SOAL 1 STUDY KASUS PASIEN STROKE HEMORHAGIK

A. Analisa Data Dan Masalah Keperawatan

1. Data:
Subjektif
:Objektif
:
o Kesadaran: SoporoKoma
o GCS E:1 M:2 V:ET
o Secret Mulut : +
o SaO2 : 100%
o RR : 38 x/menit
o Otot Bantu Nafas : Intercosta
o Suara Nafas : Ronchi Basah Pada Paru Kanan
Masalah
: Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Data:
Subjektif
Objektif

Masalah
3. Data:
Subjektif
Objektif

Masalah
4. Data:
Subjektif
Objektif

Masalah

::
o Kesadaran: SoporoKoma
o GCS E:1 M:2 V:ET
o Pupil KI/KA : Miosis
o Reflek Cahaya : +/o TD : 140/90 mmHg
o HR : 160 x/menit
: Perfusi jaringan serebral tidak efektif

::
o Kesadaran: SoporoKoma
o Suhu : 38,5 0C
o RR : 38 x/menit
o CRT : < 3 Detik
: Hipertermia

::
o Kesadaran: SoporoKoma
o GCS E:1 M:2 V:ET
o Secret Mulut : +
: Resiko Aspirasi

5. Data :
Subjektif
Objektif

Masalah
6. Data :
Subjektif
Objektif

Masalah

::
o Kesadaran: SoporoKoma
o GCS E:1 M:2 V:ET
o Secret Mulut : +
: Defisit perawatan diri

::
o Kesadaran: SoporoKoma
o GCS E:1 M:2 V:ET
o Terpasang Ventilator
: Cemas Pada Keluarga

B. Discharge Planning
1.

Evaluasi kesiapan untuk pulang.

a.

Status pernafasan yang stabil

b.

Masukan nutrisi yang adekuat

c.

Kebutuhan obat yang stabil

d.

Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah

1) keluarga dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan

2.

Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :

a.

penjelasan tentang penyakit

b.

bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan penurunan

kesadaran dan masalah medis lainnya

c.

kebutuhan makan perorangan

d.

kapan harus memanggil dokter

e.

bagaimana melakukan resusitau jantung paru

f.

penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan

g.

bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

h.

pencegahan infeksi

i.

pentingnya daerah bebas rokok

j.
3.

sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.

Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pengobatan,

nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus
menerus.
a.

Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut

yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus
dilaksanakan

b.

Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang

dibutuhkan pasien dan keluarga

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Nanda dan Rencana Asuhan

Keperawatan Dengan NOC dan NIC

DK No. 1 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Definisi

: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi ata obstruksi dari

saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas

Batasan Karakteristik :
a.

Kelainan suara nafas (Ronchi Basah)

b.

Kesulitan berbicara

c.

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

d.

Mata melebar

e.

Produksi sputum

f.

Gelisah

g.

Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

a.

Fisiologis : disfungsi neuromuskular

b.

Obstruksi jalan nafas : banyaknya mucus

Tujuan dan criteria Hasil (NOC) :

1.

Respiratory status : Ventilation

2.

Respiratory status : Airway patency

3.

Aspiration Control

Kriteria Hasil :
1.

Mendemonstrasikan batuk

2.

efektif dan suara nafas yang bersih, mampu mengeluarkan sputum

3.

Menunjukkan jalan nafas yang paten (tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)

4.

Mampu

mengidentifikasikan

dan

mencegah

factor

yang

dapat

menghambat jalan nafas

Intervensi (NIC) :
Airway suction
1) Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
2) Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
3) Informasikan pada keluarga tentang suctioning
4) Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
5) Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
6) Monitor status oksigen pasien
7) Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
8) Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
1) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4) Pasang mayo bila perlu
5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8) Berikan bronkodilator bila perlu
9) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

DK No. 2 Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif

Faktor yang berhubungan:
a.

Edema Serebral /Penyumbatan Aliran Darah

Tujuan dan criteria Hasil (NOC) :

1.

Circulation status

2.

Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :
1.

Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

a) Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
b) Tidak ada ortostatikhipertensi
c) Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)

2.

Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

a) Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
b) Menunjukkan perhatian konsentrasi dan orientasi
c) Memproses informasi membuat keputusan dengan benar

3.

Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran

mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

Intervensi (NIC) :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
1) Berikan informasi kepada keluarga
2) Set alarm
3) Monitor tekanan perfusi serebral
4) Catat respon pasien terhadap stimuli
5) Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
aktivitas
6) Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
7) Monitor intake dan output cairan
8) Restrain pasien jika perlu
9) Monitor suhu dan angka WBC

10) Kolaborasi pemberian antibiotic

11) Posisikan pasien pada posisi semifowler
12) Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
1) Monitor

adanya

daerah

tertentu

yang

hanya

peka

terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul
2) Monitor adanya paretese
3) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
4) Gunakan sarun tangan untuk proteksi
5) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6) Monitor kemampuan BAB
7) Kolaborasi pemberian analgetik
8) Monitor adanya tromboplebitis
9) Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

DK No. 3 Hipertermia
Definisi

: Suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:
a.

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

b.

kulit kemerahan

c.

pertambahan RR

d.

takikardi

e.

saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

a.

Gejala Penyakit penyakit/Trauma

Tujuan dan criteria Hasil (NOC) :

1.

Thermoregulation

Kriteria Hasil :
1.

Suhu tubuh dalam rentang normal

2.

Nadi dan RR dalam rentang normal

3.

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

Intervensi (NIC) :
Fever treatment
1) Monitor suhu sesering mungkin
2) Monitor IWL
3) Monitor warna dan suhu kulit
4) Monitor tekanan darah, nadi dan RR
5) Monitor penurunan tingkat kesadaran
6) Monitor WBC, Hb, dan Hct
7) Monitor intake dan output
8) Berikan anti piretik
9) Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
10) Berikan cairan intravena
11) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
12) Tingkatkan sirkulasi udara
Temperature regulation
1) Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2) Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3) Monitor TD, nadi, dan RR
4) Monitor warna dan suhu kulit
5) Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7) Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

DK No. 4 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas

Definisi

: Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret

oropharingeal,

benda

benda

padat

tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
a.

Penurunan tingkat kesadaran

b.

Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal

c.

Menurunnya fungsi spingter esophagus

d.

Gangguan menelan

atai

cairan

kedalam

Tujuan dan criteria Hasil (NOC) :

1.

Respiratory Status : Ventilation

2.

Aspiration control

Kriteria Hasil :
1.

Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi

2.

Jalan nafas paten dan suara nafas bersih

Intervensi (NIC):
Aspiration precaution
1) Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
2) Monitor status paru
3) Pelihara jalan nafas
4) Lakukan suction jika diperlukan
5) Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

DK No. 5 Defisit perawatan diri

Definisi

: Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik :
a.

ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,

ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan :

a.

Kerusakan kognitif

b.

Kerusakan neuromuskular/otot-otot saraf

Tujuan dan criteria Hasil (NOC) :

1.

Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Kriteria Hasil :
1.

Klien terbebas dari bau badan

2.

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

3.

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Intervensi (NIC) :
Self Care assistance : ADLs
1) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
2) Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
3) Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
4) Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

DK No. 6 Cemas pada keluarga

Definisi

: Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan

yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan

Faktor yang mempengaruhi:

a.

Penyakit kritis

b.

Takut kematian atau kecacatan

c.

Perubahan peran dalam lingkungan social

d.

Ketidakmampuan yang permanen.

Ditandai dengan:
a.

Gelisah

b.

Resah

c.

Ketakutan

d.

Sedih

e.

Fokus pada diri

f.

Kekhawatiran

g.

Cemas

Tujuan dan criteria Hasil (NOC) :

1.

Anxiety control

2.

Coping

3.

Impulse control

Kriteria Hasil :
1.

Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

2.

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk

mengontol cemas

3.

Vital sign dalam batas normal

4.

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas

menunjukkan berkurangnya kecemasan

Intervensi (NIC) :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
1) Gunakan pendekatan yang menenangkan
2) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
3) Jelaskan semua prosedur pada pasien dan apa yang dirasakan selama
prosedur
4) Pahami prespektif keluarga pasien terhdap situasi stres
5) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
6) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
7) Lakukan back / neck rub
8) Dengarkan dengan penuh perhatian
9) Identifikasi tingkat kecemasan
10) Bantu keluarga pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
11) Dorong keluarga pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
12) Instruksikan keluarga pasien menggunakan teknik relaksasi