RUBRIK PENILAIAN DAN

FORMAT PENULISAN LAPORAN

Lampiran A1

RUBRIK PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
NO KRITERIA PENILAIAN BOBOT NILAI

1. Menuliskan konsep keluarga secara general termasuk pengertian 35

keluarga, tipe keluarga, perkembangan keluarga, Tahapan
keluarga sejahtera, tugas dan fungsi kesehatan keluarga
2. Menuliskan cara menetukan prioritas masalah melalui skoring 20
3. Menuliskan perencanaan asuhan keperawatan sesuai dengan 25
tugas keluarga (ambil 2 contoh diagnosa keperawatan)
4 Laporan dituliskan dalam kaidah penulisan akademik 10
5 Menggunakan sumber referensi minimal 3 10

Lampiran A2
RUBRIK PENILAIAN SAP

Nama Mahasiswa :
Nama Pembimbing :
Waktu Pelaksanaan :

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4 5
1 Materi sesuai dengan masalah dan sasaran (menyajikan data
pengkajian sebagai justifikasi)
2 Merumuskan tujuan umum dan tujuan khusus secara SMART
3 Menuliskan perencanaan implementasi pada tabel rencana
kegiatan secara sistematis dan komprehensif
4 Memilih metode pembelajaran yang tepat sesuai tujuan dan
karakteristik klien
5 Menggunakan media dan alat bantu yang sesuai dengan
kebutuhan klien
6 Rencana implementasi mencakup area kognitif, afektif dan
psikomotor
7 Menuliskan kriteria evaluasi (struktur, proses dan hasil) secara
SMART
8 Lampiran materi lengkap dan sesuai tujuan serta dituliskan
sesuai kaidah penulisan ilmiah.
Note : 1=Tidak ada, 2=Sebagian kecil, 3=Cukup adekuat, 4=Sebagian besar adekuat, 5=Semua ada.
Nilai yang diperoleh: Total nilai/40 x 100% =

1
Lampiran A3

RUBRIK PENILAIAN UJIAN KASUS KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Nama Pembimbing :
Waktu Pelaksanaan :
Objective 1 2 3 4 5 Nilai
Fase Awal Tidak Sebagian Beberapa ada, tetapi Sebagian Semua
ada kecil ada yang kurang besar adekuat ada
adekuat

Teknik Tidak Sebagian Beberapa ada, tetapi Sebagian Semua

Komunikasi ada kecil ada yang kurang besar adekuat ada
adekuat
Ide/kreatifitas Tidak Sebagian Beberapa ada, tetapi Sebagian Semua
ada kecil ada yang kurang besar adekuat ada
adekuat
Pendekatan Tidak Sebagian Beberapa ada, tetapi Sebagian Semua
partnership ada kecil ada yang kurang besar adekuat ada
adekuat

Terminasi Tidak Sebagian Beberapa ada, tetapi Sebagian Semua

ada kecil ada yang kurang besar adekuat ada
adekuat
Jumlah /25

Keterangan:
1. Fase awal
Menyiapkan keluarga dan lingkungan, terbina hubungan saling percaya, memberi
salam dan penghargaan, mendiskusikan kontrak waktu, mengklarifikasi tujuan
kunjungan, memperhatikan minat terhadap masalah sekarang dan saat ini
2. Teknik Komunikasi
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara aktif, menfasilitasi respon
klien, menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti, mengulang kembali untuk
memperjelas serta memberikan contoh
3. Ide/kreatifitas
Menggunakan metode dan media yang tepat (sesuai masalah dan karakteristik klien)
dalam memberikan intervensi keperawatan. Impelementasi yang dilakukan tidak hanya
pada area kognitif namun sampai dengan psikomotor.
4. Pendekatan partneship
Menyertakan klien dan keluargadalam proses keperawatan, mendorong diskusi,
menghargai klien dan adanya peran serta keluarga
5. Terminasi
Mengklarifikasi kembali hal yang telah didiskusikan, melakukan evaluasi pencapaian
tujuan pendidikan sesuai kriteria yang ditetapkan dan membuat rencana untuk
pertemuan berikutnya

2
Lampiran A4

RUBRIK PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA (KELOLAAN)

Nama Mahasiswa:

KEGIATAN BOBOT NILAI

A. TAHAP PENGKAJIAN 20
1. Keterampilan mengumpulkan data 6
a. Menggunakan sumber data yang tepat
b. Menggunakan teknik komunikasi yang tepat
c. Menggunakan teknik pengumpulan data yang tepat
2. Kelengkapan sistematika pengkajian 7
3. Kedalaman data pengkajian 7
B. TAHAP DIAGNOSA KEPERAWATAN 20
1. Ketepatan pengelompokan analisa data sesuai dengan 5
masalah yang muncul lalu mengklasifikasikan masalah
keperawatan
2. Menetapkan diagnosa keperawatan keluarga 5
3. Penapisan masalah dengan Pembuatan skoring masalah 5
dari diagnosa keperawatan keluarga yang diangkat
(Problem & Etiologi). Penapisan masalah harus
disepakati dengan keluarga. Etiologi diambil dari 5 tugas
kesehatan keluarga
4. Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa keperawatan 5
C. TAHAP PERENCANAAN 20
1. Ketepatan merumuskan tujuan Umum dan Tujuan 5
Khusus
2. Ketepatan menentukan kriteria evaluasi (SMART) 5
3. Menyusun intervensi yang relevan dengan tujuan (s/d 5
psikomotor)
4. Melibatkan (memberdayakan) keluarga 5
D. TAHAP PELAKSANAAN 20
1. Pelaksanaan tindakan sesuai perencanaan 7
2. Melaksanakan fungsi koordinasi dalam penyelesaian 6
masalah
3. Pendokumentasian intervensi keperawatan 7
E. TAHAP EVALUASI 20
1. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan menggunakan 10
kriteria dan standar evaluasi
2. Mendokumentasikan hasil evaluasi 10

Total : A+B+C+D+E =

3
Lampiran A5

RUBRIK PENILAIAN LAPORAN RESUME KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa:
Nama Pembimbing :

NO Aspek Yang dinilai Bobot Nilai

1 PENGKAJIAN 20
Menyajikan data Here & Now baik adaptif maupun maladaptif,
fokus terhadap masalah kesehatan keluarga.
Penjajakan tahap 1 : Data Keluarga
Penjajakan tahap 2 : Masalah kesehatan Keluarga
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN 20
Melampirkan analisa data dan penentuan diagnosa yang tepat
sesuai data hasil pengkajian
3 RENCANA KEPERAWATAN 20
Penulisan tujuan sesuai kriteria SMART
Membuat kriteria hasil/evaluasi
4 IMPLEMENTASI 20
Memberikan intervensi yang relevan dengan diagnosa dan
SMART
5 EVALUASI 20
Berdasarkan SOAPIER
Jumlah 100

Keterangan :
 Laporan 1-2 kali kunjungan dan langsung fokus kepada diagnosa aktual (here and now)
yang ditemukan. Namun kunjungan keluarga tetap dilakukan sampai masalah teratasi
atau habsi masa praktek.
 Resume keluarga dibuat secara ringkas dengan penulisan laporan 3-5 halaman
 Format hasil pengkajian tidak seperti format keluarga kelolaan, dituliskan dalam
bentuk narasi 1-2 paragraf, tanpa scoring, dan lainnya sesuai rubrik.

4
Lampiran A6

FORMAT PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Pengkajian
Tuliskan data keluarga yang teridentifikasi pada hari kunjungan (here and now) sampai
dengan menggali persepsi keluarga tentang lima tugas kesehatan keluarga terkait
masalah yang teridentifikasi. Apabila tidak ditemukan data here and now maka lakukan
pengkajian sesuai fungsi-fungsi keluarga dan struktur keluarga.

B. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Keperawatan keluarga dibuat berdasarkan rumusan problem (P) dan Etiologi
(E). Etiologi berdasarkan pada 5 tugas keluarga.

C. Tujuan khusus
Tujuan khusus: sebutkan secara detail sesuai prinsip SMART
contoh: keluarga dapat menjelaskan kembali 3 dari 4 akibat hipertensi bila tidak dirawat
dengan baik yaitu sakit ginjal, sakit jantung, stroke dan penglihatan kabur.

D. Implementasi
Tuliskan secara detail, kegiatan-kegiatan yang dilakukan mahasiswa bersama keluarga
untuk mencapai tujuan khusus. Misalnya: menjelaskan kepada keluarga menggunakan
lembar balik tentang akibat hipertensi bila tidak dirawat dengan baik yaitu sakit ginjal,
sakit jantung, stroke dan penglihatan kabur.

E. Evaluasi
S : Subyektif
O : Objektif
A : Analisa
P : Perencanaan
I : Implementasi
E : Evaluasi
R : Rekomendasi
ANALISA DATA
NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
1  Data Subyektif
 Data Obyektif
2  Data Subyektif
 Data Obyektif

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1.....................................
2.....................................dst

5
SKORING & PRIORITAS MASALAH (Bailon & Maglaya, 1978)
(Sesuaikan dengan jumlah diagnosa keperawatan keluarga)
1. Diagnosa Keperawatan Keluarga :
KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN
Sifat masalah
 Tidak/kurang sehat 3
 Ancaman Kesehatan 2 1
 Krisis / keadaan 1
sejahtera
Kemungkinan masalah untuk
diubah
 Dengan Mudah 2
 Hanya Sebagian 1 2
 Tidak dapat 0
Potensial masalah untuk dicegah
 Tinggi 3
 Cukup 2 1
 Rendah 1
Menonjolnya masalah 1
 Masalah berat, harus 2
segera ditangani
 Ada masalah tetapi tida 1
perlu segera ditangani 0
 Masalah tidak dirasakan
Jumlah

RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

NO Diagnosa Tujuan Tujuan Evaluasi Intervensi
Keperawatan umum khusus Keperawatan
Keluarga Kriteria Standar

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal No. Diagnosa Kep TUK Implementasi Evaluasi Paraf

6
 Lampiran B 1

RUBRIK PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN KOMUNITAS
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
CHN/FRM-07/REV-01

Kelompok :
Nama Mahasiswa :

No Kriteria Penilaian Bobot Nilai

1 Latar Belakang Masalah dan Tujuan Penulisan: 20
Kemampuan dalam mengidentifikasi masalah yang
berkembang di Komunitas
2 Tinjauan Pustaka: 20
Kejelasan Teori dan konsep pendukung
3 Asuhan Keperawatan Komunitas (Secara Teori) 50
Meliputi: pengkajian, analisa data (penapisan masalah),
diagnosa, rencana keperawatan dan evaluasi
4. Laporan dituliskan dalam kaidah penulisan akademik 10
Menggunakan minimal 3 sumber referensi
Total 100

7
Lampiran B2
RUBRIK PENILAIAN PRESENTASI PROGRAM PUSKESMAS
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

CHN/FRM-05(1)/REV-00

Kelompok :
Nama Mahasiswa :
No Kriteria Penilaian Bobot Nilai
1 Persiapan (Konsultasi dengan pembimbing, pembagian tugas, 20
koordinasi dengan Puskesmas)
2 Penguasaan akan Audiens 10
3 Penguasaan Materi 20
4 Pembagian waktu 10
5 Penggunaan Metode dan Media 10
6 Kemampuan menjawab pertanyaan dan sikap 20
7 Proses belajar dan Kerjasama dalam kelompok 10
Jumlah 100
Lampiran B3
RUBRIK PENILAIAN LAPORAN PROGRAM PUSKESMAS
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

CHN/FRM-04/REV-00

No Kriteria Penilaian Bobot Nilai

1 Program 30
a. Menguraikan program Puskesmas: 10
Program yang ada, kebijakan, target, sasaran dan
indikator keberhasilan, kegiatan program
b. Menguraikan Program Puskesmas:
 Masalah kesehatan masyarakat
 Target dan sasaran 10
 Strategi dan kegiatan
 Peran serta masyarakat
 Lintas sektoral/program
 Implementasi: (hambatan dan pendukung)
 Evaluasi (Hasil, kelebihan dan kekurangan)
10
c. Adanya teori / konsep yang terkait
2 Identifikasi kesenjangan antara program Kesehatan Nasional dengan 25
program yang dilaksanakan
3 Analisa penyebab adanya kesenjangan serta kendala yang dihadapi 25
dalam pelaksanaan program
4 Alternatif penyelesaian masalah untuk mengatasi kesenjangan atau 20
kendala yang ada
Total 100

8
Lampiran B4

RUBRIK PENILAIAN KEGIATAN POSYANDU/POSBINDU/UKS/UKK

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

CHN/FRM-05(3)/REV-00
Kelompok
Nama Mahasiswa:

No Kriteria Penilaian Bobot Nilai

1 Evaluasi Proses 50%
a. Mahasiswa termotivasi dalam mengikuti kegiatan 10
b. Mempersiapkan penyelenggaraan kegiatan
(membuat SAP, media, persiapan tempat, orang, 10
pembagian tugas dll)
c. Berkontribusi dalam melaksanakan tugas dan
peran kelompok 10
d. Berkomunikasi secara efektif dengan peserta
e. Kemampuan mengembangkan dan menyampaikan 10
ide/pendapat selama proses berlangsung 10
2 Evaluasi Hasil 50%
a. Turut berperan serta secara menyeluruh dalam 10
kerja tim
b. Melakukan tugas yang sudah disepakati kelompok 10
c. Menunjukkan kinerja yang berkualitas 10
d. Memperlihatkan proses belajar dalam kelompok 10
e. Mencapai tujuan dari tindakan dilakukan 10
Jumlah

9
Lampiran B5

RUBRIK PENILAIAN SUPERVISI KEGIATAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

CHN/FRM-08/REV-00

Kelompok :
Nama Mahasiswa :
Nama Kegiatan :
NO ASPEK PENILAIAN NILAI
1 2 3 4
1 Menyiapkan Satuan Acara Pembelajaran
2 Mempersiapkan pertemuan warga dengan baik
3 Berkomunikasi efektif dalam tim
4 Berkomunikasi secara efektif dengan target
komunitas
5 Melibatkan target komunitas dalam kegiatan
6 Anggota kelompok bertugas sesuai dengan peran
masing-masing
7 Melakukan tugas sesuai dengan perencanaan
8 Menghasilkan pekerjaan yang berkualitas
9 Menggunakan metode pembelajaran, media dan
alat bantu yang tepat dan efektif
10 Evaluasi diri kelompok (proses kegiatan)

Keterangan:
1: Kurang baik
2: Cukup baik
3: Baik
4: Sangat baik

Nilai = total skor/ 40 X 100% =

10
 Lampiran B6

RUBRIK PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

CHN/FRM-07/REV-00

Nama Mahasiswa:

No Kriteria Penilaian Bobot Nilai

1 Latar Belakang Masalah dan Tujuan Penulisan: 10
Kemampuan dalam mengidentifikasi
2 Tinjauan Pustaka: Kejelasan Teori dan konsep pendukung 10
3 Pengkajian 15
a. Membina dan memelihara hubungan dengan tokoh masyarakat dan masyarakat
b. Melibatkan masyarakat dalam setiap kegiatan dari perencanaan sampai
evaluasi
c. Menggunakan teknik komunikasi yang efektif
d.Mengkaji masalah kesehatan dan sumber daya yang tersedia bersama
masyarakat menggunakan instrument yang tepat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat
e. Mengorganisasikan data bersama masyarakat secara sistematis, ringkas dan
akurat
f. Menganalisa data menggunakan konsep epidemiologi dan bistatistik
4 Diagnosa 15
a. Menganalisa data dengan masyarakat untuk menetapkan masalah
kesehatan
b. Menetapkan diagnosa
5 Perencanaan 15
a. Menetapkan tujuan umum dan khusus
b. Menetapkan rencana bersama masyarakat: strategi intervensi yang tepat,
sumber daya yang diperlukan, penanggung jawab kegiatan, waktu
c. Menyajikan rencana intervensi
6 Pelaksanaan 15
a. Menggunakan strategi dan teknik organisasi komunitas
b. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
c. Mengembangkan rencana belajar/supervisi untuk kader kesehatan
d. Melibatkan kerjasama lintas program dan lintas sektor
7 Evaluasi 10
Menguraikan proses evaluasi, hasil asuhan keperawatan serta menyusun
rencana tindak lanjut
8 Sistematika Penulisan: akurat, lengkap, tersusun rapi 10
Jumlah 100

11