2.

1 Konsep Asuhan Keperawatan

2.1.1 Pengkajian Keperawatan
2.1.1.1 Fokus Keperawatan
Menurut Doengoes, E Marilyn (2000), dalam Rendy & Margareth (2012)

pengkajian pada pasien penyakit ginjal kronik meliputi : Biodata, Riwayat

Kesehatan, Riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu, Riwayat

kesehatan keluarga, Genogram, Riwayat kesehatan lingkungan dan Fokus

pengkajian.
Menurut Rulli Haryono (2013) pengkajian padapasien penyakit ginjal

kronik yaitu:
1) Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur

(insomnia/gelisah atau somnolen).

Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus otot, penurunan rentang gerak.
2) Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat.
Tanda : Tekanan darah meningkat, nadi kuat, edema jaringan umum dan

pitting pada kaki, telapak tangan, disritmia jantung nadi lemah halus,

hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia, yang jarang pada penyakit

tahap akhir. Pucat, kulit coklat kehijauan, kuning. Kecenderungan

perdarahan.

3) Integritas ego
Gejala : Faktor stress, contoh : finansial, hubungan, perasaan tidak berdaya,

tidakada kekuatan.
Tanda: Menolak, ansietas, takut, marah mudah tersinggung, perubahan

kepribadian.
4) Eliminasi
Gejala: Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare

atau konstipasi.
Tanda: Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan,

oliguria, dapat menjadi anuria.

5) Makanan/cairan
 Gejala: Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan

(malnutrisi). Anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, rasa tidak sedap pada

mulut.
Tanda: Distensi abdomen, pembesaran hati, perubahan turgor kulit edema,

ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah, penurunan otot, penurunan lemak

subkutan, penampilan tidak berharga.

6) Neurosensori
Gejala: Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang sindrom, rasa

terbakar pada telapak kaki.

Tanda: Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,

ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan

tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.

7) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaku (memburuk saat

malam hari).
Tanda : Perilaku berhati-hati, distraksi, gelisah.
8) Pernafasan
Gejala : Nafas pendek, dyspepsia, nocturnal paroksismal, batuk dengan atau

tanpa sputum kental dan banyak.

Tanda : Takipnea,dispnea, peningkatan frekuensi ke dalam (pernafasan

kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru).
9) Keamanan
Gejala : Kulit gatal, ada/berulangnya infeksi.
Tanda : Pruritus, demam, normotermia dapat secara aktual terjadi

peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari

norma (efek penyakit ginjalkronik/depresi respon imun).

10) Seksualitas
Gejala : Penurunan libido, emenorea, infertilitas.
11) Interaksi sosial
Gejala: Kesulitan menentukan kondisi, contoh tidak mampu bekerja,

mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga

12) Penyuluhan
Gejala: Riwayat DM keluarga (risiko tinggi payah ginjal), penyakit

poliklistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria,malignansi. Riwayat

 terpajan toksin, contoh obat, racun lingkungan. Penggunaan antibiotik

nefrotoksik saat ini/berulang.

2.1.2 Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga

dan masyarakat tentang masalah kesehatan, sebagai dasarseleksi intervensi

keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan

perawat (Setiadi, 2012).

Diagnosis keperawatan menurut Nurarif & Kusuma (2015) yaitu :
2.1.2.1 Gangguan pertukarangas b.d kongesti paru, penurunan curah jantung,

penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat.

2.1.2.2 Nyeri akut b.d agen cidera (biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
2.1.2.3 Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, diet berlebih dan

retensi cairan serta natrium.

2.1.2.4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual

dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membran mukosa mulut.

2.1.2.5 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d perlemahan aliran darah

keseluruh tubuh.
2.1.2.6 Intoleransi aktivitas b.d keletihan, anemia, retensi,produk sampah.
2.1.2.7 Kerusakan integritas kulit b.d pruritas, gangguan status metabolik sekunder.

2.2.2. Intervensi
Menurut Nurarif&Kusuma (2015) , intervensi keperawatan yaitu:
2.2.2.1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru,

penurunan curah jantung, penurunan perifer yang mengakibatkan

asidosis laktat.
NOC : Respiratory status : Gas exchange, respiratory status :

ventilation, vital sign status.

Kriteria hasil : mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat, memelihara kebersihan paru-paru dan bebas

dari tanda-tanda distres pernafasan, mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispneu, tanda vital

dalam rentang normal

NIC :
Airway management :
 1) Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila

perlu.
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.
4) Pasang mayo bila perlu.
5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
6) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
7) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
8) Lakukan suction pada mayo.
9) Berikan bronkodilator.
10) Berikan pelembab udara kasa basah NaCl lembab.
11) Atur intake untuk cairan.
12) Monitor respirasi dan status O2.

Respiratory monitoring :

1) Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi.

2) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan, retraksi otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan

intercostal.
3) Monitor suara napas seperti dengkur.
4) Monitor polanapas : bradipnea, takipnea, kussmaul, hiperventilasi,

chheyne stokes.
5) Catat lokasi trakea.
6) Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis).
7) Auskultasi suara napas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi

dan suara tambahan.

8) Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crekles dan

ronkhi pada jalan napas utama.

9) Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya.
2.2.2.2. Nyeri akut berhubungan dengan : agen cedera (misalnya: biologis, zat kimia,

fisik, psikologis).
NOC : pain level, pain control, comfort level.
Kriteria hasil : mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri, mencari

bantuan), melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan

manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, integritas, frekuensi dan

tanda nyeri) menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

NIC :
 Pain management :
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi.

2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman

nyeri klien.
4) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
5) Evaluasi pengalaman nyeri masalampau.
6) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan, dan kebisingan.

7) Kurangi faktor prepitasi nyeri.
8) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan

interpersonal).
9) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
10) Ajarkan teknik non farmakologi.
11) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
12) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.
13) Tingkatkan istirahat.
14) Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri

tidakberhasil.
15) Monitor penerimaan klien tentang managemen nyeri.
2.2.2.3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran cairan,diet

berlebih, retensi cairan serta natrium, gangguan mekanisme regulasi, klebihan

asupan cairan, kelebihan asupan natrium.

NOC : electrolit and base balance, fluid balance, hydration.
Kriteria hasil : terbebas dari edema, efusi, anasarka, bunyi napas bersih,tidak

ada dispnea/ortopnea, terbebas dari distensi vena jugularis, reflek

hepatojugular (+), memeriksa tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru,

output jantung dan vital sign dalam batas normal, terbebas dari kelelahan,

kecemasan atau kebingungan, menjelaskan indikator kelebihan cairan.

NIC :
1) Timbang popok/pembalut jika diperlukan.
2) Pertahankan catatan intake dan output yang adekuat.
3) Pasang urin kateter jika perlu.
4) Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,

osmolalitas urin).
5) Monitor CVP, MAP, PAP, dan PCWP.
6) Monitor vital sign
 7) Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan.
8) Kaji lokasi dan luas edema.
9) Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori.
10) Moairan berlebih muncul memburuk.

Fluid monitoring :

1) Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi.

2) Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan

(hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,

disfungsi hati, dll).

3) Monitor berat badan.
4) Monitor serum dan elektrolit urin.
5) Monitor serum dan osmilalitas urin.
6) Monitor BP, HR dan RR.
7) Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung.
8) Monitor parameter hemodinamik infasif.
9) Catat secara akurat intake dan output.
10) Monitor adanya distensi leher, ronchi, edema perifer dan penambahan BB.
11) Monitor tanda dan gejala dari edema.
2.2.2.4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual muntah, pembatasan diet, perubahan membran mukosa mulut,

faktor biologis, faktor ekonomi, ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien,

ketidakmampuan untuk mencerna makanan, faktor psikologis.

NOC : Nutritional status : food and fluid, intake, nutrient intake, weight

control.
Kriteria hasil : adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan,

beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan, mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi, tidakada tanda-tanda malnutrisi, menunjukkan peningkatan

fungsi pengecapan dari menelan, tidak terjadi penurunan berat badan yang

berarti.
NIC :
Nutritional management :
1) Kaji adanya alergi makanan.
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan klien.

3) Anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe.
4) Anjurkan klien untuk meningkatkan protein dan vitamin C.
5) Berikan substensi gula.
 6) Yakinkan diet yang digunakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

konstipasi.
7) Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi).
8) Monitor jumlah nutrisi.
9) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.

Nutrion monitoring :

1) Berat badan klien dalam batasnormal.

2) Monitor adanya penurunan berat badan.
3) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang dilakukan.
4) Monitor lingkungan selama makan.
5) Monitor kulit kering dan pigmentasi.
6) Monitor turgor kulit.
7) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah.
8) Monitor mual dan muntah.
9) Monitor kadar albumin, totalprotein,Hb dan kadar Ht.
10) Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva.
11) Monitor kalori danintake nutrisi.
12) Catat adanya edema.
2.2.2.5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perlemahan

aliran darah keseluruh tubuh, kurang pengetahuan tentang faktor pemberat

(merokok, gaya hidup monoton, obesitas, asupan garam), kurang pengetahuan

tentang proses penyakit, diabetes melitus, hipertensi, gaya hidup monoton,

merokok.
NOC : Circulation status, Tissue perfesion : serebral.
Kriteria hasil : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

tekanan systole dan dyastole dalam rentang normal yang diharapkan, tidak ada

ortostik hipertensi, tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial

(tidak lebih dari 15mmhg).

NIC :
Peripheral sensation management (managemen sensori perifer).
1) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul.
2) Monitor adanya paretese.
3) Instruksi keluarga mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi.
4) Gunakan sarung tangan untuk proteksi.
5) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung.
6) Monitor kemampuan BAB.
7) Kolaborasipemberian analgetik.
8) Monitor adanya tromboplebitis.
 9) Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi.
2.2.2.6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, tirah baring atau

imobilisasi, kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen, imobilitas, gaya hidup monoton.

NOC : Energy conservation, Activity tolerance, Self care : ADLs.
Kriteria hasil : Berpatisipasi dalamaktivitas fisik tanpa disertai peningkatan

tekanan darah, nadi, rr, melakukan aktivitas sehari-hari (adls) secara mandiri,

tanda-tanda vital normal, energy psikomotor, mampu berpindah dengan atau

tanpa bantuan alat, status kardiopulmonari adekuat, sirkulasi status baik, status

respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat.

NIC :
1) Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan

program terapi yang tepat.

2) Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi dan sosial.

3) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
4) Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan

untuk aktivitasyang diinginkan.

5) Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek.
6) Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai.
7) Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang.
8) Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spritual.
2.2.2.7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritas, gangguan status

metabolik skunder, eksternal (zat kimia, radiasi, usia yang ekstrim,

kelembapan, hipertermia, hipotermia, faktor mekanik medikasi,

lembab,imobilitas fisik), internal (perubahan status cairan, perubahan

pigmentasi, perubahan turgor, faktor perkembangan, kondisi

ketidakseimbangan nutrisi, penurunan imunologis, penurunan sirkulasi,

kondisi gangguan metabolik, gangguan sensasi, tonjolan tulang).

NOC : tissue integrity : skin and mucous membranes, hemodyalisis akses.
Kriteria hasil : integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,

elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) tidak ada luka/lesi pada kulit,

perfusi jaringan baik, menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikkan

kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang, mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami.

NIC :
Pressure management
1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar.
2) Hindari kerutan pada tempat tidur.
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
4) Mobilisasi klien (ubah posisi klien setiap dua jam sekali).
5) Monitor kulit akan adanya kemerahan.
6) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yangtertekan.
7) Monitor aktivitas dan mobilisasi klien.
8) Monitor status nutrisi klien.
9) Memandikan klien dengan sabun dan air hangat.