BAB II Bronkopneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Disfungsi respon penyapihan ventilator 6. Resiko Aspirasi 7. PK : Syok Septik 8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 9.
Hipertermia

B. Discharge Planning 1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut : a. Status pernafasan yang stabil b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat c. Kebutuhan obat yang stabil d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah 1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang
diperlukan

2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan 3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan 4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut : a. penjelasan tentang penyakit b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis
lainnya

c. kebutuhan makan perorangan d. kebutuhan bayi sehat e. kapan harus memanggil dokter f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru 1

g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan i. pencegahan infeksi j. pentingnya daerah bebas rokok k. aktivitas perkembangan yang tepat l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada. 3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi,
perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.

a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang
pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan

b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang

dibutuhkan bayi dan keluarga

N o 1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik :

Tujuan dan criteria Hasil

NOC : ; Respiratory status : Ventilation ; Respiratory status : Airway patency ; Aspiration Control

NIC : Airway su ; Pastik ; Ausk ; ; ; ; ; ; ; ;

Kriteria Hasil : ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

suction Inform suction Minta Berika memfa Gunak Anjurk setelah Monito Ajarka Hentik menun

Faktor-faktor yang berhubungan:

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

Airway Ma ; Buka ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

thrust Posisik Identif nafas Pasan Lakuka Keluar Ausku Lakuka Berika Berika Atur keseim Monito

Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik :

NOC : ; Respiratory status : Ventilation ; Respiratory status : Airway patency ; Vital sign Status Kriteria Hasil :

NIC : Airway Ma ; Buka ;

thrust Posisik

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal ; Bayi : < 25 atau > 60 ; Usia 1-4 : < 20 atau > 30 ; Usia 5-14 : < 14 atau > 25 ; Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan ; Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat ; Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Identif nafas Pasan Lakuka Keluar Ausku Lakuka Berika Berika Atur keseim Monito

Terapi Ok ; Bersih ; Pertah ; Atur pe ; Monito ; Pertah ; Onser ; Monito

Vital sign ; Mo ; Ca ; Mo ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

be Au Mo set Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo me Ide

NOC : NIC : ; Respiratory Status : Gas exchange Airway Ma Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam ; Respiratory Status : ventilation ; Buka oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di thrust ; Vital Sign Status dalam membran kapiler alveoli ; Posisik Kriteria Hasil : ; Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi ; Identif
Gangguan Pertukaran gas Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan

; 4

dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan

nafas Pasan

Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar

bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal

; ; ; ; ; ; ; ;

Lakuka Keluar Ausku Lakuka Berika Barika Atur keseim Monito

Respirator ; Monito ; ; ; ; ; ; ; ;

respira Catat pengg suprac Monito Monito hiperv Catat l Monito parado Ausku adany Tentuk crakles auskul menge

Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

NOC : ; Kowlwdge : disease process ; Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : ; Pasien dan keluarga menyatakan ; ;
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC : Teaching : 1. Berika

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

tentan 2. Jelask ini ber cara y 3. Gamb penya 4. Gamb 5. Identif tepat 6. Sediak denga 7. Hindar 8. Sediak pasien 9. Diskus diperlu akan d 10. Diskus 11. Dukun

menda atau d 12. Eksplo denga 13. Rujuk denga 14. Instruk melap denga

Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. Batasan karakteristik: 1. Berat a.penurunan gas darah arteri dari batas normal. b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg). d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e. Pernafasan abdomen paradoks f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas. g. Sianosis h. Penurunan tingkat kesadaran i. Nafas dangkal. 2. Sedang a. TD sedikit meningkat <20mmHg b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d. Pucat, sianosis e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar 3. Ringan a. hangat b. kegelisahan, kelelahan c. tidak nyaman untuk bernafas Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b. tidak berdaya c. cemas, putus asa, takut d. defisit pengetahuan

NOC : NIC : ; Respiratory Status : Gas Exchage Mechanica ; Respiratory Status : Ventilatory ; Monito ; Vital Sign ; Monito Kriteria Hasil : ; Lakuka ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara ; Monitr
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal

; ; ; ;

inspira Monito Gunak Hentik sebelu Tingka

Mechanica ; Monitr ; Pastik ; ; ; ;

dilepas Monito Suktio Konsu Gunak

Airway ma ; Buka ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

thrust Posisik Identif nafas Pasan Lakuka Keluar Ausku Lakuka Berika Berika

Atur keseim Monito

e. penurunan motivasi f. penurunan harga diri

Situasional a. episode masalah tidak terkontrol b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e. ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a. nutrisi yang tidak adekuat b. gangguan pola tidur c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol d. bersihan jalan nafas tidak efektif

Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : - peningkatan tekanan dalam lambung - selang makanan - situasi yang menghambat - elevasi tubuh bagian atas - penurunan tingkat kesadaran - adanya tracheostomy atau selang endotracheal - keperluan pengobatan - adanya kawat pada rahang - peningkatan residu lambung - menurunnya fungsi sfingter esofagus - gangguan menelan - NGT - Operasi/trauma wajah, mulut, leher - Batuk dan gag reflek - Penurunan motilitas gastrointestinal - Lambatnya pengosongan lambung

NOC : ; Respiratory Status : Ventilation ; Aspiration control ; Swallowing Status Kriteria Hasil : ; Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal ; Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene ; Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

NIC: Aspiration ; Mo ; ; ; ; ; ; ; ;

kem Mo Pe La Ce Hin Po Ha Na

PK : Syok Septik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik

a. Pantau b. Kolabo

intrave kultur/ tes ser

Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : ; Suhu tubuh dalam rentang normal

NIC : Fever treat ; Mon

Batasan Karakteristik: ; kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ; serangan atau konvulsi (kejang) ; kulit kemerahan ; pertambahan RR ; takikardi ; saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat

; ;

Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Mon Mon Mon Mon Mon Mon Beri Beri dem Selim Laku Beri Kom Ting Beri men

Temperatu ; Mon ; Ren ; Mon ; Mon ; Mon ; Ting ; Selim

keha

; Ajar ; ; ; ;

pana Disk kem Beri pena Ajar dipe Beri

Vital sign ; Mo ; Ca ; Mo ; ; ; ; ; ; ; 8

be Au Mo set Mo Mo Mo Mo Mo

; ; ;

Mo

Mo ya Ide

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC : Nutrition M ; Kaji ad ; Kolabo ; ; ; ; ; ; ; ; ;

kalori d Anjurk Anjurk vitamin Berika Yakink untuk Berika denga Ajarka harian Monito Berika Kaji k yang d

Nutrition M ; BB pa ; Monito ; Monito ; Monito ; Monito ; Jadwa ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

makan Monito Monito Monito Monito Monito Monito Monito Monito konjun Monito Catat dan ca Catat j

10

BAB II Dengue Syok Syndrome

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit Volume Cairan 2. Kelebihan Volume Cairan 3. Nyeri 4. Hipertermia 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 6. Resiko infeksi 7. Kurang pengetahuan B. Discharge Planning 1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping 2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala 3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

No

Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC: NIC : Fluid management ; Fluid balance ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Hydration ; Nutritional Status : Food and Fluid ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil : ; Mempertahankan urine output sesuai ; Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) dengan usia dan BB, BJ urine normal, ; Monitor vital sign HT normal ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh ; Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dalam batas normal

- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : - Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion - Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis - Suara jantung SIII - Reflek hepatojugular positif

NOC : ; Electrolit and acid base balance ; Fluid balance ; Hydration Kriteria Hasil: ; Terbebas dari edema, efusi, anaskara ; Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu ; Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) ; Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal ; Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan ; Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC : Fluid management ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Pasang urin kateter jika diperlukan ; Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan ; ; ; ; ; ; ; ;
(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan

Fluid Monitoring ; Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan ;
eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 3
Nyeri

NOC : NIC : ; Pain Level, Pain Management Definisi : ; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ; Pain control, Sensori yang tidak menyenangkan dan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas ; Comfort level pengalaman emosional yang muncul secara aktual Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi atau potensial kerusakan jaringan atau ; Mampu mengontrol nyeri (tahu ; Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi penyebab nyeri, mampu ; Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk Nyeri Internasional): serangan mendadak atau mengetahui pengalaman nyeri pasien menggunakan tehnik nonfarmakologi pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang ; Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri untuk mengurangi nyeri, mencari dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat ; Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau bantuan) diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

; Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri ; Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ; Tanda vital dalam rentang normal

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration ; Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri ; ; ; ; ; ;

sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

; ; ; 4
Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: ; kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ; serangan atau konvulsi (kejang) ; kulit kemerahan ; pertambahan RR ; takikardi ; saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : ; Suhu tubuh dalam rentang normal ; Nadi dan RR dalam rentang normal ; Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

NIC : Fever treatment ; Monitor suhu sesering mungkin ; Monitor IWL ; Monitor warna dan suhu kulit ; Monitor tekanan darah, nadi dan RR ; Monitor penurunan tingkat kesadaran ; Monitor WBC, Hb, dan Hct ; Monitor intake dan output ; Berikan anti piretik ; Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab ; ; ; ; ; ;
demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaborasipemberian cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation ; Monitor suhu minimal tiap 2 jam ; Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu ; Monitor TD, nadi, dan RR ; Monitor warna dan suhu kulit ; Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

; Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ; Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan ; ; ; ; ;
tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ; Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ; Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah ; ; ; ; ; ; ; ; 5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NOC : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake

NIC : Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan :

; Nutritional Status : nutrient Intake ; Weight control Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi ; Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ; Monitor lingkungan selama makan ; Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam ; ; ; ; ; ; ; ;
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

; ; ;

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik

NOC : NIC : ; Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) ; Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ; Knowledge : Infection control ; Pertahankan teknik isolasi ; Risk control ; Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : ; Klien bebas dari tanda dan gejala ; Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien ; Mendeskripsikan proses penularan ; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, ; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan ; Menunjukkan kemampuan untuk ; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi ; Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan ; Jumlah leukosit dalam batas normal alat ; Menunjukkan perilaku hidup sehat ; Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing ; ; ;
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ; Monitor hitung granulosit, WBC ; Monitor kerentanan terhadap infeksi ; Batasi pengunjung ; Saring pengunjung terhadap penyakit menular

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 7 NOC : ; Kowlwdge : disease process Definisi : ; Kowledge : health Behavior Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : sehubungan dengan topic spesifik. ; Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya kondisi, prognosis dan program masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan perilaku tidak sesuai. ; Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, dijelaskan secara benar interpretasi terhadap informasi yang salah, ; Pasien dan keluarga mampu kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak menjelaskan kembali apa yang mengetahui sumber-sumber informasi. dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Kurang pengetahuan

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

NIC : Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

BAB II Glomerulonefritis
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus 2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue 3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein 5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi B. Discharge Planning 1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya 2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah 3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis
untukebberapa bulan, pemeriksaan tindak lanjut harus diatur

4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan
kebiasaan makan, nyeri abdomen, sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi

5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua

No 1

Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan b/d perubahan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : ; Electrolit and acid base balance mekanisme regulasi, peningkatan ; Fluid balance permeabilitas dinding glomerolus. ; Hydration Kriteria Hasil: ; Terbebas dari edema, efusi, Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : anaskara - Berat badan meningkat pada waktu yang ; Bunyi nafas bersih, tidak ada singkat dyspneu/ortopneu - Asupan berlebihan dibanding output ; Terbebas dari distensi vena - Tekanan darah berubah, tekanan arteri jugularis, reflek hepatojugular (+) pulmonalis berubah, peningkatan CVP ; Memelihara tekanan vena sentral, - Distensi vena jugularis tekanan kapiler paru, output - Perubahan pada pola nafas, jantung dan vital sign dalam batas dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara normal nafas abnormal (Rales atau crakles), ; Terbebas dari kelelahan, kongestikemacetan paru, pleural effusion kecemasan atau kebingungan - Hb dan hematokrit menurun, perubahan ; Menjelaskanindikator kelebihan elektrolit, khususnya perubahan berat

NIC : Fluid management ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Pasang urin kateter jika diperlukan ; Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan ; ; ; ; ; ; ; ;
(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

cairan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring ; Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan ;
eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan

; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan

NOC : ; Energy conservation ; Self Care : ADLs Kriteria Hasil : ; Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR ; Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC : Energy Management ; Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan ; ; ; ;

aktivitas Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi

atau kelemahan.

secara berlebihan

b. Respon abnormal dari tekanan darah atau

nadi terhadap aktifitas c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan :

; Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas ; Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien ; Activity Therapy ; Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

; ; ; ;

Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes ; Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : ; Integritas kulit yang baik bisa ; Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi, elastisitas, ; Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ; Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali ; Tidak ada luka/lesi pada kulit ; Monitor kulit akan adanya kemerahan ; Perfusi jaringan baik

- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

; ; ; ;

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

NOC : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Nutritional Status : nutrient Intake ; Weight control Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan

NIC : Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis

; ; ; ; ;

sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

; ; ; ; ; ; ;

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ; Monitor lingkungan selama makan ; Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

atau ekonomi. 5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan ; Gelisah ; Insomnia ; Resah ; Ketakutan ; Sedih ; Fokus pada diri ; Kekhawatiran ; Cemas

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NOC : NIC : ; Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ; Gunakan pendekatan yang menenangkan ; Coping ; Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku Kriteria Hasil : pasien ; Klien mampu mengidentifikasi dan ; Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan mengungkapkan gejala cemas selama prosedur ; Mengidentifikasi, mengungkapkan ; Temani pasien untuk memberikan keamanan dan dan menunjukkan tehnik untuk mengurangi takut mengontol cemas ; Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan ; Vital sign dalam batas normal prognosis ; Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas ; Dorong keluarga untuk menemani anak menunjukkan berkurangnya ; Lakukan back / neck rub ; Dengarkan dengan penuh perhatian kecemasan ; Identifikasi tingkat kecemasan ; Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan ; ; ;
kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

BAB II Diabetes Mellitus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit Volume Cairan 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Resiko Infeksi 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. Cemas 6. Kurang pengetahuan
B. Discharge Planning

1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan. 2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan 3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai 4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine 5. Perencanaan diit, buat jadwal 6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik 7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya. 8. Jelaskan komplikasi yang muncul 9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.

No

Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat

Itujuan Dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC: NIC : Fluid management ; Fluid balance ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Hydration ; Nutritional Status : Food and Fluid ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil : ; Monitor vital sign ; Mempertahankan urine output sesuai ; Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian HT normal ; Kolaborasikan pemberian cairan IV ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh ; Monitor status nutrisi dalam batas normal ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, ; Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran ; Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus ; Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ; Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan ; Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ; Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

- Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

; ;

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal ; Bayi : < 25 atau > 60 ; Usia 1-4 : < 20 atau > 30 ; Usia 5-14 : < 14 atau > 25 ; Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan ; Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

NOC : NIC : ; Respiratory status : Ventilation Airway Management ; Respiratory status : Airway patency ; Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ; Vital sign Status ; Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Kriteria Hasil : ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan ; Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

; ; ; ; ; ; ; ; ;

nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Terapi oksigen ; Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea ; Pertahankan jalan nafas yang paten ; Atur peralatan oksigenasi ; Monitor aliran oksigen ; Pertahankan posisi pasien ; Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi ; Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

; Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis

Vital sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan

NOC : NIC : ; Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) ; Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ; Knowledge : Infection control ; Pertahankan teknik isolasi ; Risk control ; Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : ; Klien bebas dari tanda dan gejala ; Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien ; Menunjukkan kemampuan untuk ; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi ; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan ; Jumlah leukosit dalam batas normal
kperawtan

lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

Menunjukkan perilaku hidup sehat

; ; ; ; ; ;

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ; Monitor hitung granulosit, WBC ; Monitor kerentanan terhadap infeksi ; Batasi pengunjung ; Saring pengunjung terhadap penyakit menular ; Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ; Pertahankan teknik isolasi k/p ; Berikan perawatan kuliat pada area epidema ; Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap ; ; ; ; ; ; ; ; ;
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

NOC :

NIC :

kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi

; ;

Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake

Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ; ; ; ; ; ; ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Tidk ada tanda tanda malnutrisi ; Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ; Monitor lingkungan selama makan ; Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam ; ; ; ; ; ; ;
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan

;
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

; ; ; NOC : ; Anxiety control ; Coping ; Impulse control Kriteria Hasil : ; Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas ; Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas ; Vital sign dalam batas normal ; Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan ; Gelisah ; Insomnia ; Resah ; Ketakutan ; Sedih ; Fokus pada diri ; Kekhawatiran ; Cemas

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ; Gunakan pendekatan yang menenangkan ; Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Kurang pengetahuan

NOC : ; Kowlwdge : disease process

NIC : Teaching : disease Process

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

; Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : ; Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya kondisi, prognosis dan program masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan perilaku tidak sesuai. ; Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, dijelaskan secara benar interpretasi terhadap informasi yang salah, ; Pasien dan keluarga mampu kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak menjelaskan kembali apa yang mengetahui sumber-sumber informasi. dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien

tentang proses penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal

ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

BAB II Gagal Jantung

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. 2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli. 3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.

4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal.

5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang
permanen.

6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.

7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang
mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.

B. Discharge Planning 1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik 2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya 3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi

No 1

Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : ; Cardiac Pump effectiveness ; Circulation Status ; Vital Sign Status Kriteria Hasil: ; Tanda Vital dalam rentang normal ; ; ;
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran

NIC : Cardiac Care ; Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) ; Catat adanya disritmia jantung ; Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac ; ; ; ; ; ; ; ;
putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien

; ;

Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ; Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ; Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NOC : ; Circulation status ; Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : ; Tekanan systole dandiastole

NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) ; Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka ; ;
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi

Batasan karakteristik : Renal - Perubahan tekanan darah di luar batas parameter - Hematuria - Oliguri/anuria - Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal - Secara usus hipoaktif atau tidak ada - Nausea - Distensi abdomen - Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral - Edema - Tanda Homan positif - Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban) - Denyut nadi lemah atau tidak ada - Diskolorisasi kulit - Perubahan suhu kulit - Perubahan sensasi - Kebiru-biruan - Perubahan tekanan darah di ekstremitas - Bruit - Terlambat sembuh - Pulsasi arterial berkurang - Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral - Abnormalitas bicara - Kelemahan ekstremitas atau paralis - Perubahan status mental

dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: ; berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan ; menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi ; memproses informasi ; membuat keputusan dengan benar c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter ; ;

; ; ; ; ; ;

Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar - Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter - Penggunaan otot pernafasan tambahan - Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) - Abnormal gas darah arteri - Perasaan Impending Doom (Takdir terancam) - Bronkospasme - Dyspnea - Aritmia - Hidung kemerahan - Retraksi dada - Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : - Hipovolemia - Hipervolemia - Aliran arteri terputus - Exchange problems - Aliran vena terputus - Hipoventilasi - Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri - Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler - Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah - Keracunan enzim - Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb

Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : paru, hipertensi pulmonal, penurunan ; Respiratory Status : Gas exchange perifer yang mengakibatkan asidosis ; Respiratory Status : ventilation laktat dan penurunan curah jantung. ; Vital Sign Status Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar

NIC : Airway Management ; Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Kriteria Hasil : ; Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi

dan oksigenasi yang adekuat ; Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) ; Tanda tanda vital dalam rentang normal

Respiratory Monitoring ; Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha ; ; ; ; ; ;

respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

; ;

adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen ; Monitro IV line ; Pertahankanjalan nafas paten ; Monitor AGD, tingkat elektrolit ; Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP) ; Monitor adanya tanda tanda gagal nafas ; Monitor pola respirasi ; Lakukan terapi oksigen ; Monitor status neurologi ; Tingkatkan oral hygiene
4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : - Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara

NOC : ; Electrolit and acid base balance ; Fluid balance

NIC : Fluid management ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: ; Terbebas dari edema, efusi, anaskara ; Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) ; Bunyi nafas bersih, tidak ada ; Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dyspneu/ortopneu dan PCWP ; Terbebas dari distensi vena jugularis, ; Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) ; Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ; Memelihara tekanan vena sentral, , edema, distensi vena leher, asites) tekanan kapiler paru, output jantung ; Kaji lokasi dan luas edema dan vital sign dalam batas normal ; Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake ; Terbebas dari kelelahan, kecemasan kalori harian atau kebingungan ; Monitor status nutrisi

nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Menjelaskanindikator kelebihan cairan

; ; ;

Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring ; Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan ;
eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema

Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan

; ; ; ; ; ; ; ; ;

NOC : ; Anxiety control ; Coping ; Impulse control Kriteria Hasil : Definisi : ; Klien mampu mengidentifikasi dan Perasaan gelisah yang tak jelas dari mengungkapkan gejala cemas ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai ; Mengidentifikasi, mengungkapkan respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ; Gunakan pendekatan yang menenangkan ; Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku ; ;
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan ; Gelisah ; Insomnia ; Resah ; Ketakutan ; Sedih ; Fokus pada diri ; Kekhawatiran ; Cemas 6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. f. Respon abnormal dari tekanan darah atau

; ;

dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

NOC : ; Energy conservation ; Self Care : ADLs Kriteria Hasil : ; Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR ; Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC : Energy Management ; Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan ; ; ; ; ; ;

aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy ; Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik ;

dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

nadi terhadap aktifitas

g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia

atau iskemia h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan :

; ; ;

; ; ; ;

Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

; ; ; ; ; ;

mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak

NOC : ; Kowlwdge : disease process ; Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : ; Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan ; Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar ; Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC : Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal 3. 4. 5. 6. 7. 8.

ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang

mengetahui sumber-sumber informasi.

kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

BAB II Anemia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia 3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik 4. Resiko infeksi 5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas B. Discharge Planning 1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi 2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi 3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat a. pantau respon terapeutik anak b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan 4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang a. masuk kembali ke sekolah b. Kelompok orang tua c. Kelompok anak dansaudara kandungnya

d. Nasehat keuangan

N o 1

Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : Circulation status konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen Tissue Prefusion : cerebral berkurang Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : ; Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan ; Tidak ada ortostatikhipertensi ; Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: ; berkomunikasi dengan jelas dan

NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) ; Berikan informasi kepada keluarga ; Set alarm ; Monitor tekanan perfusi serebral ; Catat respon pasien terhadap stimuli ; Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon ; ; ; ; ; ;
neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler

sesuai dengan kemampuan ; menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi ; memproses informasi ; membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) ; Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka ; ; ; ; ; ; ; ;
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

NOC : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Weight control Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Tidk ada tanda tanda malnutrisi ; Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC : Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ; ; ; ; ; ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ; Monitor lingkungan selama makan ; Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk

NOC : ; Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : ; Klien terbebas dari bau badan ; Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

NIC : Self Care assistane : ADLs ; Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang ;
mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

; ; ; ; ; ;

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon

NOC : ; Immune Status ; Risk control

NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) ; Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ; Pertahankan teknik isolasi ; Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : ; Klien bebas dari tanda dan gejala ; Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien ; Menunjukkan kemampuan untuk ; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi ; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan ; Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan ; Menunjukkan perilaku hidup sehat ; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ; Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan ; ; ; ;
alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ; Monitor hitung granulosit, WBC ; Monitor kerentanan terhadap infeksi ; Batasi pengunjung ; Saring pengunjung terhadap penyakit menular ; Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ; Pertahankan teknik isolasi k/p ; Berikan perawatan kuliat pada area epidema ; Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap ; ; ; ; ; ; ; ; ;
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal :

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes ; Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : ; Integritas kulit yang baik bisa ; Hindari kerutan padaa tempat tidur ; Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan ; Melaporkan adanya gangguan ; Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali sensasi atau nyeri pada daerah kulit ; Monitor kulit akan adanya kemerahan yang mengalami gangguan ; Menunjukkan pemahaman dalam ; Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan proses perbaikan kulit dan mencegah ; Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

terjadinya sedera berulang Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

; ;

Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

BAB II Asma
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme 2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu B. Discharge Planning 1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar 2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah 3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb 4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul 5. Ajarkanpenggunaan nebulizer 6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian. 7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress 8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas 9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

N Diagnosa keperawatan o 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d

bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik :

Tujuan Dan Krietria Hasil

NOC : ; Respiratory status : Ventilation ; Respiratory status : Airway patency ; Aspiration Control

Intervensi NIC : Airway Management ; Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw ; ; ; ; ; ; ; ; ;
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Kriteria Hasil : ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang

Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

normal, tidak ada suara nafas abnormal)

; Mampu mengidentifikasikan dan mencegah

factor yang dapat menghambat jalan nafas

; ;

Atur intake untuk cairan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

mengoptimalkan

Faktor-faktor yang berhubungan:

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC : NIC : ; Respiratory Status : Gas exchange Airway Management ; Respiratory Status : ventilation ; Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw Gangguan pertukaran gas b/d kongesti thrust bila perlu ; Vital Sign Status paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil : ; Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi perifer yang mengakibatkan asidosis laktat ; Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi ; Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus dan penurunan curah jantung. Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia dan oksigenasi yang adekuat ; Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) ; Tanda tanda vital dalam rentang normal

; ; ; ; ; ; ; ;

nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar

Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring ; Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha ; ; ; ; ; ; ; ;

respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

NOC : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Nutritional Status : nutrient Intake ; Weight control Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

NIC : Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ; ; ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

- Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

; ; ;

Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

; ; ; ;

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ; Monitor lingkungan selama makan ; Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

BAB II Hipertensi
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia
miokard

2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral 4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi : a. penjelasan menganai hipertensi b. pengobatan c. batasan diet dan pengendalian berat badan d. masukan garam e. latihan

N o 1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : jantung b/d peningkatan afterload, ; Cardiac Pump effectiveness vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ; Circulation Status ventrikuler, iskemia miokard ; Vital Sign Status

NIC : Cardiac Care ; Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) ; Catat adanya disritmia jantung ; Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac ; ; ; ; ; ;
putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

; ; ; ;

antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Pasang urin kateter jika diperlukan ; Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program Monitor status nutrisi Berikan cairan Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

; ; ; ; ; ; ;

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring ; Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan ;
eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ; Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ; Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NOC : ; Energy conservation ; Activity tolerance ; Self Care : ADLs Kriteria Hasil : ; Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan

NIC : Activity Therapy ; Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik ; ;

dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

Batasan karakteristik : i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan ; Gaya hidup yang dipertahankan. Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

; ; ; ; ; ; ; ;

; ; ;

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

NOC : NIC : ; Pain Level, Pain Management ; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ; Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas ; Comfort level dan faktor presipitasi Kriteria Hasil : ; Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan ; Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu ; Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari ; Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri ; Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau bantuan) ; Melaporkan bahwa nyeri berkurang ; Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau dengan menggunakan manajemen ; Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan nyeri menemukan dukungan ; Mampu mengenali nyeri (skala, ; Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ; Tanda vital dalam rentang normal

; ; ; ; ; ; ; ; ;

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration ; Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri ; ; ; ; ; ; ; ; ;

sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : - Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria - BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal - Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) - Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) - Tingkat aktivitas yang menetap - Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

NOC : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Nutritional Status : nutrient Intake ; Weight control Kriteria Hasil : ; Mengerti factor yang meningkatkan berat badan ; Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien ; Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan ; Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg ; Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

NIC : Weight Management ; Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara ; ; ; ; ;

intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ; ; ; ; ; ; ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance ; Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB ; Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB ; Tentukan tujuan penurunan BB ; Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai ;
tujuan Ajarkan pemilihan makanan

BAB II Meningoencephalitis
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah 2. Nyeri akut b/d proses infeksi 3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler 4. Resiko trauma b/d kejang 5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang B. Discharge Planning
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.

N o

Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : ; Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan ; Tidak ada ortostatikhipertensi ; Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) ; Berikan informasi kepada keluarga ; Set alarm ; Monitor tekanan perfusi serebral ; Catat respon pasien terhadap stimuli ; Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon ; ; ; ; ;
neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik

2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: ; berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan ; menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi ; memproses informasi ; membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

; ;

Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) ; Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka ; ; ; ; ; ; ; ;
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

Nyeri akut b/d proses infeksi Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi

NOC : NIC : ; Pain Level, Pain Management ; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ; pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas ; comfort level dan faktor presipitasi Kriteria Hasil : ; Mampu mengontrol nyeri (tahu ; Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan penyebab nyeri, mampu ; Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari ; Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri ; Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau bantuan) ; Melaporkan bahwa nyeri berkurang ; Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau dengan menggunakan manajemen ; Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan nyeri menemukan dukungan ; Mampu mengenali nyeri (skala, ; Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ; Tanda vital dalam rentang normal

; ; ; ; ; ; ; ; ;

Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration ; Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri ; ; ; ; ; ; ; ; ;

sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

NOC : ; Joint Movement : Active ; Mobility Level Definisi : ; Self care : ADLs Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan ; Transfer performance fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih Kriteria Hasil : ekstremitas ; Klien meningkat dalam aktivitas Batasan karakteristik : fisik - Postur tubuh yang tidak stabil selama ; Mengerti tujuan dari peningkatan melakukan kegiatan rutin harian mobilitas - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan ; Memverbalisasikan perasaan keterampilan motorik kasar dalam meningkatkan kekuatan dan - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan kemampuan berpindah keterampilan motorik halus ; Memperagakan penggunaan alat - Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang Bantu untuk mobilisasi (walker) tersentak-sentak - Keterbatasan ROM - Kesulitan berbalik (belok) - Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) - Penurunan waktu reaksi - Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek - Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) - Pergerakan yang lambat - Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : - Pengobatan

NIC : Exercise therapy : ambulation ; Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat ; ; ; ; ; ; ; ;
respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d kejang

NOC : ; Knowledge : Personal Safety ; Safety Behavior : Faal Prevention ; Safety Behavior : Falls occurance ; Safety Behavior : Physical Injury

NIC : Environmental Management safety ; Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien ; Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai ; ; ; ; ; ;
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup

; ; ; ;

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

NOC : ; Immune Status ; Risk control

NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) ; Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ; Pertahankan teknik isolasi ; Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : ; Klien bebas dari tanda dan gejala ; Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien ; Menunjukkan kemampuan untuk ; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi ; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan ; Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan ; Menunjukkan perilaku hidup sehat ; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ; Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan ; ; ; ;
alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ; Monitor hitung granulosit, WBC ; Monitor kerentanan terhadap infeksi

Penyakit kronik

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

BAB II Penurunan Kesadaran

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah 2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran 3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran

N o

Diagnosa keperawatan Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. Faktor factor resiko : ; Peningkatan tekanan dalam lambung ; Selang makanan ; Situasi yang menghambat ; Elevasi bagian tubuh atas ; Penurunan tingkat kesadaran

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : ; Respiratory Status : Ventilation ; Aspiration control Kriteria Hasil : ; Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi ; Jalan nafas paten dan suara nafas bersih

NIC: Aspiration precaution ; Monitor tingkat kesadaran, ; ; ; ; ; ; ; ;

reflek batuk kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

dan

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal Keperluan pengobatan Adanya kawat rahang Peningkatan residu lambung Menurunnya fungsi spingter esophagus Gangguan menelan NGT Operasi, trauma wajah, mulut, leher Batuk, gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung

Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil : ketidaksadaran ; Klien terbebas dari cedera Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. Faktor resiko : Eksternal - Mode transpor atau cara perpindahan - Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) - Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor

; ; ; ; ;

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) ; Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Klien mampu menjelaskan cara/metode ; Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan factor resiko ; Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan) Mampumemodifikasi gaya hidup ; Memasang side rail tempat tidur untukmencegah injury ; Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menggunakan fasilitas kesehatan yang ; Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah ada dijangkau pasien. Mampu mengenali perubahan status ; Membatasi pengunjung kesehatan ; Memberikan penerangan yang cukup ; Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. ; Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Internal

Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)) Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imunautoimum tidak berfungsi. Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

; ;

Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk

NOC : ; Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : ; Klien terbebas dari bau badan ; Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

NIC :
Self Care assistance : ADLs ; Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. ; Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. ; Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh

mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

; ; ; ; ;

untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

NOC : ; Nutritional Status : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Nutritional Status : nutrient Intake ; Weight control Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Tidk ada tanda tanda malnutrisi ; Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC : Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ; ; ; ; ; ; ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal

Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

BAB II BBLR
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk 3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas. 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb 5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas 6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin 7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh 8. PK : Hipoglikemia

N o

Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : NIC : ; Respiratory status : Ventilation Airway Management ; Respiratory status : Airway patency ; Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ; Vital sign Status ; Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Kriteria Hasil : ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan ; Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

; ; ; ; ; ; ;

nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal ; Bayi : < 25 atau > 60 ; Usia 1-4 : < 20 atau > 30 ; Usia 5-14 : < 14 atau > 25 ; Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan ; Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat ; Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

; ;

Atur intake untuk cairan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

mengoptimalkan

Oxygen Therapy ; Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea ; Pertahankan jalan nafas yang paten ; Atur peralatan oksigenasi ; Monitor aliran oksigen ; Pertahankan posisi pasien ; Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi ; Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Imaturitas Neurologis NOC : ; Respiratory status : Ventilation ; Respiratory status : Airway patency ; Aspiration Control

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik :

NIC : Airway suction ; Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah ;

suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Kriteria Hasil : ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

; ; ; ; ; ; ;

Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

Airway Management ; Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw ; ; ; ; ; ; ; ; ;
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Faktor-faktor yang berhubungan:

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

; ; 3
Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Faktor factor resiko: ; Perubahan metabolisme dasar ; Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu ; Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi ; Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan ; Ketidakaktifan atau aktivitas berat ; Dehidrasi ; Pemberian obat penenang ; Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas

Atur intake untuk cairan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

mengoptimalkan

NOC : ; Hydration ; Adherence Behavior ; Immune Status ; Infection status ; Risk control ; Risk detection

NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu) ; Monitor suhu minimal tiap 2 jam ; Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu ; Monitor TD, nadi, dan RR ; Monitor warna dan suhu kulit ; Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi ; Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ; Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan ; ; ; ; ;
tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

NOC : ; Nutritional Status : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Nutritional Status : nutrient Intake ; Weight control Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan

NIC : Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

; ; ; ; ;

sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

; ; ; ; ; ; ;

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ; Monitor lingkungan selama makan ; Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

NOC : ; Breastfeeding Estabilshment : infant ; Knowledge : breastfeeding ; Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil : ; Klien dapat menyusui dengan efektif ; Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui ; Bayi menandakan kepuasan menyusu ; Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui

NIC : Breastfeeding assistance ; Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
(maksimal 2 jam setelah lahir ) Monitor kemampuan bayi untuk menghisap Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu Monitor integritas kulit sekitar putting Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu Monitor peningkatan pengisian ASI Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah

Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

NOC : ; Thermoregulation ; Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil : ; Suhu tubuh dalam rentang normal

NIC : Temperature regulation ; Monitor suhu minimal tiap 2 jam ; Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu ; Monitor TD, nadi, dan RR

Nadi dan RR dalam rentang normal

; ; ; ; ; ; ; ; ;

Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik

NOC : NIC : ; Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) ; Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ; Knowledge : Infection control ; Pertahankan teknik isolasi ; Risk control ; Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : ; Klien bebas dari tanda dan gejala ; Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien ; Menunjukkan kemampuan untuk ; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi ; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan ; Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan ; Menunjukkan perilaku hidup sehat ; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ; Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan ; ; ; ;
alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ; Monitor hitung granulosit, WBC ; Monitor kerentanan terhadap infeksi ; Batasi pengunjung ; Saring pengunjung terhadap penyakit menular ; Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ; Pertahankan teknik isolasi k/p ; Berikan perawatan kuliat pada area epidema ; Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap ;
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

; ; ; ; ; ; ; ; 8
PK : Hipoglikemia

Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk) Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol

Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi

; ;

BAB II Hiperbilirubinemia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare. 2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi 3. Diare b/d efek fototerapi 4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema. 5. PK : Asidosis B. Discharge Planning 1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh 2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap
diteruskan pemberiannya.

3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat 4. jelaskan untukpemberian imunisasi 5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan

N o

Diagnosa keperawatan Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare. Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC: NIC : Fluid management ; Fluid balance ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Hydration ; Nutritional Status : Food and Fluid ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil : ; Monitor vital sign ; Mempertahankan urine output sesuai ; Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake dengan usia dan BB, BJ urine normal, kalori harian HT normal ; Kolaborasikan pemberian cairan IV ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh ; Monitor status nutrisi dalam batas normal ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, ; Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran ; Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus ; Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ; Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan ; Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ; Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

- Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

meburuk

; Atur kemungkinan tranfusi ; Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management ; Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan ; Pelihara IV line ; Monitor tingkat Hb dan hematokrit ; Monitor tanda vital ; Monitor responpasien terhadap penambahan cairan ; Monitor berat badan ; Dorong pasien untuk menambah intake oral ; Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan

Hipertermi b/d paparan lingkungan panas NOC : Thermoregulation (efek fototerapi), dehidrasi Kriteria Hasil : Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: ; kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ; serangan atau konvulsi (kejang) ; kulit kemerahan ; pertambahan RR ; takikardi ; saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan

; ; ;

Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

; Monitor adanya tanda gagal ginjal NIC : Fever treatment ; Monitor suhu sesering mungkin ; Monitor IWL ; Monitor warna dan suhu kulit ; Monitor tekanan darah, nadi dan RR ; Monitor penurunan tingkat kesadaran ; Monitor WBC, Hb, dan Hct ; Monitor intake dan output ; Berikan anti piretik ; Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab ; ; ; ; ; ;
demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas

dehidrasi pakaian yang tidak tepat

Temperature regulation ; Monitor suhu minimal tiap 2 jam ; Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu ; Monitor TD, nadi, dan RR ; Monitor warna dan suhu kulit ; Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi ; Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ; Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh

; Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat ; ; ; ;

panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ; Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ; Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah ; ; ; ; ; ;
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer

; ; 3
Diare b/d efek fototerapi

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NOC: NIC : ; Bowel elimination Diarhea Management ; Evaluasi efek samping pengobatan terhadap ; Fluid Balance gastrointestinal ; Hydration ; Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare ; Electrolyte and Acid base Balance ; Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, Kriteria Hasil : jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses ; Feses berbentuk, BAB sehari sekali; Evaluasi intake makanan yang masuk tiga hari ; Identifikasi factor penyebab dari diare ; Menjaga daerah sekitar rectal dari ; Monitor tanda dan gejala diare iritasi ; Observasi turgor kulit secara rutin ; Tidak mengalami diare ; Menjelaskan penyebab diare dan ; Ukur diare/keluaran BAB ; Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus rasional tendakan ; Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi ; Mempertahankan turgor kulit ; ; ;
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman

Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil :

NIC : Pressure Management ; Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang ; ; ; ; ;

longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

; ; ; ;

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

; ; ;

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

PK : Asidosis

Asidosis Metabolik 1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik a. pernafasan cepat danlambat b. sakit kepala c. mual dan muntah d. bikarbonat plasma dan pH arteri darah
rendah perubahan tingkah laku, mengantuk kalsium serum meningkat klorida serum meningkat penurunan HCO3 2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya. b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

e. f. g. h.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik a. takikardi b. disritmia c. berkeringat d. mual/muntah e. gelisah f. dyspneu g. peningkatan usaha nafas h. penurunan frekuensi pernafasan i. peningkatan PCO2 j. peningkatan kalsium serum k. penurunan natrium klorida 2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan
posisi pada semifowler, latihan nafas dalam b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal

BAB II Asfiksia Neonatorum

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan 4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL

N o

Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : Airway Management ; Respiratory status : Ventilation ; Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ; Respiratory status : Airway patency ; Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ; Vital sign Status ; Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan Kriteria Hasil : nafas buatan ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara ; Pasang mayo bila perlu nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, ; Lakukan fisioterapi dada jika perlu mampu bernafas dengan mudah, tidak ada ; Keluarkan sekret dengan batuk atau suction pursed lips) ; Auskultasi suara nafas, catat adanya suara ; Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tambahan tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi ; Lakukan suction pada mayo pernafasan dalam rentang normal, tidak ada ; Berikan bronkodilator bila perlu suara nafas abnormal) ; Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal ; Bayi : < 25 atau > 60 ; Usia 1-4 : < 20 atau > 30 ; Usia 5-14 : < 14 atau > 25 ; Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan ; Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat ; Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan

; ;

Atur intake untuk cairan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

mengoptimalkan

Oxygen Therapy ; Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea ; Pertahankan jalan nafas yang paten ; Atur peralatan oksigenasi ; Monitor aliran oksigen ; Pertahankan posisi pasien ; Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi ; Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Imaturitas Neurologis

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik :

NOC : ; Respiratory status : Ventilation ; Respiratory status : Airway patency

Airway suction ; Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning ; Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah ; ; ; ; ; ; ; ;
suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Kriteria Hasil : ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

Airway Management ; Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw ; ; ; ; ; ; ;
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo

Faktor-faktor yang berhubungan:

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di

alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

; ; ; ;

Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

NOC : Nutrition Management ; Nutritional Status : ; Kaji adanya alergi makanan ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. ; Nutritional Status : nutrient Intake ; Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe ; Weight control ; Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Kriteria Hasil : vitamin C ; Adanya peningkatan berat badan ; Berikan substansi gula sesuai dengan tujuan ; Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat ; Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi untuk mencegah konstipasi badan ; Berikan makanan yang terpilih ( sudah ; Mampumengidentifikasi kebutuhan dikonsultasikan dengan ahli gizi) nutrisi ; Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan ; Tidk ada tanda tanda malnutrisi makanan harian. ; Menunjukkan peningkatan fungsi ; Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori pengecapan dari menelan ; Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi ; Tidak terjadi penurunan berat badan ; Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang berarti
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa ; ; ;
dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL

NOC : ; Thermoregulation ; Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil : ; Suhu tubuh dalam rentang normal ; Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC : Temperature regulation ; Monitor suhu minimal tiap 2 jam ; Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu ; Monitor TD, nadi, dan RR ; Monitor warna dan suhu kulit ; Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi ; Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ; Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh

; Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

panas ; Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan ; Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan ; Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang

diperlukan

; Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ; Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ; Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah ; ; ; ; ; ; ; ;
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

BAB II AIDS
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi 2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan 4. Diare b/d proses pemyakit B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi 2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping 3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.

N o

Diagnosa keperawatan Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : ; Endurance ; Concentration ; Energy conservation ; Nutritional status : energy Kriteria Hasil : ; Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik ; Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan NOC : ; Pain Level, ; Pain control, ; Comfort level Kriteria Hasil :

NIC : Energy Management ; Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan ; ; ; ; ; ;

aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman

Pain Management ; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ;

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

; Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) ; Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri ; Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ; Tanda vital dalam rentang normal

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration ; Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri ; ; ; ; ;

sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

; ; ; ;

optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

NOC : ; Nutritional Status : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Nutritional Status : nutrient Intake ; Weight control Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Tidk ada tanda tanda malnutrisi ; Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ; ; ; ; ; ; ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Diare b/d proses pemyakit

NOC: NIC : ; Bowel elimination Diarhea Management ; Evaluasi efek samping pengobatan terhadap ; Fluid Balance gastrointestinal ; Hydration ; Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare ; Electrolyte and Acid base Balance ; Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, Kriteria Hasil : jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses ; Feses berbentuk, BAB sehari sekali; Evaluasi intake makanan yang masuk tiga hari ; Menjaga daerah sekitar rectal dari ; Identifikasi factor penyebab dari diare ; Monitor tanda dan gejala diare iritasi ; Observasi turgor kulit secara rutin ; Tidak mengalami diare ; Menjelaskan penyebab diare dan ; Ukur diare/keluaran BAB

rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit

; ; ; ; ;

Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman

BAB II Diare
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan 4. Cemas b/d perubahan status kesehatan B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit). 2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering 3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

N o

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun

NOC: NIC : Fluid management ; Fluid balance ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Hydration ; Nutritional Status : Food and Fluid ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil : ; Monitor vital sign ; Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, ; Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal ; Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh ; Monitor status nutrisi dalam batas normal ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, ; Dorong masukan oral Elastisitas turgor kulit baik, membran ; Berikan penggantian nesogatrik sesuai output mukosa lembab, tidak ada rasa haus ; Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

yang berlebihan

; ; ; ;

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management ; Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan ; Pelihara IV line ; Monitor tingkat Hb dan hematokrit ; Monitor tanda vital ; Monitor responpasien terhadap penambahan cairan ; Monitor berat badan ; Dorong pasien untuk menambah intake oral ; Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan

Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

; Monitor adanya tanda gagal ginjal NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes ; Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : ; Integritas kulit yang baik bisa ; Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi, elastisitas, ; Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ; Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali ; Tidak ada luka/lesi pada kulit ; Monitor kulit akan adanya kemerahan ; Perfusi jaringan baik ; Menunjukkan pemahaman dalam ; Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera ; Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien ; Monitor status nutrisi pasien berulang ; Mampu melindungi kulit dan ; Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

NOC : ; Nutritional Status : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake ; Nutritional Status : nutrient Intake ; Weight control Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Tidk ada tanda tanda malnutrisi

Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ; ; ; ; ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

; ;

Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

; ;

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ; Monitor lingkungan selama makan ; Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Cemas b/d perubahan status kesehatan

NOC : ; Anxiety control Definisi : ; Coping Perasaan gelisah yang tak jelas dari ; Impulse control ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai Kriteria Hasil : respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak ; Klien mampu mengidentifikasi dan

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ; Gunakan pendekatan yang menenangkan ; Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku ;
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan ; Gelisah ; Insomnia ; Resah ; Ketakutan ; Sedih ; Fokus pada diri ; Kekhawatiran ; Cemas

; ; ;

mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

BAB II Febris/demam
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Hipertemia b/d proses penyakit 2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme 3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat 2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu 3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi 4. Instruksikan untuk kontrol ulang 5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus

N o

Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: ; kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ; serangan atau konvulsi (kejang) ; kulit kemerahan ; pertambahan RR ; takikardi ; saat disentuh tangan terasa hangat

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : ; Suhu tubuh dalam rentang normal ; Nadi dan RR dalam rentang normal ; Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

NIC : Fever treatment ; Monitor suhu sesering mungkin ; Monitor IWL ; Monitor warna dan suhu kulit ; Monitor tekanan darah, nadi dan RR ; Monitor penurunan tingkat kesadaran ; Monitor WBC, Hb, dan Hct ; Monitor intake dan output ; Kolaborasikan pemberian anti piretik ; Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat

; ; ; ; ; ;

demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation ; Monitor suhu minimal tiap 2 jam ; Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu ; Monitor TD, nadi, dan RR ; Monitor warna dan suhu kulit ; Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi ; Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ; Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh

; Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat ; ; ; ;

panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ; Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

; ; ; ; ; ; ; ; ; 2
Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan) ; Klien terbebas dari cedera ; Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien ; Klien mampu menjelaskan cara/metode ; Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien ; Klien mampu menjelaskan factor resiko ; Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan) ; Mampumemodifikasi gaya hidup ; Memasang side rail tempat tidur untukmencegah injury ; Menggunakan fasilitas kesehatan yang ; Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih ; Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah ada dijangkau pasien. ; Mampu mengenali perubahan status ; Membatasi pengunjung kesehatan ; Memberikan penerangan yang cukup ; Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. ; Mengontrol lingkungan dari kebisingan ; Memindahkan barang-barang yang dapat ;
membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Fluid management NOC: ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Fluid balance ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Hydration ; Nutritional Status : Food and Fluid ; Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake ; Monitor vital sign Kriteria Hasil : ; Mempertahankan urine output sesuai ; Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal, ; Lakukan terapi IV HT normal ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh ; Monitor status nutrisi ; Berikan cairan dalam batas normal ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, ; Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran ; Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus ; Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ; Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan ; Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ; Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

; ;

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

BAB II Vomitus
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia 4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic 5. Cemas b/d perubahan status kesehatan

N o

Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Fluid management NOC: ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Fluid balance ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Hydration ; Nutritional Status : Food and Fluid ; Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake ; Monitor vital sign Kriteria Hasil : ; Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake ; Mempertahankan urine output sesuai kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal, ; Kolaborasikan pemberian cairan IV HT normal ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh ; Monitor status nutrisi ; Dorong masukan oral dalam batas normal ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, ; Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ; Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

darah, penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

; ; ; ;

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

NOC : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ; ; ; ; ; ; ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal

Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia

NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : ; Tekanan systole dandiastole

NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) ; Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka ; ; ;
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi

dalam rentang yang diharapkan ; Tidak ada ortostatikhipertensi ; Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: ; berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan ; menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi ; memproses informasi ; membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 4
Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia

; ; ; ; ;

Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes ; Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : ; Integritas kulit yang baik bisa ; Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi, elastisitas, ; Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ; Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali ; Tidak ada luka/lesi pada kulit ; Monitor kulit akan adanya kemerahan ; Perfusi jaringan baik ; Menunjukkan pemahaman dalam ; Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera ; Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien ; Monitor status nutrisi pasien berulang

Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan

NOC : ; Anxiety control ; Coping ; Impulse control Kriteria Hasil : ; Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas ; Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas ; Vital sign dalam batas normal

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ; Gunakan pendekatan yang menenangkan ; Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku ; ; ; ;
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

; ; ; ; ; ; ; ;

Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

; ; ; ; ; ; ; ;

Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan

BAB II CytoMegaloVirus
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit 2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan
nafsu makan.

4. Nyeri akut b/d proses penyakit 5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi ; ; ; ; ; ;
Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak) Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat

2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang

Kuatkan informasi tentang virus Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut

N o

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : penurunan system imun, aspek kronis ; Immune Status penyakit. ; Knowledge : Infection control Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan)

NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) ; Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ; Pertahankan teknik isolasi ; Risk control ; Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : ; Klien bebas dari tanda dan ; Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien gejala infeksi ; Mendeskripsikan proses ; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan penyakit, factor yang ; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan mempengaruhi penularan serta ; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ; Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat penatalaksanaannya, ; Menunjukkan kemampuan untuk ; Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum mencegah timbulnya infeksi ; Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung ; Jumlah leukosit dalam batas kencing normal ; Tingktkan intake nutrisi

Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

Menunjukkan sehat

perilaku

hidup

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ; Monitor hitung granulosit, WBC ; Monitor kerentanan terhadap infeksi ; Batasi pengunjung ; Saring pengunjung terhadap penyakit menular ; Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ; Pertahankan teknik isolasi k/p ; Berikan perawatan kuliat pada area epidema ; Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, ; ; ; ; ; ; ; ; ;
drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas. Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan

NOC : NIC : ; Respiratory status : Ventilation Airway Management ; Respiratory status : Airway patency ; Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ; Vital sign Status ; Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Kriteria Hasil : ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan ; Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan suara nafas yang bersih, tidak ada ; Pasang mayo bila perlu sianosis dan dyspneu (mampu ; Lakukan fisioterapi dada jika perlu mengeluarkan sputum, mampu ; Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
bernafas dengan mudah, tidak ada

Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal ; Bayi : < 25 atau > 60 ; Usia 1-4 : < 20 atau > 30 ; Usia 5-14 : < 14 atau > 25 ; Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan ; Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat ; Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskuloskeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri

pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

; ; ; ; ; ;

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy ; Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea ; Pertahankan jalan nafas yang paten ; Atur peralatan oksigenasi ; Monitor aliran oksigen ; Pertahankan posisi pasien ; Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi ; Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ; Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ; Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas ; Monitor kualitas dari nadi ; Monitor frekuensi dan irama pernapasan ; Monitor suara paru ; Monitor pola pernapasan abnormal ; Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit ; Monitor sianosis perifer ; Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, ;
bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi

NOC : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan ; ; ; ; ; ; ; ; ;
nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

; ;

Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NOC : Pain Management ; Pain Level, ; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, Definisi : karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi ; Pain control, Sensori yang tidak menyenangkan dan ; Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan ; Comfort level pengalaman emosional yang muncul secara ; Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui Kriteria Hasil : aktual atau potensial kerusakan jaringan atau pengalaman nyeri pasien ; Mampu mengontrol nyeri (tahu menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi penyebab nyeri, mampu ; Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak menggunakan tehnik ; Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau atau pelan intensitasnya dari ringan sampai nonfarmakologi untuk ; Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau mengurangi nyeri, mencari dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari ; Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan bantuan) 6 bulan. dukungan ; Melaporkan bahwa nyeri ; Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu Batasan karakteristik : berkurang dengan menggunakan ruangan, pencahayaan dan kebisingan - Laporan secara verbal atau non verbal manajemen nyeri
Nyeri akut b/d proses penyakit

Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

; Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ; Tanda vital dalam rentang normal

; ; ; ; ; ; ; ; ;

Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration ; Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum ; ; ; ; ; ; ; ; ;
pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Kurang pengetahuan mengenai NOC : penularan, penanganan dan perjalanan ; Kowlwdge : disease process penyakit. ; Kowledge : health Behavior

NIC : Teaching : disease Process ; Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan kognitif, interpretasi terhadap salah, kurangnya keinginan informasi, tidak mengetahui informasi. : keterbatasan informasi yang untuk mencari sumber-sumber

Kriteria Hasil : ; Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

; ;

proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

BAB II Thypoid
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa 2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh 3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang
berlebihan akibat diare.

4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus 5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus, 6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis B. Discharge Planning 1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak 2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping 3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut 4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

N o

Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: ; kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ; serangan atau konvulsi (kejang) ; kulit kemerahan ; pertambahan RR ; takikardi ; saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : ; Suhu tubuh dalam rentang normal ; Nadi dan RR dalam rentang normal ; Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC : Fever treatment ; Monitor suhu sesering mungkin ; Monitor IWL ; Monitor warna dan suhu kulit ; Monitor tekanan darah, nadi dan RR ; Monitor penurunan tingkat kesadaran ; Monitor WBC, Hb, dan Hct ; Monitor intake dan output ; Kolaborasi pemberian anti piretik ; Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab ; ; ; ; ; ;
demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya

untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat

menggigil

Temperature regulation ; Monitor suhu minimal tiap 2 jam ; Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu ; Monitor TD, nadi, dan RR ; Monitor warna dan suhu kulit ; Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi ; Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ; Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh

; Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

panas ; Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan ; Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan ; Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

; Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ; Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ; Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah ; ; ; ; ;
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

; ; ; 2
Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Fluid management NOC: ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Fluid balance ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Hydration ; Nutritional Status : Food and Fluid ; Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake ; Monitor vital sign Kriteria Hasil : ; Mempertahankan urine output sesuai ; Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal, ; Lakukan terapi IV HT normal ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh ; Monitor status nutrisi ; Berikan cairan dalam batas normal ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, ; Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran ; Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus ; Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ; Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan ; Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ; Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

; ;

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC :

Nutrition Management

dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang ; Nutritional Status : food and Fluid akibat mual, muntah, anoreksia, atau Intake output yang berlebihan akibat diare. Kriteria Hasil : Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

; ; ; ; ;

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ; Monitor lingkungan selama makan ; Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam ; ; ; ; ; ;
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan

- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

; ; ; ; ;

Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

NOC: NIC : ; Bowel elimination Diarhea Management ; Evaluasi efek samping pengobatan terhadap ; Fluid Balance gastrointestinal ; Hydration ; Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare ; Electrolyte and Acid base Balance ; Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, Kriteria Hasil : jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses ; Feses berbentuk, BAB sehari sekali; Evaluasi intake makanan yang masuk tiga hari ; Menjaga daerah sekitar rectal dari ; Identifikasi factor penyebab dari diare ; Monitor tanda dan gejala diare iritasi ; Observasi turgor kulit secara rutin ; Tidak mengalami diare ; Menjelaskan penyebab diare dan ; Ukur diare/keluaran BAB ; Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus rasional tendakan ; Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi ; Mempertahankan turgor kulit ; ; ;
protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman

Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

NOC: ; Knowlwdge : personel safety ; Safety behavior : falls Prevention ; Safety Behavior : Falls Occurance ; Safety behavior : Physical injury

NIC : Environmental Management safety ; Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien ; Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit

Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: proses peradangan pada dinding usus ; Bowel elimination halus, ; Hydration

NIC: Constipation/ Impaction Management ; Monitor tanda dan gejala konstipasi ; Monior bising usus ; Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume Kriteria Hasil : ; Mempertahankan bentuk feses lunak ; Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus setiap 1-3 hari ; Bebas dari ketidaknyamanan dan ; Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis ; Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap konstipasi pasien ; Mengidentifikasi indicator untuk ; Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi mencegah konstipasi ; Dukung intake cairan ; Kolaborasikan pemberian laksatif

BAB II Pneumonia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas 2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam 3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory 4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya b. efek samping c. respon anak 2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya a. hindari pemajanan kontak infeksius b. ikuti jadwal imunisasi

N o

Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik :

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : ; Respiratory status : Ventilation ; Respiratory status : Airway patency

Intervensi

Kriteria Hasil : ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,

NIC : Airway suction ; Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning ; Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah ; ; ; ;
suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

; ; ; ;

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Faktor-faktor yang berhubungan:

Airway Management ; Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan

Fluid management NOC: ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Fluid balance ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Hydration ; Nutritional Status : Food and Fluid ; Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake ; Monitor vital sign Kriteria Hasil : ; Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake ; Mempertahankan urine output sesuai kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal, ; Lakukan terapi IV HT normal

Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

; ;

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat

NOC : ; Energy conservation ; Self Care : ADLs Kriteria Hasil : ; Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR ; Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC : Activity Therapy ; Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik ; ; ; ; ; ; ;

dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan :

; ; ;

; ; ; ;

Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Energy Management ; Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan ; ; ; ; ; ;

aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

NOC : ; Kowlwdge : disease process ; Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : ; Pasien dan keluarga menyatakan ; ;
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC : Teaching : disease Process ; Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien ; ; ; ; ; ;
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong

; ; ; ; ; ; ;

Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

BAB II Idiopatik Trombo Purpura (ITP)

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder 2. Resiko infeksi b/d imunosupresi 3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan. 4. PK : Anemia B. Discharge Planning 1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat a. waktu dan rute pemberian b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan 2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia,
ekimosis, darah dalam urine atau feses dan sakit kepala

3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA

N o

Diagnosa keperawatan Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan) ; Klien terbebas dari cedera ; Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien ; Klien mampu menjelaskan cara/metode ; Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien ; Klien mampu menjelaskan factor resiko ; Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan) ; Mampumemodifikasi gaya hidup ; Memasang side rail tempat tidur untukmencegah injury ; Menggunakan fasilitas kesehatan yang ; Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih ; Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah ada dijangkau pasien. ; Mampu mengenali perubahan status ; Membatasi pengunjung kesehatan ; Memberikan penerangan yang cukup ; Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. ; Mengontrol lingkungan dari kebisingan ; Memindahkan barang-barang yang dapat ;
membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Resiko infeksi b/d imunosupresi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik

NOC : NIC : ; Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) ; Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ; Knowledge : Infection control ; Pertahankan teknik isolasi ; Risk control ; Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : ; Klien bebas dari tanda dan gejala ; Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien ; Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi ; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan serta penatalaksanaannya, ; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan ; Menunjukkan kemampuan untuk ; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi ; Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan ; Jumlah leukosit dalam batas normal alat ; Menunjukkan perilaku hidup sehat ; Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing ;
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

; ; Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ; Monitor hitung granulosit, WBC ; Monitor kerentanan terhadap infeksi ; Batasi pengunjung ; Saring pengunjung terhadap penyakit menular ; Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ; Pertahankan teknik isolasi k/p ; Berikan perawatan kuliat pada area epidema ; Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan

NOC : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

; Ispeksi kondisi luka / insisi bedah ; Dorong masukkan nutrisi yang cukup ; Dorong masukan cairan ; Dorong istirahat ; Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ; Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi ; Ajarkan cara menghindari infeksi ; Laporkan kecurigaan infeksi ; Laporkan kultur positif Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ; ; ; ; ; ; ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 4
PK : Anemia

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan

1. Pantau tanda dan gejala anemia ; Adanya letargi ; Adanya kelemahan ; Keletihan ; Peningkatan pucat ; Dyspneu saat melakukan aktivitas 2. Monitor kadar Hb 3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

BAB II Morbili
A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret 3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat 5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi 6. Nyeri akut b/d agen injury B. Discharge Planning 1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping. 2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap 3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)

N o

Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : NIC : ; Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) ; Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ; Knowledge : Infection control ; Pertahankan teknik isolasi ; Risk control ; Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : ; Klien bebas dari tanda dan gejala ; Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien infeksi ; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan ; Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang ; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan mempengaruhi penularan serta ; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung penatalaksanaannya, ; Menunjukkan kemampuan untuk ; Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat ; Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai

Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

; ;

mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

; ; ;

dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ; Monitor hitung granulosit, WBC ; Monitor kerentanan terhadap infeksi ; Batasi pengunjung ; Saring pengunjung terhadap penyakit menular ; Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ; Pertahankan teknik isolasi k/p ; Berikan perawatan kuliat pada area epidema ; Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, ; ; ; ; ; ; ; ; ;
panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

NOC : ; Respiratory status : Ventilation ; Respiratory status : Airway patency

Kriteria Hasil : ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan

NIC : Airway suction ; Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning ; Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. ; Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

Batasan Karakteristik :

Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

; ; ; ; ; ; ;

Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management ; Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Faktor-faktor yang berhubungan:

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management Mucous Membranes ; Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : ; Hindari kerutan padaa tempat tidur ; Integritas kulit yang baik bisa ; Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi, ; Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam elastisitas, temperatur, hidrasi,

; ; ;

; 4
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup

pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

; ; ; ;

sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien

NOC : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori ; ; ; ; ; ; ; ; ;
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah,

NOC : ; Kowlwdge : disease process ; Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : ; Pasien dan keluarga menyatakan ; ;
pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan

NIC : Teaching : disease Process ; Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien ; ; ; ; ;
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

lainnya

; ; ; ; ; ; ;

Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

Nyeri akut b/d agen injury Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik :

NOC : Pain Management ; Pain Level, ; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor ; Pain control, presipitasi ; Comfort level ; Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : ; Mampu mengontrol nyeri (tahu ; Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik ; Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri nonfarmakologi untuk ; Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau mengurangi nyeri, mencari ; Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau bantuan) ; Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan ; Melaporkan bahwa nyeri berkurang

Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

dengan menggunakan manajemen nyeri ; Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration ; Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri ; ; ; ; ; ; ; ; ;

sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

BAB II Atresia Anii

A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna 2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit 3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi 4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan 6. Resiko infeksi b/d pembedahan 7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan B. Discharge Planning ; ; ; ; ;
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa panas) Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang

N o

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Cemas b/d pembedahan dan mempunyai NOC : anak yang tidak sempurna ; Anxiety control Definisi : ; Impulse control Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil : ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai ; Klien mampu mengidentifikasi dan respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak mengungkapkan gejala cemas diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan ; Mengidentifikasi, mengungkapkan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal dan menunjukkan tehnik untuk ini merupakan peringatan adanya ancaman yang mengontol cemas akan datang dan memungkinkan individu untuk ; Vital sign dalam batas normal mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan ; Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Ditandai dengan tubuh dan tingkat aktivitas ; Gelisah menunjukkan berkurangnya ; Insomnia kecemasan ; Resah ; Ketakutan ; Sedih

Coping

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ; Gunakan pendekatan yang menenangkan ; Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

; ; ; 2

Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

; ;

ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

NOC: NIC : ; Bowel Continence Bowel Inkontinence care ; Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari ; Bowel Elimination inkontimemsia fekal Kriteria Hasil : ; Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan ; BAB teratur, mulai dari setiap hari ; Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada sampai 3-5 hari pasien/keluarga ; Defekasi lunak, feses berbentuk ; Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan ; Penurunan insiden inkontinensia usus
bersama pasien

; Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran ; ; ; ;

feses Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan Jaga kebersihan baju dan tempat tidur Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training ; Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien ; ; ; ; ; ; ; ;

yang lain Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB Anjurkan pasien untuk cukup minum Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi klien Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan

Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management ; Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Membranes longgar Kriteria Hasil : ; Hindari kerutan padaa tempat tidur ; Integritas kulit yang baik bisa ; Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi, elastisitas, ; Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua temperatur, hidrasi, pigmentasi) jam sekali ; Tidak ada luka/lesi pada kulit ; Monitor kulit akan adanya kemerahan ; Perfusi jaringan baik ; Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah ; Menunjukkan pemahaman dalam yang tertekan proses perbaikan kulit dan ; Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera ; Monitor status nutrisi pasien berulang ; pasien dengan sabun dan air hangat ; Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : rumah dan pembedahan. ; Kowlwdge : disease process Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

; Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : ; Pasien dan keluarga menyatakan ; ;

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC : Teaching : disease Process ; Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ; Nutritional Status : food and Fluid mencerna makanan Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ; ; ; ; ; ; ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ; Monitor lingkungan selama makan ; Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam ; ; ; ; ;
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

- Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

; ; ; ; ; ;

Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Resiko infeksi b/d pembedahan Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH,

NOC : NIC : ; Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) ; Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ; Knowledge : Infection control ; Pertahankan teknik isolasi ; Risk control ; Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : ; Klien bebas dari tanda dan gejala ; Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien ; Mendeskripsikan proses penularan ; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, ; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan ; Menunjukkan kemampuan untuk ; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi ; Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan ; Jumlah leukosit dalam batas normal alat ; Menunjukkan perilaku hidup sehat ; Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing ; ; ;
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ; Monitor hitung granulosit, WBC

perubahan peristaltik) Penyakit kronik

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun

NOC: Fluid management ; Fluid balance ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Hydration ; Nutritional Status : Food and Fluid ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil : ; Mempertahankan urine output sesuai ; Monitor vital sign dengan usia dan BB, BJ urine normal, ; Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal ; Kolaborasi pemberian cairan IV ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh ; Monitor status nutrisi dalam batas normal ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, ; Kolaborasikan pemberian cairan Elastisitas turgor kulit baik, membran ; Berikan cairan IV pada suhu ruangan mukosa lembab, tidak ada rasa haus ; Dorong masukan oral ; Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

yang berlebihan

; ; ; ; ;

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

BAB II Megakolon Kongenital

A. Masalah yang lazim muncul pada klien Pra Bedah 1. Cemas b/d krisis situasional 2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus Pasca Bedah 1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan

3. Defisit Volume cairan 4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini: ; ; ; ; ; ; ;
Stenosis dan konstriksi Inkontinensia Pengosongan usus yang tidak adekuat

2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak

Persiapan kulit Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps, feses seperti pita) Irigasi kolostomi

3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet ; ; ;

Makanan rendah sisa Masukan cairan tanpa batas Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi

4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi ; Tampilan ; Bau ; Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal 5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas 6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah
N o Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pra Bedah 1
Cemas b/d krisis situasional Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan ; Gelisah ; Insomnia

NOC : ; Anxiety control ; Coping ; Impulse control Kriteria Hasil : ; Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas ; Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas ; Vital sign dalam batas normal ; Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ; Gunakan pendekatan yang menenangkan ; Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku ; ; ; ; ; ; ; ;
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan

; ; ; ; ; ; 2

Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

; ; ; ;

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus

NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan) ; Klien terbebas dari cedera ; Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien ; Klien mampu menjelaskan cara/metode ; Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien ; Klien mampu menjelaskan factor resiko ; Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan) ; Mampumemodifikasi gaya hidup ; Memasang side rail tempat tidur untukmencegah injury ; Menggunakan fasilitas kesehatan yang ; Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih ; Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah ada dijangkau pasien. ; Mampu mengenali perubahan status ; Membatasi pengunjung kesehatan ; Memberikan penerangan yang cukup ; Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. ; Mengontrol lingkungan dari kebisingan ; Memindahkan barang-barang yang dapat ;
membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Pasca Bedah Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan invasive

NOC : ; Immune Status ; Knowledge : Infection control ; Risk control

NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) ; Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ; Pertahankan teknik isolasi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik

Kriteria Hasil : ; Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi ; Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, ; Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi ; Jumlah leukosit dalam batas normal ; Menunjukkan perilaku hidup sehat

; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ; Monitor hitung granulosit, WBC ; Monitor kerentanan terhadap infeksi ; Batasi pengunjung ; Saring pengunjung terhadap penyakit menular ; Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ; Pertahankan teknik isolasi k/p ; Berikan perawatan kuliat pada area epidema ; Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap ; ; ; ; ;
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

; ; ; ; 4
Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

NOC : Pain Management ; Pain Level, ; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas ; Pain control, Definisi : dan faktor presipitasi ; Comfort level Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Kriteria Hasil : ; Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan emosional yang muncul secara aktual atau potensial ; Mampu mengontrol nyeri (tahu ; Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri, mampu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): ; Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri menggunakan tehnik nonfarmakologi serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari untuk mengurangi nyeri, mencari ; Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan ; Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain bantuan) akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau ; Melaporkan bahwa nyeri berkurang kurang dari 6 bulan. ; Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan Batasan karakteristik : nyeri ; Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri - Laporan secara verbal atau non verbal ; Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan - Fakta dari observasi intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ; Kurangi faktor presipitasi nyeri - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri ; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri ; Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non - Gerakan melindungi berkurang farmakologi dan inter personal) - Tingkah laku berhati-hati ; Tanda vital dalam rentang normal ; Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi - Muka topeng ; Ajarkan tentang teknik non farmakologi - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit ; Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri atau gerakan kacau, menyeringai) ; Evaluasi keefektifan kontrol nyeri - Terfokus pada diri sendiri ; Tingkatkan istirahat - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, ; Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Defisit Volume cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

Fluid management NOC: ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Fluid balance ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Hydration ; Nutritional Status : Food and Fluid ; Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake ; Monitor vital sign Kriteria Hasil : ; Mempertahankan urine output sesuai ; Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal, ; Lakukan terapi IV HT normal ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh ; Monitor status nutrisi ; Berikan cairan dalam batas normal ; Tidak ada tanda tanda dehidrasi, ; Berikan cairan IV pada suhu ruangan

Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

; ; ; ; ; ; ;

Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Kurang pengetahuan tentang kondisi, NOC : prognosis,kebutuhan pengobatan b/d ; Kowlwdge : disease process keterbatasan kognitif. ; Kowledge : health Behavior Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NIC : Teaching : disease Process ; Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

Kriteria Hasil : ; Pasien dan keluarga menyatakan ; ;

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

; ;

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

BAB II Meningitis
A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri 4. Hipertermi b/d proses penyakit 5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan 6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional 7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi 8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia 9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan 10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi 11. Cemas b/d perubahan status kesehatan 12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial 13. PK : Hipertermia B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping 2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya

N o

Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik :

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : ; Respiratory status : Ventilation ; Respiratory status : Airway patency ; Aspiration Control

Intervensi

NIC : Airway suction ; Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning ; Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah ; ; ; ; ; ;
suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien

Kriteria Hasil : ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

; ;

Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Faktor-faktor yang berhubungan:

Airway Management ; Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler

NOC : NIC : ; Respiratory status : Ventilation Airway Management ; Respiratory status : Airway patency ; Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ; Vital sign Status ; Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Kriteria Hasil : ; Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara ; Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,

; ; ; ; ;

nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo

frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

; ; ; ;

Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy ; Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea ; Pertahankan jalan nafas yang paten ; Atur peralatan oksigenasi ; Monitor aliran oksigen ; Pertahankan posisi pasien ; Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi ; Monitor adanya kecemasan pasien
oksigenasi

terhadap

Vital sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Ketidakefektifan perfusi jaringan penurunan aliran darah vena arteri

b/d NOC :

Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : ; Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan ; Tidak ada ortostatikhipertensi ; Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: ; berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan ; menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi ; memproses informasi ; membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) ; Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka ; ; ; ; ; ; ; ;
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Hipertermi b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : ; Suhu tubuh dalam rentang normal

NIC : Fever treatment ; Monitor suhu sesering mungkin

Batasan Karakteristik: ; kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ; serangan atau konvulsi (kejang) ; kulit kemerahan ; pertambahan RR ; takikardi ; saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat

; ;

Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation ; Monitor suhu minimal tiap 2 jam ; Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu ; Monitor TD, nadi, dan RR ; Monitor warna dan suhu kulit ; Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi ; Tingkatkan intake cairan dan nutrisi ; Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan ; ; ; ;
tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang

diperlukan

; Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ; Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ; Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah ; ; ; ; ; ; ; ;
aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah

Fluid management NOC: ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Fluid balance ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Hydration ; Nutritional Status : Food and Fluid ; Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake ; Monitor vital sign Kriteria Hasil : ; Mempertahankan urine output sesuai ; Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal, ; Lakukan terapi IV HT normal ; Tekanan darah, nadi, suhu tubuh ; Monitor status nutrisi ; Berikan cairan

- Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

; ; ; ; ; ; ; ;

Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional

NOC : NIC : ; Electrolit and acid base balance Fluid management ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Fluid balance ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Hydration ; Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: ; Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan ; Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) ; Bunyi nafas bersih, tidak ada ; Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dyspneu/ortopneu dan PCWP ; Terbebas dari distensi vena jugularis, ; Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) ; Memelihara tekanan vena sentral, ; Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) tekanan kapiler paru, output jantung ; Kaji lokasi dan luas edema dan vital sign dalam batas normal ; Terbebas dari kelelahan, kecemasan ; Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian atau kebingungan ; Monitor status nutrisi ; Menjelaskanindikator kelebihan cairan ; Berikan diuretik sesuai interuksi ; Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring ; Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan ;
eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema

; ; ; ; ; ; ; ; ;

Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi

NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan) ; Klien terbebas dari cedera ; Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien ; Klien mampu menjelaskan cara/metode ; Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien ; Klien mampu menjelaskan factor resiko ; Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan) ; Mampumemodifikasi gaya hidup

untukmencegah injury ; Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada ; Mampu mengenali perubahan status kesehatan

; ; ; ; ; ; ; ; ;

Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, ; Nutritional Status : food and Fluid anoreksia Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ; ; ; ; ; ; ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ; Tidak ada tanda tanda malnutrisi ; Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

makanan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ; Monitor lingkungan selama makan ; Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

NOC : ; Kowlwdge : disease process ; Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : ; Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,

NIC : Teaching : disease Process ; Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien ;
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

; ;

prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

1 0

Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal :

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes ; Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : ; Integritas kulit yang baik bisa ; Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi, elastisitas, ; Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ; Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali ; Tidak ada luka/lesi pada kulit ; Monitor kulit akan adanya kemerahan ; Perfusi jaringan baik ; Menunjukkan pemahaman dalam ; Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan proses perbaikan kulit dan

Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

; ; ;

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

1 1

Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk

NOC : ; Anxiety control ; Coping ; Impulse control Kriteria Hasil : ; Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas ; Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ; Gunakan pendekatan yang menenangkan ; Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku ; ; ;
pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan ; Gelisah ; Insomnia ; Resah ; Ketakutan ; Sedih ; Fokus pada diri ; Kekhawatiran ; Cemas

; ;

mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

; ; ; ; ; ; ; ; ;

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

BAB II Nefrotik Syndrome

A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Kelebihan volume cairan 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Resiko infeksi 4. Kerusakan integritas kulit 5. Nyeri 6. PK : Hipoalbuminemi 7. PK : sepsis 8. PK : Efusi Pleura 9. PK : Asites B. Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : 1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan 2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi) 3. perawatan kulit 4. nutrisi

5. pencegahan infeksi 6. penatalaksanaan nyeri 7. pembatasan aktivitas 8. pemeriksaan lebih lanjut

N o

Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : NIC : ; Electrolit and acid base balance Fluid management ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Fluid balance ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Hydration ; Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: ; Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan ; Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) ; Bunyi nafas bersih, tidak ada ; Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dyspneu/ortopneu dan PCWP ; Terbebas dari distensi vena jugularis, ; Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) ; Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ; Memelihara tekanan vena sentral, , edema, distensi vena leher, asites) tekanan kapiler paru, output jantung ; Kaji lokasi dan luas edema

; ;

dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan

; ; ; ; ;

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring ; Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan ;
eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema

; ; ; ; ; ; ; ; ; 2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

NOC : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan

Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau

; ; ; ;

sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

; ; ; ; ; ; ; ;

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ; Monitor lingkungan selama makan ; Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah

ekonomi.

; 3
Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik

dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

NOC : NIC : ; Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) ; Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ; Knowledge : Infection control ; Pertahankan teknik isolasi ; Risk control ; Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : ; Klien bebas dari tanda dan gejala ; Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien ; Mendeskripsikan proses penularan ; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi ; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan penularan serta penatalaksanaannya, kperawtan ; Menunjukkan kemampuan untuk ; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi ; Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan ; Jumlah leukosit dalam batas normal alat ; Menunjukkan perilaku hidup sehat ; Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing ; ; ;
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ; Monitor hitung granulosit, WBC ; Monitor kerentanan terhadap infeksi ; Batasi pengunjung ; Saring pengunjung terhadap penyakit menular ; Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ; Pertahankan teknik isolasi k/p ; Berikan perawatan kuliat pada area epidema

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 4
Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes ; Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : ; Hindari kerutan padaa tempat tidur ; Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, ; Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ; Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali ; Tidak ada luka/lesi pada kulit ; Monitor kulit akan adanya kemerahan ; Perfusi jaringan baik ; Menunjukkan pemahaman dalam ; Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera ; Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien ; Monitor status nutrisi pasien berulang ; Mampu melindungi kulit dan ; Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri

NOC : Pain Management ; Pain Level, ; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas ; Pain control, dan faktor presipitasi ; Comfort level ; Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : ; Mampu mengontrol nyeri (tahu ; Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi ; Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri untuk mengurangi nyeri, mencari ; Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau ; Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau ; Melaporkan bahwa nyeri berkurang ; Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan nyeri ; Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri ; Mampu mengenali nyeri (skala, seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ; Kurangi faktor presipitasi nyeri ; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri ; Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non berkurang farmakologi dan inter personal) ; Tanda vital dalam rentang normal ; Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi ; Ajarkan tentang teknik non farmakologi ; Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

; ; ;

; Analgesic Administration ; Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri sebelum pemberian obat ; Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi ; Cek riwayat alergi ; Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu ; Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri ; Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal ; Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur ; Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali ; Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat ; Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 1. Pantau tanda dan gejala septicemia ; Suhu > 38 C atau < 36 C ; Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt ; Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa) ; SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

PK : sepsis

Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi

2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam

mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia. 3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi. 4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.

BAB II Heart disease

A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal 2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) 3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan B. Discharge Planning 1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik 2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya 3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi 4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua

N o

Diagnosa keperawatan Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : NIC : ; Cardiac Pump Effectiveness Cardiac Care ; Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) ; Circulatory status ; Catat adanya disritmia jantung ; Tissue perfusion : peripheral ; Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac ; Vital Sign Status putput Kriteria Hasil : ; Menunjukkan keadekuatan output ; Monitor status kardiovaskuler jantung ditunjukkan dengan tekanan ; Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung darah dan nadi normal, nadi perifer ; Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi kuat, kemampuan untuk mentoleransi ; Monitor balance cairan aktivitas tanpa dispneu, sinkope dan

; ;

nyeri dada Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk mencapai keadekuatan output jantung Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung

; ; ; ; ; ;

Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Pasang urin kateter jika diperlukan ; Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program Monitor status nutrisi Kolaborasikanpemberian cairan IV Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan

; ; ; ; ; ; ; ; ;

Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring ; Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan ;
eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

; ; ;

Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring ; Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ; Catat adanya fluktuasi tekanan darah ; Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ; Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ; Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 2
Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NOC : ; Electrolit and acid base balance ; Fluid balance ; Hydration Kriteria Hasil: ; Terbebas dari edema, efusi, anaskara

NIC : Fluid management ; Timbang popok/pembalut jika diperlukan ; Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ; Pasang urin kateter jika diperlukan ; Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan

; ; ; ; ;

Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan

; ; ; ; ; ; ; ; ;

(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring ; Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan ;
eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

; ; ; ; ; ; ; ;

; 3
Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan

Monitor tanda dan gejala dari odema

NOC : ; Energy conservation ; Self Care : ADLs Kriteria Hasil : ; Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR ; Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC : Energy Management Activity Therapy ; Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;
dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

BAB II Varicella
A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Kerusakan integritas kulit 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Nyeri akut 4. Hipertermi 5. Resiko infeksi

N o

Diagnosa keperawatan Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal :

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes ; Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : ; Integritas kulit yang baik bisa ; Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi, elastisitas, ; Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ; Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali ; Tidak ada luka/lesi pada kulit ; Monitor kulit akan adanya kemerahan ; Perfusi jaringan baik ; Menunjukkan pemahaman dalam ; Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan

Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

; ; ;

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

NOC : ; Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : ; Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ; Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ; Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Nutrition Management ; Kaji adanya alergi makanan ; Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah ; ; ; ; ;
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

; ;

Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

; ; ; ;

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring ; BB pasien dalam batas normal ; Monitor adanya penurunan berat badan ; Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ; Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ; Monitor lingkungan selama makan ; Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; NOC : ; Pain Level, ; Pain control, ; Comfort level
makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Nyeri akut Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman

Pain Management ; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Kriteria Hasil : ; Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) ; Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri ; Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ; Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang ; Tanda vital dalam rentang normal

; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

; Analgesic Administration ; Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri ; ; ; ; ;

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

; ; ; ;

optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: ; kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ; serangan atau konvulsi (kejang) ; kulit kemerahan ; pertambahan RR ; takikardi ; saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme

NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : ; Suhu tubuh dalam rentang normal ; Nadi dan RR dalam rentang normal ; Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

i akut NIC : Fever treatment ; Monitor suhu

; ; ; ;

; ; ; ;

sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/ana stesi ketidakmamp uan/penurun an kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepat

demam

; Selimuti pasien ; Lakukan tapid

sponge

; Berikan

cairan intravena ; Kompres pasien pada lipat paha dan aksila ; Tingkatkan sirkulasi udara ; Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation ; Monitor suhu ; ; ; ; ;

minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tandatanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan

dan nutrisi

; Selimuti pasien
untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

; Berikan anti piretik jika perlu Vital sign

Monitoring ; Monitor ; ;

; ;

; ; ;

TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan

; ;

kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder

NOC : NIC : ; Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) ; Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ; Knowledge : Infection control ; Pertahankan teknik isolasi ; Risk control ; Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : ; Klien bebas dari tanda dan gejala ; Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien ; Mendeskripsikan proses penularan ; Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, ; Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan ; Menunjukkan kemampuan untuk ; Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi ; Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan ; Jumlah leukosit dalam batas normal alat ; Menunjukkan perilaku hidup sehat ; Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing ; ;
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ; Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ; Monitor hitung granulosit, WBC ; Monitor kerentanan terhadap infeksi ; Batasi pengunjung ; Saring pengunjung terhadap penyakit menular ; Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ; Pertahankan teknik isolasi k/p ; Berikan perawatan kuliat pada area epidema ; Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap ; ; ; ; ; ; ; ; ;
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif