Faculty of Nursing and Allied Health Sciences

Universitas Pelita Harapan (UPH)

Format Resume Keperawatan Anak

Tanggal Pengkajian :
Nama Mahasiswa : Paulus Henry Anggoro
NIM : 01503180316
Inisial Klien : By. Ny. E
Nama Orang Tua/Penanggung Jawab : Tn. E dan Ny. E
Alamat : Sutera Kirana V12 Pondok Jagung Tangerang Selatan, Banten, Indonesia
Data Fokus Pengkajian
Bayi Usia 27 hari dengan hari perawatan ke 28 dengan Preterm 28 minggu, bayi
kurang aktif, refleks hisap tidak adekuat, terpasang OGT, ada desaturasi sampai
spo2 30% , rangsangan taktil respons lama, bayi menangis setelah dirangsang taktil,
Sp02 90 - 95% setelah dirangsang taktil, masih terdapat periode apnea terpasang
NPT denganETT no 2,5 batas hidung 3,5 cm dengan mode ventilator BiPaP FiO2
25%, PEEP 5 cm H20, tampak adanya retraksi dada minimal, RR 45 – 60 x/menit,
nafas ireguler, suara nafas vesikuler, HR = 140 – 160x/menit. BAK dan BAB
spontan. Hasil Ro Thorak tanggal 28 September 2019 HMD Grade IV, BB = 1300,
PB = 37 cm, LK = 27 cm. LP = 25 cm. GDS = 104 mg/dl, Suhu 36,5 derajat Celcius,
Suhu Incubator 36,5 derajat celcius.

Analisa Data (DO, DS dalam table 3 kolom)

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Immaturitas Pola nafas tidak efektif

 Tidak dapat dikaji fungsi paru

DO:
 Retraksi intercostal
minimal
  Ada desaturasi sampai
spo2 30% , rangsangan
taktil respons lama
 Masih terdapat periode
apnea
 Pola Nafas Ireguler
 TTV
 N : 140 - 160 x/menit
RR: 45-60x/menit
SpO2 : 90 – 95%
Hasil X-ray Thorax:
HMD Grade IV
2 DS: Bayi Preterm Resiko Defisit Nutrisi
 Tidak dapat dikaji

DO:

 Bayi preterm usia

kehamilan 28 minggu
 Refleks hisap tidak
adekuat
 Terpasang OGT
 BB 1300 gr
 Hasil lab: GDS = 104
mg/dl
 TTV N: 140-160x/menit
RR: 45-60 x/menit
SpO2 : 90 – 95%
3 DS: Bayi Preterm Resiko tinggi
 Tidak dapat dikaji Hipotermia

DO:

 Bayi Preterm 28 minggu

 BB 1300 gr
 Suhu 36,5 Derajat C
 Bayi di Incubator
 TTV N: 140-160x/menit
RR: 45-60 x/menit
SpO2 994%
Diagnosa (3 DP)
1) Pola Nafas tidak Efektif ditandai dengan Imaturitas Fungsi Paru ditandai
dengan retraksi intercostal minimal, desaturasi sampai spo2 30% ,
rangsangan taktil respons lama, bayi menangis setelah dirangsang taktil,
Sp02 90 - 95% setelah dirangsang taktil, masih terdapat periode apnea, , HR
= 140 – 160x/menit, RR 45 – 60 x/menit, nafas ireguler
2) Resiko Defisit Nutrsi dibuktikan dengan Bayi preterm 28 minggu, refleks
hisap tidak adekuat, terpasang OGT, BB 1300 gram, GDS = 104 mg/dl
3) Resiko tinggi Hipotermi dibuktikan dengan bayi preterm 28 minggu, suhu
36,5 derajat C, bayi di incubator.
Intervensi dan Rasional (disertakan tujuan dan kriteria hasil, SMART)
No Diagnosa Keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif b.d
Imaturitas fungsi paru
Definisi: Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat.
Batasan karakteristik :
DS:
 Tidak dapat dikaji
DO:
 Retraksi intercostal
 Periodik apnea +
 TTV N : 140-160
x/menit
RR: 47-60x/menit
S : 36,5 oC
SpO2 90-95%
 Hasil X-ray Thorax:
HMD grade IV
2 Resiko Tinggi defisit nutrisi
Tujuan & Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7x24
jam pola nafas kembali
efektif dengan kriteria
hasil:
 Nafas spontan
 RR 40 – 60x/menit
 Tidak ada cyanosis perifer
dan central
 Tidak ada grunting
 Tidak ada nafas cuping
hidung
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7x24
jamkebutuhan nutrisi bayi
Intervensi Keperawatan
1. Kaji pola nafas bayi
2. Observasi dan catat fekuensi, irama
serta kedalaman nafas bayi
3. Observasi adanya sianosis
4. Atur posisi bayi dengan kepala sedikit
ekstensi
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
6. Ukur saturasi oksigen
7. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai
indikasi
1. Kaji kebutuhan kalori yang
dibutuhkan bayi
2. Pantau Intake dan output tiap shift
Rasional
1. Perubahan Pola nafas menunjukan
adanya gangguan jalan nafas
2. Frekuensi, irama serta kedalam
menunjukkan adekuat atau tidaknya
pernafasan bayi
3. Sianosis menunjukkan adanya hipoksia
4. Posisi kepala sedikit ekstensi
merupakan posisi paling baik bagi bayi
untuk memaksimalkan ventilasi
5. Adanya suara tambahan paru seperti
wheezing dan rhonci menunjukan
gangguan jalan nafas nafas
6. Saturasi oksigen menunjukan ada
tidaknya kecukupan oksigen dalam
darah
7. Memaksimalkan kebutuhan oksigen
bayi
1. Pengkajian status nutrisi untuk
mengetahui kebutuhan nutrisi bayi dan
rencana tindakan selanjutnya
 Definisi: Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
metabolisme tubuh
Dibuktikan dengan:
DS:
 Tidak dapat dikaji
DO:
 Bayi preterm
 Refleks hisap tidak
adekuat
 Terpasang OGT
 BB 1300
 GDS 104 mg/dl
 TTV N: 140-160 x/menit
RR: 47-60 x/menit
S : 36,5 oC
SpO2 90-95
3 Resiko Tinggi Hipotermia
dibuktikan dengan :
DS = Tidak dapat dikaji
DO :
 Suhu 36,5 oC
 Usia Kehamilan 28 minggu
 Bayi di Incubator
terpenuhi dengan kriteria
hasil:
 Tidak ada muntah
 Refleks hisap kuat
 Refleks menelan baik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 hari
perawatan, hipotermia tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
 Suhu bayi, 36,5 – 37,5
 Akral Hangat
 Tidak Sianosis
3. Timbang BB/hari 2. Memantau keseimbangan cairan tubuh
4. Pasang NGT/OGT pada bayi
5. Berikan total parenteral nutrisi sampai 3. memantau adanya peningkatan atau
intake oral penurunan berat badan
4. Membantu memberikan nutrisi per oral
5. Memaksimalkan asupan nutrisi pada
bayi
1. Tempatkan bayi dibawah radiant atau 1. Infant warmer dapat
incubator menghangatkan tubuh bayi
2. Observasi suhu tubuh tiap 3 jam dan
2. Memantau secara dini terjadinya
pertahankan suhu tubuh 36,5 – 37,5 C
hipotermi
3. Hindarkan bayi kontak dengan benda
3. Mencegah terjadinya perubahan suhu
atau sumber dingin
menjadi hipotermi pada bayi
4. Jaga bayi tetap kering, ganti popok
4. Popok yang basah dapat membuat
yang basah
terjadinya perubahan suhu pada tubuh
bayi
 Implementasi Keperawatan
Tanggal Pukul No. Dx Implementasi

24/10//2019 07.30 1,2,3 Mengobservasi pasien dengan melakukan pemeriksaan fisik didaptkan hasil ttv pasien S: 36.5 ˚C,
HR: 150x/menit, RR: 55x/menit. Masih terdapat retraksi intercostal minimal, akral teraba hangat
dan tidak ada sianosis, tidak terdapat sumbatan pada jalan napas. Menggunakan BiPaP dengan
PEEP 7 dan FiO2= 25 %. Spo2 = 90 – 95%

07.45 1,3 Meletakkan bayi dalam posisi terlentang dan posisi kepala lebih tinggi dari badan pasien.

08.00 1,2,3 Membantu perawat melakukan pemberian cairan 150 ml/kgBB D10%, aminosteril 10%
2gr/KgBB/day, Smoflipid 20% 2 gr /kgBB,

Membantu perawat senior mengkaji kemampuan refleks hisap dan menelan pasien, sudah membaik
09.00 2
hanya saja masih lemah
10.00 1,2 Mengganti popok bayi dan mengukur kembali suhu tubuh bayi, Suhu pasien 36.5

11.00 1,3 Mengobservasi turgor dan mukosa mulut, didapatkan turgor kulit masih elastis dan kulit tampak
kering dan mukosa bibir kering.

Menimbang BB pasien didapat Berat badan saat ini adalah 1300 gram
12.00 2

Membantu memperbaiki posisi bayi incubator dengan meletakkan bayi diatas kain yang kering
14.00 1,3
Mengobservasi suhu tubuh pasien didapatkan suh 36.5 0C
 Tanggal Pukul DP Evaluasi (SOAP) Nama

24//10//2019 16.00 1 S: tidak dapat dikaji Paul

O: HR: 150x/menit, RR: 55x/menit. Masih terdapat retraksi intercostal minimal, akral teraba
hangat, tidak terdapat sumbatan pada jalan napas. Menggunakan BiPaP dengan PEEP 7
dan FiO2= 27 %. Spo2 90 – 95%

A: Pola napas adekuat dibantu dengan BiPaP, Spo2 90 – 95%

P: Lanjutkan intervensi

Observasi adanya retraksi dada, kedalaman pernapasan

Observasi alat bantu pernapasan (ventilator)

16.00 2 S: Tidak dapat dikaji

O:, pasien tampak diberikan total cairan 150 ml/kgBB/hari, abdomen lembut, BAK ada,
BAB ada dengan konsentrasi lunak, BB pasien 1300 gram, reflek menelan masih lemah.

A: Refleks menelan masih lemah, resiko defisit nutrisi masih bisa terjadi

P: Lanjutkan intervensi:

Monitor intake output,

periksa gula darah, protein dan albumin

timbang BB tiap hari

S: Tidak dapat dikaji

16.00 3
O: Pasien masih tampak dalam Incubator dengan pengaturan suhu 36,8oC, akral teraba
hangat, suhu tubuh bayi 36,5oC,

A: suhu tubuh stabil dalam incubator

P: Lanjutkan intervensi

Observasi suhu tubuh setiap 3 jam

Atur suhu ruangan dan suhu Incubator

Pantau warna kulit pasien

 DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & NANDA NIC – NOC. Jakarta: Mediaction

Herdman, H & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosa Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10. Jakarta: EGC

Tim Pokja SDKI PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik. PPNI. Edisi 1: Jakarta Selatan.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Penerbit DPP, PPNI, Jakarta Selatan