CONTOH DOKUMENTASI POR

Nama Pasien                           :           Bayi N
No. Registrasi                          :           097
Hari dan Tangal Masuk          :           Selasa/15 Januari 2013
Pukul                                       :           20.00 WIB

Bayi N, 2 tahun, laki-laki, masuk kamar Meranti dengan diagnose os Febris. Datang
ditemani kedua orangtuanya. Os dalam keadaan demam tinggi, keadaan tubuh lemah,
suhu 38,7°C, pols 98x/I, RR 30 x/i.
            Diagnosa Febris, pasang infuse RL 36 tts/I (Micro), kompres dahi, leher dan
ketiak os. Observasi tanda vital tiap satu jam sekali. Os sudah mulai membaik.

Tanda Tangan

Perawat
CONTOH DOKUMENTASI SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

17 16.00 P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada
Januari WIB masa kehamilan, dilakukan pemeriksaan
2013 laboratorium dengan Hb 6,5gr%. Keadaan
umum os pucat, lemah.
TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74 x/i. RR: 18
x/i, temp: 36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat

D Dilakukan pemasangan infus 20

tts/I,  direncanakan untuk transfusi darah ,
direncanakan untuk pemberian obat-obat oral
seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin B6,
Asam Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan

Dokter

F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan

obat oral: Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00,
Vitamin B6 1x1 pada pukul 18.00 , Asam
Folat 1x1 pada pukul 18.00 , Vitamin C 1x1
pada pukul 18.00. pasien telah minum obat
sesuai dengan waktu dan telah dirasakan ada
perubahan

Tanda Tangan
 Perawat

G Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi