dengan tepat
2. Diagnosa Keperawatan
Merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan hasil pengkajian
a. Mengenal masalah
b. Menganalisa data
c. Merumuskan masalah dan
faktor penyebab dan faktor
resiko
No. Item Penilaian Pengetahuan Ketrampilan Sikap Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
3. Perencanaan
Menyusun Perencanaan
Keperawatan
a. Menentukan prioritas masalah
b. Menentukan tujuan
c. Menentukan kriteria
keberhasilan
d. Menetapkan tindakan
keperawatan yang dapat
mengatasi masalah baik baik
bersifat mandiri maupun
kolaboratif dengan
mempertimbangkan aspek
budaya etik, dan legal
4. Implementasi
a. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai prosedur
(SOP) dengan memperhatikan
prioritas dan patient safety pada
pasien
b. Menyampaikan pesan dengan
tepat dan jelas
c. Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan
d. Melakukan tindakan melalui
kegiatan observasi dan mandiri
e. Memberikan pendidikan
kesehatan sesuai dengan
masalah pasien.
5. Evaluasi
b. Melakukan evaluasi
keperawatan
Menilai
1) Perkembangan kondisi
pasien
2) Memodifikasi, merubah
intervensi keperawatan
sesuai dengan kebutuhan
pasieN
c. Mendokumentasikan asuhan
keperawatan
1) Menuliskan data secara
sistematis dan jelas yang
menggambarkan kondisi
pasien yang
sesungguhnya.

Nilai:
1 : Bimbingan penuh dan supervisi ketat
2 : Supervisi ketat
3 : Bimbingan minimal
4 : Mandiri
Penilaian:
A. Nilai 1 = =
9
Nilai 2 = =
3
Nilai A = Nilai 1 + Nilai 2 =
2

B. Nilai 1 = =
9
Nilai 2 = =
9
Nilai 3 = =
12
Nilai 4 = =
15
Nilai 5 = =
9
Nilai B = Nilai 1 + Nilai 2 + Nilai 3 + Nilai 4 + Nilai 5 =
5

Nilai A (30 %) + Nilai B (70%) =

…………………. , ………….2024
Pembimbing,

Eka Tara, S.Tr.Keb

 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

Pengetahua
Level Ketrampilan Sikap Ket.
Item Penilaian n
Kemampuan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Prerequisite :
4. Laporan pendahuluan: C1 –C6
Penguasaan tentang kasus yang akan
dikelola A1 – A4
5. Kemampuan berkomunikasi terapeutik
d. Mampu memperlihatkan sikap P1 – P4
empati
e. Mampu mendengarkan secara aktif
f. Mampu meberikan respon verbal
dan non verbal (sentuhan, bahasa
tubuh) berdasarkan kebutuhan
klien
6. Mampu mempersiapkan Ruang, Alat
dan Tempat

Komponen Kemampuan Pelaksanaan

Asuhan Keperawatan
6. Pengkajian :
e. Melakukan pengkajian secara
holistik, tepat dan akurat pada
klien pada berbagai tingkat usia
melalui pendekatan sistematik;
f. Melakukan anamnesa untuk
mendapatkan riwayat kesehatan
g. Melakukan pemeriksaan fisik
dengan tepat
h. Mengenali abnormalitas hasil
pemeriksaan penunjang untuk
mendukung menetapkan masalah
keperawatan sebagai landasan
dalam merumuskan diagnosa
keperawatan
7. Diagnosa Keperawatan
Merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan hasil pengkajian
d. Mengenal masalah
e. Menganalisa data
f. Merumuskan masalah dan faktor
penyebab dan faktor resiko

8. Perencanaan:
Menyusun perencanaan keperawatan
e. Menentukan prioritas masalah
f. Menentukan tujuan
g. Menentukan kriteria keberhasilan
h. Menetapkan tindakan
keperawatan yang dapat
mengatasi masalah baik bersifat
mandiri maupun kolaboratif
dengan mempertimbangkan
aspek budaya etik, dan legal
9. Implementasi
 Pengetahua
Level Ketrampilan Sikap Ket.
Item Penilaian n
Kemampuan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
f. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai prosedur
(SOP) dengan memperhatikan
prioritas dan patient safety pada
klien dengan berbagai
g. Menyampaikan pesan dengan
tepat dan jelas
h. Melakukan kolaborasi dengan
tim kes.
i. Melakukan tindakan melalui
kegiatan observasi, dan mandiri,
j. Memberikan pendidikan
kesehatan
10. Evaluasi
2) Melakukan evaluasi keperawatan,
menilai :
C. Perkembangan kondisi klien
D. Memodifikasi, merubah
intervensi keperawatan sesuai
kebutuhan klien
2) Mendokumentasikan asuhan
keperawatan
d. Menuliskan data secara
sistematis dan jelas yang
menggambarkan kondisi pasien
yang sesungguhnya
e. Mendokumentasikan dengan
menggunakan IT
f. Membuat catatan tentang
perkembangan keadaan pasien
dan menuliskan rencana tindak
lanjut untuk pasien
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN DI KLINIK

Nama Mahasiswa : Natasia Lusiana NIM : 20231490104052

Hari/Tanggal :

No. Item Penilaian Pengetahuan Ketrampilan Sikap Keterangan

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

A. Prerequisite :
1. Kemampuan berkomunikasi
terapeutik
a. Mampu memperlihatkan
sikap empati
b. Mampu mendengarkan secara
aktif
c. Mampu memberikan respon
verbal dan non verbal
(sentuhan, bahasa tubuh)
berdasarkan kebutuhan pasien
2. Mampu mempersiapkan Ruang,
Alat, dan Tempat
B. Komponen Kemampuan Klinik
Pelaksanaan Asuhan
Keperawatan di Klinik :
1. Pengkajian :
a. Melakukan pengkajian secara
holistik, tepat dan akurat pada
pasien pada berbagai tingkat
usia melalui pendekatan
sistematik
b. Melakukan anamnesa untuk
mendapatkan riwayat kesehatan
c. Melakukan pemeriksaan fisik
dengan tepat
2. Diagnosa Keperawatan
Merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan hasil pengkajian
a. Mengenal masalah
b. Menganalisa data
c. Merumuskan masalah dan
faktor penyebab dan faktor
resiko
No. Item Penilaian Pengetahuan Ketrampilan Sikap Keterangan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
3. Perencanaan
Menyusun Perencanaan
Keperawatan
a. Menentukan prioritas masalah
b. Menentukan tujuan
c. Menentukan kriteria
keberhasilan
d. Menetapkan tindakan
keperawatan yang dapat
mengatasi masalah baik baik
bersifat mandiri maupun
kolaboratif dengan
mempertimbangkan aspek
budaya etik, dan legal
4. Implementasi
a. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai prosedur
(SOP) dengan memperhatikan
prioritas dan patient safety pada
pasien
b. Menyampaikan pesan dengan
tepat dan jelas
c. Melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan
d. Melakukan tindakan melalui
kegiatan observasi dan mandiri
e. Memberikan pendidikan
kesehatan sesuai dengan
masalah pasien.
5. Evaluasi
c. Melakukan evaluasi
keperawatan
Menilai
1)
Perkembangan kondisi
pasien
2) Memodifikasi, merubah
intervensi keperawatan
sesuai dengan kebutuhan
pasieN
d. Mendokumentasikan asuhan
keperawatan
1) Menuliskan data secara
sistematis dan jelas yang
menggambarkan kondisi
pasien yang
sesungguhnya.

Nilai:
1 : Bimbingan penuh dan supervisi ketat
2 : Supervisi ketat
3 : Bimbingan minimal
4 : Mandiri
Penilaian:
A. Nilai 1 = =
9
Nilai 2 = =
3
Nilai A = Nilai 1 + Nilai 2 =
2

B. Nilai 1 = =
9
Nilai 2 = =
9
Nilai 3 = =
12
Nilai 4 = =
15
Nilai 5 = =
9
Nilai B = Nilai 1 + Nilai 2 + Nilai 3 + Nilai 4 + Nilai 5 =
5

Nilai A (30 %) + Nilai B (70%) =

…………………. , ………….2024
Pembimbing,

Eka Tara, S.Tr.Keb

 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

Pengetahua
Level Ketrampilan Sikap Ket.
Item Penilaian n
Kemampuan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Prerequisite :
7. Laporan pendahuluan: C1 –C6
Penguasaan tentang kasus yang akan
dikelola A1 – A4
8. Kemampuan berkomunikasi terapeutik
g. Mampu memperlihatkan sikap P1 – P4
empati
h. Mampu mendengarkan secara aktif
i. Mampu meberikan respon verbal
dan non verbal (sentuhan, bahasa
tubuh) berdasarkan kebutuhan
klien
9. Mampu mempersiapkan Ruang, Alat
dan Tempat

Komponen Kemampuan Pelaksanaan

Asuhan Keperawatan
11. Pengkajian :
i. Melakukan pengkajian secara
holistik, tepat dan akurat pada
klien pada berbagai tingkat usia
melalui pendekatan sistematik;
j. Melakukan anamnesa untuk
mendapatkan riwayat kesehatan
k. Melakukan pemeriksaan fisik
dengan tepat
l. Mengenali abnormalitas hasil
pemeriksaan penunjang untuk
mendukung menetapkan masalah
keperawatan sebagai landasan
dalam merumuskan diagnosa
keperawatan
12. Diagnosa Keperawatan
Merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan hasil pengkajian
g. Mengenal masalah
h. Menganalisa data
i. Merumuskan masalah dan faktor
penyebab dan faktor resiko

13. Perencanaan:
Menyusun perencanaan keperawatan
i. Menentukan prioritas masalah
j. Menentukan tujuan
k. Menentukan kriteria keberhasilan
l. Menetapkan tindakan
keperawatan yang dapat
mengatasi masalah baik bersifat
mandiri maupun kolaboratif
dengan mempertimbangkan
aspek budaya etik, dan legal
14. Implementasi
 Pengetahua
Level Ketrampilan Sikap Ket.
Item Penilaian n
Kemampuan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
k. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai prosedur
(SOP) dengan memperhatikan
prioritas dan patient safety pada
klien dengan berbagai
l. Menyampaikan pesan dengan
tepat dan jelas
m. Melakukan kolaborasi dengan
tim kes.
n. Melakukan tindakan melalui
kegiatan observasi, dan mandiri,
o. Memberikan pendidikan
kesehatan
15. Evaluasi
3) Melakukan evaluasi keperawatan,
menilai :
E. Perkembangan kondisi klien
F. Memodifikasi, merubah
intervensi keperawatan sesuai
kebutuhan klien
2) Mendokumentasikan asuhan
keperawatan
g. Menuliskan data secara
sistematis dan jelas yang
menggambarkan kondisi pasien
yang sesungguhnya
h. Mendokumentasikan dengan
menggunakan IT
i. Membuat catatan tentang
perkembangan keadaan pasien
dan menuliskan rencana tindak
lanjut untuk pasien