--

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

SEPSIS

1 Pengertian (Definisi) Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Sepsis

Sepsis adalah adanya mikroorganisme patogenik atau toksinnya di
dalam darah atau jaringan lainnya (Dorland, 2011).
Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi yang diketahui (ditentukan
dengan biakan positif terhadap organism dari tempat tersebut)
yangmemiliki kriteria dua atau lebih yaitu: (Sudoyo Aru)
1. (suhu>38'Catau 36'C
2. Denyut jantung >90x/mnt
3. Respirasi >20/menit atau PaCO,<32mmHg
4. Hitungleukosit > 12.000/mm' atau>10% sel imatur)
Sepis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ,
kelainanhipoperfusi, atau hipotensi. hipoperfusi meliputi (tetapi tidak
terbatas) pada asidosis laktat, oliguria, atau perubahan akut pada status
mental. (Sudoyo Aru,dkk 2009)
2 Assesmen Keperawatan 1. Sepsis non spesifik: demam, menggigil, dan gejala konstitutif sepeti
lelah,malaise, gelisah atau kebingungan
2. Hipotensi, oliguria atau anuria, takipnea atau hipepnea, hpotermia
tanpa sebab jelas, perdarahan.
3. Tepat infeksi paling sering: paru, traktus digestifus, traktus urinaris,
kulit,jaringan lunak dan saraf pusat. Dan akan bertambah berat pada
usia lanjut,penderita diabetes, kanker, gagal organ utama, dan pasien
dengan granulose openia. Syoksepsis
4. Tanda-tanda MODS dengan terjadinya komplikasi: sindrom distress
pernapasan pada dewasa, koagulasi intravascular, gagal ginjal akut,
perdarahan usus, gagal hati, disfungsi system saraf pusat, gagal
jantung.(sudoyo Aru, dkk 2009)
3 Diagnosis Keperawatan 1. Hipertermia (D.0130) b.d proses infeksi (Infeksi)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) berhubungan dengan
hipersekresi jalan nafas, proses infeksi
3. Pola nafas tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan sindroma
hipoventilasi
4. Hipovolemia ( D.0023 ) sehubungan dgn :kekurangan intake cairan
5. Defisit Nutrisi ( D.0019 ) berhubungan dengan peningkatan
metabolisme
6. Resiko infeksi (D.0142) berhubungan dengan ketidakadekuatan
pertahanan tubuh sekunder.
4 Kriteria Evaluasi / 1. Termoregulasi Membaik (L. 14134) dengan criteria hasil : Denyut nadi
 Nursing Outcome normal, Melaporkan kenyamanan suhu, suhu kulit normal, Tidak ada
perubahan warna kulit, tidak ada dehidrasi.
2. Bersihan jalan nafas meningkat (L.01001) dengan criteria hasil :
batuk efektif meningkat, Prod Sputum , mengi , wheezing, meconium,
dispnea ortopnea, sulit bicara, sianosis, gelisah menurun.
Frekwensinafas, pola nafa membaik
3. Pola nafas (L.01003) membaik dengan kriteria :Frekwensi nafas
membaik, kedalaman nafa membaik, dipsnoe menurun, penggunaan
otot pernafasan menurun,PCH menurun, pernafasan pursed-lip
menurun, ortopnoe menurun Membaik.
4. Status Cairan ( L.03028) membaikan dengan kriteria Kekuatan nadi ,
output urine, membran mukosa lembap, pengisian vena membaik.
5. Status nutrisi membaik (L.03030) dengan kriteria : berat badan
membaik, nafsu makan membaik,
6. Tingkat infeksi menurun ( L. 14137) demam menurun. Kebersihan
badan, kebersihan tangan, nafsu makan meningkat..
5 Intervensi Keperawatan 1. Manajemen Hipertermia (I.15506) : Identifkasi penyebab hipertermi
(mis. Dehidrasi terpapar lingkungan panas penggunaan incubator);
Monitor suhu tubuh; Monitor kadar elektrolit; Sediakan lingkungan
yang dingin; Longgarkan atau lepaskan pakaian; Basahi dan kipasi
permukaan tubuh; Berikan cairan oral; Lakukan pendinginan eksternal
(mis. Selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila); Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
2. Regulasi Temperatur (I.14578) : Monitor tekanan darah, frekuensi
pernapasan dan nadi; Monitor warna dan suhu kulit; Tingkatkan
asupan cairan dan nutrisi yang adekuat; Gunakan kasur pendingin,
untuk menurunkan suhu; Kolaborasi pemberian anti piretik jika perlu
3. Latihan batuk efektif (I.01006): identifikasi kemampuan batuk,
monitor adanya retensi sputum, monitor tanda dan gejal infeksi
saluran nafas, monitor infut dan output cairan. Atur posisi fowler atau
semi fowler , Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif.
4. Managemen jalan nafas (I.01011): Monitor pola nafas( frekwensi,
kedalaman, usaha nafas),monitor bunyi napas tambahan.
Pertahankan kepatenan jalan nafas. Berikan minum hangat, lakukan
fisiotherapi dada jika perlu,lakukan hisapan. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari jika tdk kontraindikasi, ajarkan teknik batuk efektif.
Kolaborasi pemberian bronchodilator, ekspectoran,  mukolitik jika
perlu
5. Pemantauan respirasi (I.01014) : Monitor frekwensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas. monitor pola nafas, monitor adanya
sumbatan jalan nafas, monitor saturasi oksigen, monitor AGD.
Dokumentasikan hasil pemantauan. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
6. Terapi oksigen ( I.01026) : Monitor efektifitas terapi oksigen, monitor
tanda-tanda hipoventilasi, monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
dan atelectasis, monitor integritas hidung akibat pemasangan
oksigen. Bersihkan secret , pertahankan kepatenan jalan nafas,
Kolaborasi penentuan dosis oksigen.
7. Pemantauan Cairan (I.0312 )Monitor frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, tekanan darah, berat badan, waktu pengisian
kapiler, elastisitas atau turgor kulit, jumlah, warna dan berat jenis
urine, kadar albumin dan protein total, hasil pemeriksaan serum,
intake dan output cairan. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam
waktu singkat), identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. Dispnea,
edema perefier, edema anasarka, JVP , meningkat, CVP meningkat,
refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat), identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan,
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien,
dokumentasikan hasil pemantauan. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
8. Managemen Hipovolemia ( I. 03116 ): Periksa tanda dan gejala
hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah), monitor intake dan output cairan. Hitung
kebutuhan cairan, berikan posisi modified Trendelenburg, berikan
asupan cairan oral. Aanjurkan memperbanyak asupan cairan oral,
anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak.
9. Managemen nutrisi ( I. 03119) : Identifikasi status nutrisi. identifikasi
alergi dan intoleransi makanan, identifikasi makanan yang disukai,
identifkasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient, identifikasi perlunya
penggunaan selang nasogastrik, monitor asupan makanan, monitor
berat badan, monitor hasil pemeriksaan laboratorium. Lakukan oral
hygiene sebelum makan, jika perlu., fasilitasi menentukan pedoman
diet,, sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai, berikan
makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi, berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi protein, berikan suplemen makanan, jika perlu,
kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
10. Promosi berat badan ( I.03136)Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang, monitor adanya mual dan muntah, monitor berat badan,
monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum terjangkau, jelaskan

6 Informasi dan Edukasi
7 Evaluasi
8 Penelaah Kritis
9 Kepustakaan
Ditetapkan
Direktur RSUD Majalengka
Dr. Hj. Erni Harleni, MARS
NIP. 19691226 200212 2 003
peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan.
11. Pencegahan infeksi (I.14539) Monitor tanda dan gejala infeksi
lokaldan sistemik, batasi jumlah pengunjung,cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien , mencuci tangan dengan benar,
pertahankan teknik septik dan aseptik. Edukasi keluarga untuk
mencuci tangan dengan benar.
12. Manajemen Imunisasi / Vaksinasi (I.14508) : Identifikasi status
imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan. Jadwalkan
imunisasi pada interval waktu yang tepat. Jelaskan tujuan ,manfaat,
reaksi yang terjadi, jadwal dan efek samping.
1. Anjurkan untuk melaksanakan prilaku hidup sehat
2. Anjurkan untuk mengikuti jadwal imunisasi dengan tepat
3. Tingkatkan imunitas tubuh dengan makan makanan yang
mengandung nutrisi seimbang.
Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
Sub Komite Mutu Kerperawatan
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Amin, Hardi (2015) , Edisi revisi Jilid 3, Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa medis NANDA NIC-NOC
Dikoordinasikan Oleh Majalengka, 29 April 2022
Komite Keperawatan, Ketua Kelompok Kerja
Ketua, Perawat Medikal
H. Muhaemin, S.ST
NIP. 19780909 200501 1 007