FORMAT PENILAIAN 1

SUPPORTIVE-EDUKATIF / PENYULUHAN
Nama :
NIM :
Tempat :
Stase :
No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

1 Persiapan 0 – 25

a. Membuat rancangan penyuluhan

b. Menyiapkan klien dan keluarga
c. Menyiapkan lingkungan
d. Menyiapkan alat bantu
2 Pelaksanaan 0 – 50

a. Langkah-langkah benar sesuai

rancangan
b. Penyuluhan
c. Keterampilan menggunakan alat
bantu
d. Kemampuan mendorong klien,
keluarga untuk bertanya
e. Penguasaan materi penyuluhan
f. Melibatkan klien/ orang lain
sebagai peserta penyuluhan
g. Bahasa yang digunakan jelas dan
dapat dimengerti
3 Evaluasi 0 – 25

a. Melakukan evaluasi sesuai TIK

dan TIU
b. Mendokumentasikan hasil
penyuluhan
Jumlah

Kendari, 20
Penilai,
 FORMAT PENILAIAN 2
PERFORMA KETERAMPILAN KLINIK

Nama : Tempat :
NIM : Stase :
Kriteria penilaian:
Nilai 1 jika langkah manajemen asuhan yang dilakukan tidak tepat dan kurang dari indicator minimal
NIlai 2 jika langkah manajemen asuhan yang diberikan kurang tepat dan kurang dari indicator minimal
NIlai 3 jika langkah manajemen asuhan yang diberikan tepat dan memenuhi indicator minimal
Nilai 4 Jika langkah manajemen asuhan yang diberikan tepat dan melebihi indicator minimal
No Komponen Penilaian Capaian nilai x
mahasiswa bobot
A Mampu melakukan asuhan kebidanan pada kehamilan secara holistik,
komprehensif dan berkesinambungan yang di dukung kemampuan
berfikir kritis, rasionalisasi klinis dan reflektif
1. Ada data lengkap dan terfokus
2. adanya penampilan skill knowledge dan attiude pemeriksaan yang
sesuai standar dan kewenangan bidan
B Mampu melakukan keputusan klinis dan menyusun perencanaan yang
tepat dalam pelayanan asuhan kebidanan Kehamilan berdasarkan
pemikiran logis, kritis, inovatif sesuai dengan kode etik
1. Adanya rencana strategis untuk mengatasi masalah:
mempertimbangkan tujuan, tahapan, skala prioritas, indikasi,
kontraindikasi, syarat Tindakan, ketersediaaan sarana dan prasarana,
kemampuan diri, jejaring kerja yang dimiliki.
2. Pemberian hak informed choice dan informed consent
C Mampu melakukan penanganan awal gawat darurat pada kasus
kehamilan (Jika ada)
D Mampu melakukan implementasi asuhan sesuai kewenangan pada
masing-masing setting pelayanan.
1. Melakukan kolaborasi atau rujukan dengan tenaga ahli sesuai
kebutuhan masalah yang ditangani.
2. Melakukan konseling sesuai kebutuhan
3. Melakukan edukasi sesuai dengan prioritas masalah
4. Melakukan bimbingan dan pendampingan jika dibutuhkan
5. Melakukan advokasi hak-hak reproduksi
6. Melakukan konsultasi kolaborasi dan rujukan jika diperlukan
E Melakukkan evaluasi dari manajemen asuhan
1. Kegiatan yang dilakukan efektif dan efisien
2. Adanya respon positif dari klien tentang asuhan yang diberikan
SKOR TOTAL

Catatan khusus / Rekomendasi penilai terhadap mahasiswa :

Nilai=
∑ Evaluasi =…
20
Kend Kendari, 20
Penilai,
 FORMAT PENILAIAN 3
PENAMPILAN KINERJA (PERFORMANCE) PROSES PEMBELAJARAN PRAKTIK

Nama : Tempat :
NIM : Stase :
Evaluasi
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4

1. Datang dan pulang tepat waktu

2. Kesiapan dalam melakukan praktik

3. Kepedulian terhadap lingkungan (keadaan tempat

dan klien)

4. Kesiapan dalam memberikan bantuan pada klien

(tindakan asuhan mandiri maupun kolaboratif)

5. Pengetahuan tentang rasional tindakan yang

dilakukan

6. Keterampilan dalam melakukan tindakan asuhan

7. Ketepatan dalam melakukan tindakan

8. Kecepatan dalam melakukan tindakan

9. Kemampuan analisa dan berpikir kritis, inisiatif,

dan kreatifitas

10. Kelengkapan atribut profesi dan penampilan umum

Jumlah

Nilai=
∑ Evaluasi =…
40
Kendari, 20
Penilai,

Keterangan :
1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Sangat Memuaskan