ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BY. NY. S DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM

DI RUANG NICU RS HERMINA PURWOKERTO

Disusun Oleh:

RETNO INDRIYANI

028200210

RS HERMINA PURWOKERTO

PURWOKERTO 2022

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya
penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul “Asuhan Keperawatan
Pada By. Ny. S dengan Asfiksia Neonatorum di Ruang NICU RS Hermina
Purwokerto”.

Laporan ini disusun untuk memenuhi diklat perina 3 . Dalam penyusunan

laporan kasus ini penulis tidak lepas dari hambatan serta kesulitan. Namun atas
bimbingan, arahan serta bantuan dari berbagai pihak akhirnya penulis dapat
menyelesaikan laporan kasus ini. Oleh karena itu, dalam kesempatan ini penulis
ingin menyampaikan terima kasih kepada:

1. Allah swt karena dengan rahmatNya penulis dapat menyelesaikan tugas ini
2. Orang tua, dan keluarga yang senantiasa memberikan dukungan dan kasih
sayang yang tak terhingga.
3. Rekan-rekan dan semua pihak yg membantu dalam penyelesaian makalah
ini.
Penulis menyadari bahwa pembuatan laporan ini jauh dari sempurna, oleh
karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca demi
kesempurnaan laporan ini.
Dengan laporan ini semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca pada
umumnya dan penulis khususnya.

Purwokerto, Juni 2022

Penulis

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

3
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan pada bayi Ny. S dengan asfiksa di ruang
NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mengumpulkan data subjektif pada bayi Ny. S dengan asfiksia
di ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto
b. Mampu mengumpulkan data objektif pada bayi Ny. S dengan asfiksa
di ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto

4
c. Mampu menentukan assesmen pada bayi Ny. S dengan asfiksa di
ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto.
d. Mampu menentukan diagnosa pada bayi Ny. S dengan asfiksia di
ruang NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto.
e. Mampu melakukan implementasi pada bayi Ny. S dengan asfiksia di ruang NICU Rumah
Sakit Hermina Purwokerto
f. Mampu melakukan evaluasi pada bayi Ny. S dengan asfiksia ruang
NICU Rumah Sakit Hermina Purwokerto.

5
 II KONSEP DASAR
B
A A. Medis
B
1. Definisi

2. Etiologi

6
3. Patofisiologis

7
 4. Manifestasi Klinis

Tabel 2. Evaluasi Gawat Napas dengan skor Downes

Skor
Pemeriksaan
0 1 2
Frekuensi napas < 60 /menit 60-80 /menit > 80/menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada sianosis Sianosis hilang Sianosis menetap
dengan 02 walaupun diberi
O2
Air entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan stetoskop tanpa alat bantu

8
Evaluasi: < 4 = gawat napas ringan
4-5 = gawat napas sedang
≥ 6 = gawat napas berat

5. Penatalaksanaan

9
Komplikasi
Pencegahan RDS

10
Pathway

Infeksi antepartum

Sirkulasi uterus plasenter kurang

Riwayat KPD dan CRP

Ibu 11

Resiko Infeksi

11
B. KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
1) Identitas klien

Meliputi nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama,

tanggal pengkajian.

2) Riwayat kesehatan

a. Riwayat maternal

Menderita penyakit seperti diabetes mellitus, kondisi seperti perdarahan

plasenta, tipe dan lamanya persalinan, stress fetal atau intrapartus.

b. Status infant saat lahir

Prematur, umur kehamilan, apgar score (apakah terjadi asfiksia), bayi

lahir melalui operasi caesar.

3) Data dasar pengkajian

a. Cardiovaskuler

 Bradikardia (< 100 x/mnt) dengan hipoksemia berat

 Murmur sistolik

 Denyut jantung DBN

b. Integumen

 Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral

 Pitting edema pada tangan dan kaki

 Mottling

c. Neurologis

 Immobilitas, kelemahan

 Penurunan suhu tubuh

d. Pulmonary

12
  Takipnea (> 60 x/i, mungkin 30-100 x/i)

 Nafas grunting

 Pernapasan cuping hidung

 Pernapasan dangkal

 Retraksi suprasternal dan substernal

 Sianosis

 Penurunan suara napas, crakles, episode apnea

e. Status behavioral

 Letargi

4) Pemeriksaan Doagnostik

a. Sert rontgen dada : untuk melihat densitas atelektasi dan elevasi

diafragma dengan over distensi duktus alveolar

b. Bronchogram udara : untuk menentukan ventilasi jalan napas

c. Data laboratorium :

 Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan

cairan amnion (untuk janin yang mempunyai predisposisi RDS)

 Lesitin/spingomielin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan

maturitas paru

 Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu

 Tingkat phospatydylinositol

 AGD : PaO2< 50 mmHg, PaCO2> 50 mmHg, saturasi oksigen

92%-94%, pH 7,3-7,45.

 Level potassium : meningkat sebagai hasil dari release potassium

dari sel alveolar yang rusak.

13
 2. DIAGNOSA & INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1 Pola nafas tidak Tujuan: ☑ Kaji keadaan umum dan
efektif Setelah dilakukan adanya tanda-tanda
b.d ekspansi paru tindakan distres nafas
yang keperawatan dengan Rasional : mengetahui
tidak adekuat di kriteria keadaan umum dan
tandai dengan: waktu yang telah bila terjadi perubahan
DS: - ditentukan pola kondisi
DO: Sesak, nafas kembali ☑ Atur posisi bayi
syanosis, efektif Kriteria semi ekstensi
retraksi, NCH, hasil: Rasioal :
Merintih, Tanda-tanda mempertahankan
saturasi O2 distres nafas jalan nafas agar
tidak ada, SpO2 88- terjaga dengan baik
92%, ☑ Beri Oksigen sesuai
RR 40-60 x/menit kebutuhan
Rasional : memenuhi
kebutuhan Oksigen
☑ Monitor saturasi
Oksigen
Rasional
:mempertahankan jalan
nafas tetap
terjaga dengan baik
☑ Beri pendidikan
kesehatan
ke Ortu tentang tanda
tanda distress nafas
Rasional : mengetahui
tanda-tanda distress
nafas
dan kondisi bayi
☑ Libatkan ortu dalam
mengenali tanda-tanda
distress nafas

14
 Rasional :mengetahui
secara langsung tanda
tanda distress nafas
☑ Kolaborasi
dengan dokter
untuk foto thorax, BGA
Rasional : mengetahui
masalah pada paru dan
adanya kondisi
respiratori
II Gangguan Tujuan: ☑ Observasi keadaan umum
pertukaran gas Setelah dilakukan dan adanya tanda-tanda
b.d peningkatan tindakan distress nafas
kebutuhan keperawatan dengan Rasional : memelihara
O2, di tandai kriteria ventilasi adekuat dan
dengan; waktu yang telah oksigenasi selama
Ds: - ditentukan periode
Do: sesak, pertukaran gas kritis hipoksemia
syanosis, teratasi ☑ Pertahankan jalan nafas
retraksi, Kriteria hasil: tetap terbuka
NCH, SpO2, Tidak ada tanda Rasional : Akumulasi
nilai AGD distres nafas, secret
RR 40-60 x/menit, dan berkurangnya
SpO2 88-92%, jaringan paru yang sehat
nilai AGD dalam dapat mengganggu
batas normal oksigenasi organ vital
dan
jaringan tubuh
☑ Beri Oksigen sesuai
kebutuhan
Rasional :Oksigen adalah
obat dengan
sifatterapeutik penting
dan secara potensial
mempunyai efek samping
toksik jumlah oksigen
yang
diberikan harus paling
rendah
dari FiO2 yang
menghasilkan
kandungan oksigen
adekuat
(misalnya kandungan
oksihemoglobin >
90%)
☑ Beri penkes tentang
kebutuhan Oksigen bayi
Rasional :mengetahui

15
 kebutuhan Oksigen dan
efek samping pemberian
Oksigen
☑ Libatkan Orang tua
dalam memenuhi
kebutuhan Oksigen
Rasional : mengetahui
manfaat pemberian
Oksigen
dalam proses penyembuhan
☑ Kolaborasi
pemberian terapi
Oksigen
Rasional :memenuhi
kebutuhan Oksigen
III Gangguan perfusi Tujuan: ☑ Kaji tingkat kesadaran
cerebral b.d Setelah bdilakukan dan nilai GCS
penurunan aliran tindakan Rasional : mengetahui
darah ke otak, keperawatan dengan tingkat kesadaran
cardiac kriteria waktu ☑ Kaji tanda-tanda kejang
output kurang yang telah ditentukan Rasional : mengetahui
Di tandai dengan perfusi adanya peningkatan
Ds: - cerebral adekuat TIK
Do: ku lemah, Kriteria hasil: ☑ Observasi KU dan TTV
TTV, letargi, Ku bayi aktif, TTV Rasional : mengetahui
kejang, apneu, normal, kondisi umum pasien
nilai GCS kejang tidak ada, ☑ Beri pendidikan
apneu tidak ada, kesehatan tentang resiko
GCS dalam batas terjadinya kejang
normal Rasional : mengetahui
gejala awal adanya
gangguan perfusi
serebral
☑ Libatkan Orang tua dalam
perawatan
Rasional :Orang tua
mengetahui proses
penyakit
☑ Kolaborasi untuk
pemeriksaan USG kepala
Rasional :untuk
mengetahui adanya
perdarahan intra cranial
dan kerusakan sel otak
IV Gangguan Tujuan: ☑ Observasi tanda-
keseimbangan Setelah dilakukan tanda vital
cairan dan tindakan Rasional : mengetahui
elektrolit b.d keperawatan dengan kondisi umum pasien
penurunan perfusi Kriteria ☑ Ukur intake dan output

16
 ke ginjal di tandai waktu yang telah Rasional :untuk mengukur
dengan: ditentukan keseimbangan cairan
Ds: - keseimbangan ☑ Observasi adannya
Do: TTV, akral cairan dan elektrolit tanda- tanda gangguan
dingin, adekuat keseimbangan cairan,
CRT/detik Kriteria hasil: seperti penurunan
balance, TTV normal, tidak dieresis dan CRT
diuresis, ada oedem, memanjang
diuresis normal, Rasional :untuk mengkaji
CRT <3detik, kecukupan cairan dan
hasil laboratorium tanda-tanda syock
dalam ☑ Libatkan keluarga dalam
batas normal perawatan bayinya
Raionlal :OT lebih
kooperatif dalam
perawatan.
☑ Jelaskan ke ortu tentang
kondisi bayi
Rasional :OT
memperoleh informasi
yang jelas
tentang kondisi bayi
☑ Kolaborasi
Pemeriksaan
elektrolit dan BJ urin
Pemberian cairan
parenteral
Rasional : untuk menilai
status hidrasi cairan
dan elektrolit serta nutrisi
parenteral
V Gangguan Tujuan: ☑ Kaji adanya tanda-tanda
pemenuhan Setelah dilakukan NEC seperti muntah,
kebutuhan nutrisi tindakan kembung, cairan NGT
b.d keperawatan dengan kecoklatan atau darah
penurunan kriteria waktu Rasional :mengetahui
peristaltik usus, yang telah adanya toleransi nutrisi
absorbsi nutrisi ditentukan ☑ Timbang BB setiap hari
yang tidak kebutuhan Rasional : mengetahui
adekuat di tandai nutrisi terpenuhi jika ada penurunan
dengan Kriteria hasil: kebutuhan nutrisi
Ds: - Penurunan BB ☑ Berikan nutrisi sesuai
Do: BB turun, <10%, abdomen program
muntah, lembek, muntah Rasional :nutrisi dapat
kembung, residu, tidak, reflek hisap langsung di absorbsi
reflek hisap dan dan menelan baik ☑ Beri pendidikan
menelan kesehatan ke Orang tua
tentang
proses pencernaan yang

17
 belum maksimal
Rasional :agar OT tidak
cemas kondisi bayi
☑ Libatkan ke OT dalam
penyediaan ASI
Rasional : untuk
pemenuhan kebutuhan
nutrisi
☑ Kolaborasi pemberian
cairan parenteral
Rasional : bila toleransi
nutrisi belum maksimal

VI Cemas b.d kondisi Tujuan: ☑ Kaji tingkat cemas 0rang

kritis bayi, Setelah dilakukan tua
perawatan bayi tindakan Rasional :untuk
lama di tandai keperawatan dengan mengetahui tingkat
dengan kriteria waktu yang kecemasan
Ds: - telah ditentukan ☑ Bantu orang tua untuk
Do: ortu sering cemas berkurang mengungkapkan
menanyakan Kriteria hasil: perasaannya
kondisi bayi, Ortu mengatakan Rasional :Agar perasaan
ekspresi cemas berkurang, orang tua menjadi lega
wajah ekspresi wajah tidak ☑ Informasikan kepada
tampak cemas, cemas, orang tua bahwa perasaan
skala cemas skala cemas tersebut adalah normal
berkurang Rasional : Mengurangi
kecemasan
☑ Beri penkes kepada orang
tua tentang penyakit dan
tindakan
Rasional :Orang tua
menjadi tahu tentang
penyakit dan tindakan
☑ Libatkan orang tua dalam
pemberian support mental
Rasional :Memberikan
ketenangan
☑ Kolaborasi dengan DPJP
untuk menjelaskan tentang
proses penyakit dan
tindakan
Rasional : Orang tua lebih
memahami tentang
penyakit dan tindakan
VII Kurang Tujuan: ☑ Kaji tingkat pengetahuan
pengetahuan orang Setelah dilakukan ortu
tua b.d kurang Tindakan Rasional :mengetahui

18
 informasi di keperawatan dengan seberapa pengetahuan ortu
tandai dengan: kriteria waktu mengenai penyakit
Ds: ortu yang telah ☑ Beri kesempatan ortu
menanyakan ditentukan untuk bertanya mengenai
tentang penyakit pengetahuan kondisi anaknya
anaknya ortu bertambah Rasional : menjelaskan
Do: ortu sering Kriteria hasil: lebil detail tentang kondisi
menanyakan Ortu dapat anaknya
tentang penyakit memahami akan ☑ Beri penkes ke ortu
anaknya, ortu penyakit tentang penyakit dan
tampak bingung dan prognosa pengobatan yang akan
anaknya, ortu ikut diberikan
serta dalam Rasional : ortu mengetahui
pengobatan anaknya tentang penyakit dan
pengobatan yang
diberikan
☑ Libatkan ortu dalam
perawatan anaknya
Rasional : ortu mengetahui
perkembangan anaknya
☑ Kolaborasi dengan dokter
untuk penjelasan
mengenai proses
penyakitnya
Rasional :ortu lebih
mengetahui proses
penyakit

BAB III
LAPORAN
KASUS

I. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien :
a. Nama bayi : By. Ny. “S”
b. Umur / Tanggal lahir : 0 hari, 01/7//2022
c. No CM : B2083884
d. Suku Bangsa : Jawa

19
 e. Alamat : Rempoah, RT.001/005
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. T
b. Umur : 32 Tahun
c. Pekerjaan : Swasta
d. Suku Bangsa : Jawa
f. Alamat : Rempoah,
RT.001/005

ASSESMEN KEPERAWATAN (Diisi oleh perawat ruangan)

A. Anamnesa
Tiba di ruangan tanggal : 1/7/2022 Pukul: 00.36 WIB , Assesmen
dimulai tanggal : 1/7/2022 Pukul 00.40

Diperoleh dari : Tn.J , Hubungan dengan pasien : Ayah

Cara masuk :  Menggunakan isolet transport Couve 

Infant Warmer  Digendong Box bayi
Asal pasien : IGD Poliklinik Rujukan dr spesial/RS
Luar/bidan/klinik VK  OK
1. Diagnosa Medis saat masuk : Asfiksia

2. Keluhan utama : Bayi baru lahir spontan dari ibu G2P1A0, UK : 40

minggu. Bayi lahir tidak langsung menangis, presentasi kepala, distosia
bahu, ketuban hijau kehitaman campur meco , bayi lahir letargis, sianosis,
tonus otot tidak ada lalu dilakukan bagging tidak ada respon dan tidak ada
denyut jantung. Apgar score : 0/3 , downscore saat di nicu : 10
3. Riwayat obstetrik : G2P1A0 Usia Gestasi : 40 minggu
4. Pernah di rawat : Ya / Tidak  Indikasi Rawat : tidak ada

5. Status gizi ibu: Baik  Buruk

20
6. Obat-obatan yang di konsumsi selama kehamilan:Tidak ada Ada,
jenis vitamin hamil
7. Kebiasaan ibu : Merokok Minum Jamu Minuman beralkohol Tidak ada
8. Riwayat persalinan : Spontan kepala SC VE FORCEP
Ketuban : Jernih Hijau encer/kental Meconium Darah Putih keruuh
 lain-lain : hijau kehitaman campur meco
Volume :Normal Oligohidramnion Poligohidramnion, APGAR
SCORE: 0/3
9. Antropometri BBL: BB: 4246 gr, PB: 51 cm, LK: 35 cm, LD: 35m, LP:
32cm
10. Riwayat penyakit ibu :  Tidak ada  Ada:Diabetes Kanker
Asthma Hipertensi ibu bayi Jantung  Lain-lain : KPD 19 jam
Riwayat alergi obat/makanan : Tidak ada  Ada, sebutkan
11. Riwayat tranfusi darah : Tidak Ya, kapan? Timbul reaksi
Tidak/Ya
12. Riwayat imunisasi : Tidak Ya, sebutkan

13.

B. Status Sosial, Ekonomi, Spiritual Suku/Budaya, Nilai kepercayaan

1. Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien :  PNS/ TNI/ POLRI  Swasta  Pensiun
 Lain – lain
2. Pendidikan suami/ Penanggungjawab/ OT :  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT 
Pasca Sarjana  Lain-lain
3. Cara pembayaran :  Pribadi  Perusahaan  Asuransi  Lain-lain : A1 (BPJS NON
PBI)
4. Tinggal bersama :  Keluarga  Orangtua  Anak  Panti Asuhan
5. Spiritual (Agama) :  Islam  Protestan  Katholik  Hindu  Buddha  Konghucu
6. OT / keluarga pasien mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan
rawat inap :  Tidak  Ya  Ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek
spiritual seperti biasa.  Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap
spiritual.  Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan sistem
kesehatan.  Bimbingan Rohani.  Lain-lain
7. Suku / budaya : Jawa
8. Nilai – nilai kepercayaan pasien / keluarga :  Ada  Tidak ada
 Tidak mau dilakukan transfusi
21
  Tidak mau pulang dihari tertentu
 Tidak mau diimunisasi
 Lain-lain
9. Kebutuhan privasi pasien :  Ada  Tidak ada
 Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan
 Kondisi penyakit / Pengobatan
 Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada
 Transportasi
 Lain-lain

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak Tidak Sakit Sakit Ringan  Sakit Sedang Sakit Berat
2. Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis Somnolen Sopor Sopor Coma Coma
3. GCS : E1M1V1
4. Tanda Vital: Sh: 36C, Nadi: 58x/mnt, RR: 82 x/mnt, SpO 2: 26
% ,TD: tidak diukur mmHg, Down Score: 10 (Retraksi berat (2),
RR : 82 x/mnt, sianosis menetap dengan O2 (2), merintih terdengar
tanpa stetoskop(2), air entry : tidak ada udara masuk (0)
5. Berat badan : 4246 gr, TB: 51 cm, LK: 35 cm, LD: 35 cm, LP:
32cm
6. Gol darah/Rh (Bayi) : A B  O AB Rh:  Positif Negatif 
Belum dicek

22
Gol darah/Rh (Ibu) : A B O AB Rh: Positif Negatif OTLupa
Gol darah/Rh (Ayah) : A B O AB Rh: Positif Negatif OTLupa

7. Pengkajian Persistem :

Sistem Susunan Gerak bayi: Aktif  Tidak aktif

Syaraf Pusat UUB : Datar Cekung Tegang Menonjol lain-
lain

Kejang : Tidak Ada Ada

Reflek :  Moro Menelan Hisap Babinski Rooting
 Lain – lain : Tidak Ada
Tangis bayi: Cukup Kuat Melengking Lain-lain: tidak
ada
Sistem Posisi mata: Simetris Asimetris
Penglihatan Besar Pupil: Isokor Anisokor
Kelopak mata: TAK Edema Cekung Lain-lain
Konjungtiva: TAK Anemis Konjungtivitis Lain-lain
Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain-lain
Sistem TAK Asimetris Serumen Keluar Cairan Tidak ada
Pendengaran Lubang telinga Lain-lain
Sistem Penciuman TAK Asimetris Pengeluaran Cairan Lain-lain
Sistem Warna Kulit: Kemerahan Sianosis perifer Pucat
Cardiovaskuler Lain-Lain
Denyut Nadi: Teratur Tidak Teratur Frekuensi 58
X/Mnt
Sirkulasi : Akral Hangat Akral dingin CRT: < 3
Detik
Pulsasi : Kuat Lemah Mur-Mur Lain-Lain
Sistem Pernafasan Pola nafas:  Normal : x/menit  Bradipnea : 30 x/m
Takipneu: x/mnt
Jenis pernafasan: Pernafasan Dada Pernafasan Perut
 Alat bantu nafas, sebutkan

23
 Irama Nafas: Teratur Tidak
Retraksi : Tidak Ada  Ringan Sedang Berat
Air Entri : Udara masuk baik Penurunan udara
masuk Tidak ada udara masuk
Merintih :Tidak ada Terdengar dengan stetoskop
Terdengar tanpa stetoskop
Suara Nafas: Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor
Sistem Mulut : Tidak ada kelainan Simetris Asimetris
Pencernaan Mucosa mulut kering Bibir pucat Lain-lain
Lidah :Tidak ada kelainan  Kotor  Gerakan asimetris
Lain-lain
Oesofagus: Tidak ada kelainan Lain-lain
Abdomen : Supel Asites Tegang Bising usus: 12
x/mnt
BAB : Normal Konstipasi Melena Colostomy
Diare, frekuensi: /hari .x/7jam

 Meco pertama, tgl/pkl 1/7/2022 jam 00.36

Warna : Kuning Dempul Coklat Hijau  Lain-lain

Sistem BAK :Normal Hematuri Urin menetes Sakit Oliguri

Genitourinaria :BAK pertama, tgl/pkl 1/7/2022 jam 12.00
Warna : Jernih Kuning Kuning pekat Lain-lain

Sistem Laki-laki : Normal Hipospadia Epispadia Fimosis

Reproduksi Hidrokel Lain-lain : tidak dikaji
Perempuan : Normal Keputihan Vagina skintag
Lain-lain
Sistem Integument Vernic kaseosa: Ada Tidak ada Lain-lain
Lanugo : Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak

24
 tanpa lanugo Sebagian besar tanpa lanugo
Warna : Pucat Ikterik Sianosis Normal
Lain-lain
Turgor : Baik Sedang Buruk
Kulit : : Normal Rash/kemerahan Lesi Luka
Memar (area bahu) Ptechie Bula
Kriteria Resiko dekubitus: Jaringan/elastisitas kulit
kurang Immobilisasi Perawatan NICU
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas, lakukan
pengkajian dengan menggunakan formulir
pengkajian resiko dekubitus)

Sistem Lengan: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif

Muskuloskeletal Pergerakan tidak aktif Lain-lain
Tungkai: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif
Pergerakan tidak aktif Lain-lain

Rekoil telinga:  Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil

Segera Lain-lain
Garis telapak kaki:  Tipis Garis transversal anterior
Garis 2/3 anterior Seluruh telapak kaki

D. Status psikologi (orangtua)

Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu sekitar
Lain-lain _

E. Kenyamanan/pengkajian nyeri (asesmen nyeri) pada usia 28 hari s/d 1

tahun
Nyeri : Tidak ada Ada < skala nyeri _ , Tipe: Akut Kronik,
diskripsi
Frekuensi: Jarang Hilang timbul Terus menerus Lama, nyeri tidak ada
Penilaian nyeri pada bayi dengan FLACCS (Face, Lega, Activity, Cry,
25
 Concolabiloty)
Lokasi Hasil Pemantauan Skore Hasil
Score
Wajah Tidak ada ekspresi khusus (seperti senyum) 0 0
Kadang meringis/ mengerutkan dahi, rahang 1
Sering/terus menerus mengerutkan dahi, rahang 2
mengatup, dagu bergetas
Ektremitas Posisi normal/relaks 0 0
Tidak tenang, gelisah, tegang 1
Menendang/ menarik kaki 2
Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0 0
Menggeliat-geliat, bolak balik berpindah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyentak 2
Menangis Tidak menangis 0 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampua Senang, relaks 0 0
n Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau 1
ditenangkan berbicara, dapat dialihkan

26
 Sulit/tidak dapat ditenangkan, sentuhan, atau distraksi 2
TOTAL 0
Nama dan tanda tangan yang melakukan asesmen
Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan
formulir observasi pasien nyeri

F. Kebutuhan komunikasi /pendidikan dan pengajaran orangtua

1. Bicara : Normal Tidak gangguan
2. Bahasa sehari-hari : jawa
3. Penterjemah : Tidak Ya, sebutkan Bahasa isyarat :
Ya Tidak
4. Masalah penglihatan : Tidak Ya, sebutkan
5. Pendidikan penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca
sarjana Lain-lain
6. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang :Proses
penyakit
Gizi/nutrisi Terapi/obat Peralatan medis Tindakan/pemeriksaan
Lain-lain
G. Kebutuhan privasi orangtua : Tidak Ya
Keinginan waktu/tempat wawancara dan tindakan
Pengobatan
Kondisi penyakit
Transportasi, Lain-lain
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Laborat tanggal 15/04/2022 jam
12.00, GDS 85 mg/dl

Hemoglobin 21,9 g/dl

Hematokrit 60 %
Leukosit 17.31 /mm3
Trombosit 295 / mm3

CRP 10 mg/L
Baby gram kesan : infiltrat parakardial kanan

27
 I. Terapi
1. Rawat NICU
2. Pasang NCPAP + Fio2 40%, PEEP 7, PC 14, Ti 0,50, Flow 10.0
3. Pasang infus dengan D10%
4. Kebutuhan cairan 80cc/kgbb/hari
5. Pasang OGT No 6, mulai sonde 12x2,5 cc
6. Vicillin 2x100 mg, sagestam 1x10 mg

ASESMEN GIZI/SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

1. Minum : Frekuensi tundaa ASI dan PASI Masalah : Ada scoring (1)
Tidak ada scoring (0)
2. Penurunan BB : ≤10% dari BBL (0) ≥10% dari BBL (1)
3. Penyakit yang menyertai jika ada scoringnya 2
Sepsis Jantung BBLR Hipoglikemi Diarhoe Lain-lain gangguannafas

Total score
Jika < 2 : diet yang diberikan ASI PASI tunda  Per OGT
Jika > 2 : Lapor DPJP Asesmen lanjut oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri
Suhu tubuh  Perfusi jaringan
 Nutrisi
Eliminasi  Pola nafas tidak
Mobilitas/aktivitas
Keseimbangan efektif
Pengetahuan/komu  Integritas kulit
cairan dan elektrolit
nikasi
Peningkatan kadar  Jalan
 Infeksi
bilirubin nafas/pertukaran
Keselamatan pasien
gas
◻ Lain-lain _Cemas

28
 J. Rencana Keperawatan
1. Observasi ku, ttv dan tanda-tanda distress nafas
2. Bebaskan jalan nafas dengan atur posisi semi ekstensi
3. Monitor saturasi oksigen
4. Libatkan OT dalam mengenali tanda-tanda distress nafas
5. Beri penkes ke OT tentang tanda-tanda distress nafas
6. Kolaborasi dengan DPJP untuk pemeriksaan AGD bila terjadi perburukan

K. Perencanaan Perawatan Interdisiplin/Referal

1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya
2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya
3. Farmasi : Tidak Ya
4. Perawatan luka : Tidak Ya
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya
6. Lain-lain : Tidak Ya

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaa pulang ? Tidak
Ya
1. Lama perawatan rata-rata : tidak dapat diperkirakan
hari
2. Tanggal perencanaan pulang : tidak dapat diperkirakan_
3. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah:
Hygiene (mandi, BAB/BAK)
Lain-lain
Perawatan luka
Nutrisi
Perawatan bayi
Latihan gerak/Exercise
Pemberian obat
Pemeriksaan laboratorium
Pemberian minum lanjut
NGT/Sendok/Dot bayi
Penyakit/diagnosa

29
 4. Bayi tinggal bersama : OT Kandung Keluarga
5. Transportasi yang digunakan : Kendaraan Pribadi (mobil, beroda dua dll)
Kendaraan Umum Mobil ambulance Lain-lain

Diisi oleh tenaga keperawatan yang melakukan pengkajian Tanda tangan

Tanggal : 15/04/2022
Waktu selesai : 08.10 Sr. E

DATA FOKUS

No. DS DO
1. Tidak ada Rr : 50x/menit, Hr : 140x/menit, Retraksi
ada berat, down score 5, A/S: 6/8,SPO2
91-97 %
2 Ibu mengatakan nampak ikterik Hasil RO infiltrat parakardial kanan
Terapi AB vicillin dan sagestam
3 Ibu mengatakan ASI belum keluar Bayi puasa, tunggu ASI

30
 PATHWAY

Infeksi antepartum

Sirkulasi uterus plasenter kurang

KPD
15jam dan
CRP 10

Resiko
Infek si

ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGY

31
 1 DS : - Pola nafas tidak efektif Ekspansi paru yang
DO : tidak adekuat
DS 5
- Retraksi berat
- Syanosis perifer hilang
dg oksigen
- Merintih terdengar tanpa
stetoskop
- Pasien terpasang
NCPAP+
2 DS : Resiko Infeksi Riwayat Ibu KPD
DO: 15jam
CRP 10
Baby gram kesan : infiltrat
parakardial kanan

3 DS: Resti Defisit Nutrisi Intake inadekuat

DO: toleransi minum
kurang baik, blewer (+)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Dx I : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak adekuat
2. Dx II : Resti Infeksi berhubungan dengan Riwayat Ibu KPD 15jam dan CRP 10
3. Dx III :Defisit Nutrisi berhubungan dengan intake inadekuat

32
 DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tgl Perencanaan Tgl

Dx Ditegakka Teratasi
n&Nama Tujuan Kriteria Rencana Tindakan & Nama
Perawat Hasil Perawat
1 Resiko Aktual 15-04- Pola Tidak Observasi ku, ttv dan
Pola nafas tidak 2022 Nafas ada tanda tanda-tanda distress
efektif b.d J. 08.20 Tidak distress Nafas
Ekspansi paru Sr. E efektif nafas Bebaskan jalan nafas
yang tidak adekuat Terata (retraksi dengan atur posisi semi
Ditandai dengan : Si tidak, Ekstensi
Ds : - Tidak syanosis Monitor saturasi
Do : terjadi tidak ada) Oksigen
merintih terdengar Setelah RR 40- Libatkan orangtua
tanpa stetoskop
Retraksi berat dilakuka 60x/menit dalam mengenali tanda
 Sao2 96 % N Pasien distress nafas
dengan NCPAP+ tindakan bernafas Beri penkes ke
Fio2 40 %, PEEP 7, keperaw spontan orangtua tentang tanda
PC 14
Atan tanpa distress nafas
7x24 jam oksigen Kolaborasi dengan
dokter untuk cek AGD
bila terjadi perburukan

2 Resiko Infeksi b/d 15-04- Resti TTV Monitor tanda –

riwayat ibu KPD 3 2022 Infeksi dalam tanda vital

hari dan CRP 11 J. 08.20 Teratasi batas Cuci tangan

DS : Sr. E normal sebelum dan sesudah
Tidak
kontak dengan pasien
DO: terjadi (sh:36,5- dan lingkungan pasien
Setelah 37,5, HR :
Pertahankan tehnik

33
dilakuka 120- septik pada pasien
n 140x/mnt, beresiko tinggi

tindakan RR: 40- Ajarkan cara

keperaw 60x/mnt) mencuci tangan
dengan benar
atan  tidak
7x24 jam ada tanda- Libatkan OT untuk
cuci tangan dan
tanda
minimal handling
infeksi
Kolaborasi
pemberian terapi
antibiotik dan
pemeriksaan septik
marker

34
3 Resiko Aktual 15-04- Tujuan:  Berat Observasi
2022 badan  Monitor keadaan
Defisit nutrisi b.d Jam 08.20 Setelah
normal abdomen, bising usus
Kurangnya asupan Sr. E dilakukan  Bising dan distensi abdomen
makanan usus  Identifikasi adanya
tindakan
DS: - normal mual dan muntah
DO :- keperawata   Timbang BB tiap
Membran hari
n selama 7x mukosa
 Beri minum sesuai
24 jam membaik advice DPJP
Libatkan OT dalam
diharapkan
pemberian ASI
defisit dengan cara
memompa ASI
nutrisi tidak
 Kolaborasi dengan
terjadi DPJP Pemberian
nutrisi parenteral
sesuai indikasi

35
36
 IMPLEMENTASI

Tanggal/ Diagnose Tindakan Keperawatan Nama &

jam TTD
15/04/2022 I -Melakukan pengkajian ulang: data terlampir Sr. E

08.00 -Mengkaji ku dan tanda distres nafas dan memonitor

saturasi oksigen: ku aktif, tangis kuat, RR 64 x/mnt, HR
140x/mnt, retraksi minimal, syanosis perifer, SpO2 90-
95%

08.30 -Memberikan terapi O2: terpasang NCPAP(+) Fio2 40%

PEEP 7, PC 30, rate 40 x/mnt, Sao2 95-97%

09.00 -Mengatur posisi semi ekstensi: bayi posisi semi ekstensi

09.30 -Memberikan penkes ke orangtua tentang tanda distres

nafas: orangtua mengerti tanda distres nafas

15-04-2022 II - Melibatkan orang tua untuk cuci tangan Sr. E

08.10

09.00 -Melibatkan orang tua untuk minimal handling

10.00 - Melakukan cuci tangan sesuai prosedur

09.00 III - Mengkaji adanya muntah atau tidak => bayi tidak Sr. E

Muntah

09.30 - Melibatkan OT untuk memompa ASI => OT kooperatif

HARI KE-2
16/04/2022 1 -Mengkaji ku dan tanda distres nafas dan memonitor Sr. E

08.00 saturasi oksigen:: ku aktif, tangis kuat, RR 48 x/mnt, HR

140x/mnt, retraksi minimal, syanosis perifer, SpO2 90-
95%

37
 10.00 -Mengatur posisi semi ekstensi: bayi posisi semi ekstensi

-Memberikan penkes ke orangtua tentang tanda distres

12.00
nafas: orangtua mengerti tanda distres nafas
09.00 II -Melakukan tindakan aseptik Sr. E

11.30 -Melibatkn Orang tua untuk cuci tangan

10.00 III - Mengkaji adanya muntah atau tidak => bayi tidak Sr. E

Muntah
11.30 - Melibatkan OT untuk memompa ASI => OT kooperatif

HARI KE-3

17/04/2022 1 -Mengkaji ku dan tanda distres nafas dan memonitor Sr. E

08.00 saturasi oksigen: ku aktif, tangis kuat, RR 48 x/mnt, HR

140x/mnt, retraksi minimal, syanosis perifer, Sao2 95-
97%
09.00 -Mengatur posisi semi ekstensi: bayi posisi semi ekstensi

-Memberikan penkes ke orangtua tentang tanda distres

11.00 nafas: orangtua mengerti tanda distres nafas
09.00 II -Melakukan tindakan aseptik =>sudah sesuai prosedur Sr. E

11.00 -Melibatkn Orang tua untuk cuci tangan =>OT kooperatif

10.00 III - Mengkaji adanya muntah atau tidak => bayi tidak Sr. E

Muntah
12.00 -memberi minum sesuai advice DPJP => Bayi minum
ASI 12x15cc

38
 EVALUASI

Tgl/Jam No.Dx Evaluasi TTD /Nama

15/04/22 1 S:- Sr. E

Jam 14.00 O: bayi sesak, retraksi minimal, sianosis perifer

tidak ada, merintih tidak ada, DS : 2, Pasien
(H-1) terpasang NCPAP +, FiO2 40%

A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi
II S:- Sr. E

O: sh : 37 C, HR : 126x/mnt, RR : 52x/mnt, tidak

ada tanda infeksi

A : Resti infeksi tidak terjadi

P :Lanjutkan intervensi

III S:-
Sr. E
O: sonde 12x7,5cc, muntah tidak ada,
abdomenlembek, mukosa bibir lembab,
blewer (+)

A : Resti defisit nutrisi tidak terjadi

P :Lanjutkan intervensi

39
16/04/22 1 S:- Sr. E

Jam 14.00 O: bayi sesak, retraksi minimal, sianosis perifer

tidak ada, merintih tidak ada, DS : 1, Pasien
(H-2) terpasang NCPAP +, FiO2 30%

A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi
II S:- Sr. E

O: bayi nambak samar ikterik

A : Resti infeksi tidak terjadi

P :Lanjutkan intervensi

III S:- Sr. E

O: bayi puasa, muntah tidak ada, abdomen

lembek, blewer (+)

A : Resti defisit nutrisi tidak terjadi

P :Lanjutkan intervensi

17/03/202 1 S:- Sr. E

2
Jam 14.00 O: bayi sesak berkurang, retraksi minimal,
sianosis perifer tidak ada, merintih tidak ada, DS :
(H-3) 2, Pasien terpasang NCPAP +, FiO2 30%

A : Pola nafas tidak efektif belum teratasi

40
 P :Lanjutkan intervensi

II S:-
Sr. E
O: bayi nampak ikterik

A : Resti infeksi tidak

terjadi P :Lanjutkan

intervensi
III

S:-

O: bayi puasa, muntah tidak ada, abdomen Sr. E

lembek, mukosa bibir lembab blewer (-)

A : Resti defisit nutrisi tidak terjadi

P :Lanjutkan intervensi

41
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang Asuhan keperawatan yang dilakukan pada By
Ny. N - Tn. J dengan RDS di ruang NICU di RSH Purwokerto Asuhan keperawatan meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan,intervensi,implementasi, dan evaluasi.

1. Pengkajian
Dari hasil pengkajian ditemukan data yang sesuai dengan tinjauan teori yaitu
Bayi yang lahir premature atau kurang bulan.Bayi diobservasi terdapat distress nafas,
retraksi sedang, merintih terdengar tanpa stetoskop.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan O2 yang tidak adekuat teratasi tidak
ada tanda distress nafas dan bayi bernafas spontan tanpa alat bantu nafas.
Sedangkan diagnosa yang sesuai teori yang tidak muncul dalam kasus antara
lain gangguan pertukaran gas berhubungan dengan peningkatan kebutuhan O 2,
ganguan perfusi serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak,
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan perfusi
ke ginjal, dan kurang pegetahuan ortu tentang kondisi bayi berhubungan dengan
kurang informasi. Hal ini dikarenakan tidak ada data dan pemeriksaan penunjang
yang mendukung untuk menegakkan diagnosa tersebut sehingga penulis tidak
mengangkatnya.
3. Intervensi

Intervensi keperawatan yang disusun sudah sesuai dengan teori. Intervensi lain
yang telah di susun sudah diimplementasikan sesuai dengan intervensi pada masing-
masing diagnosa.

42
4. Implementasi

Implementasi dilakukan sesuai dengan dengan intervensi yang telah disusun.

5. Evaluasi

Diagnosa keperawatan selama 3 hari pola nafas tidak efektif , defisit nutrisi
belum teratasi, cemas orang tua belum teratasi.

43
 BAB V

PENUTU

1. KESIMPULAN

RDS adalah suatu sindrom kegawatan pada pernafasan yang terdiri atas gejala
dispneu, pernafasan cepat lebih dari 60 kali permenit, sianosis, merintih pada saat
ekspirasi; terdapat retraksi pada suprasternal, interkostal dan epigastrium. Pada penyakit
ini terjadi perubahan paru yaitu berupa pembentukan jaringan hialin pada membran paru
yang rusak.Kerusakan pada paru timbul akibat kekurangan komponen surfaktan pulmonal.
Surfaktan adalah suatu zat aktif yang memberikan pelumasan pada ruang antar alveoli
sehingga dapat mencegah pergesekan dan timbulnya kerusakan pada alveoli yang
selanjutnya akan mencegah terjadinya kolaps paru..

2. SARAN

Berdasarkan kesimpulan ini maka penulis mengajukan saran-saran sebagai berikut :

a. BBL dengan RDS harus selalu di awasi tanda-tanda distress nafas

44
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges dan Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman untuk

Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Edisi 2. Jakarta : EGC.

Nelson. 1999. Ilmu Kesehatan Anak. Volume I. Edisi 15. Jakarta : EGC.

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta : EGC.

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Buku Kuliah 3. Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UI.

Surasmi, A, dkk. 2003. Perawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta : EGC.

Suriadi & Yuliani. 2006. Buku Pegangan Praktik Klinik. Asuhan keperawatan pada Anak
Edisi 2. Jakarta : Sagung Seto.

Wong L. Donna. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC.

45