DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN
II. DEFINISI
III. TUJUAN
IV. RUANG LINGKUP
V. TATA LAKSANA
VI. DOKUMENTASI
A. Panduan Asuhan Keperawatan Anak
1. Kejang demam
2. Dengue Haemoragic Fever Tampa Syok
3. Dengue Haemoragic Fever Dengan Syok
B. Panduan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
1. Pneumonia
2. Febris Thypoid
3. Transient Ischemic Attack (TIA) dan Stroke Iskhemik
4. Intra Cerebral Hemoragic (ICH) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
5. Hypertensi
6. Diabetes Mellitus (DM)
7. Infeksi Akut Saluran nafas bagian atas (ISPA)
8. Neoplasma
9. Dyspepsia
10. Dema Typoid
11. Tubercolosis (TB)
12. Diare dan gastroenteritis
13. Transient Ischemic Attack (TIA) dan Stroke Iskhemik
14. Akut Myocard Infark (AMI)
15. Dengue Hemoragic fever Tampa Syok
C. Panduan Asuhan Keperawatan Kritis
1. Berat badan lahir rendah
2. Asfiksia
3. Hyperbilirubinemia
4. Hypoglikemia
5. Akut Miocard Infark
D. Panduan Asuhan Keperawatan Maternitas
1. Sectio caesaria
2. Abortus Incomplit
3. Partus Spontan
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
MEDIKAL BEDAH

1. Pengertian (Definisi)
2. Asesmen Keperawatan
3. Diagnosa Keperawatan
4. Kriteria Evaluasi
5. Intervensi
Keperawatan
6. Informasi dan Edukasi
7. Evaluasi
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9. Unit Pengolah Bidang Keperawatan
10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan
Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat
Nasional Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan
Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat
Nasional Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan
Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat
Nasional Indonesia. Jakarta

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

 MEDIKAL BEDAH
PNEUMONIA
1. Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan Pneumonia.
(Definisi) Pneumonia adalah suatu infeksi atau peradangan pada organ paru-paru
yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, ataupun parasit, dimana
pulmonary alveolus (alveoli), organ yang bertanggung jawab menyerap
oksigen dari atmosfer, mengalami peradangan dan terisi oleh cairan
(Shaleh, 2013). Pneumonia adalah salah satu bentuk infeksi saluran nafas
bawah akut (ISNBA).
2. Asesmen 1. Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk, Sputum berlebih, obstruksi
Keperawatan dijalan nafas, Mengi, wheezing atau ronkhi, Sulit bicara, Ortopnea,
Gelisah, Sianosis, Bunyi nafas menurun, Frekuensi nafas berubah, Pola
nafas berubah
2. Dispnea, PCO2 meningkat atau menurun, PO2 menurun, Takikardi, PH
arteri meningkat atau menurun, Bunyi nafas tambahan, Pusing,
Penglihatan kabur, Sianosis, Diaforesis, Gelisah, Nafas cuping hidung,
Pola nafas abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler, dalam atau
dangkal), Warna kulit abnormal, Kesadaran menurun
3. Dispnea, Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi
memanjang, Pola nafas abnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi),
Pernafasan pursed-lip, Pernafasaan cuping hidung, Diameter thoraks
anterior–posterior meningkat, Kapasitas vital menurun, Tekanan
ekspirasi menurun, Tekanan inspirasi menurun, bentuk dada berubah
4. Mengeluh nyeri, skala nyeri (1-10), Tampak meringis, Bersikap
proktektif seperti menghindari posisi nyeri, Gelisah, Frekuensi nadi
meningkat, Sulit tidur, Tekanan darah meningkat, Pola nafas berubah,
Nafsu makan berubah, Proses berfikir terganggu, Menarik diri, Berfokus
pada diri sendiri, Diaforesis
3. Diagnosa 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Keperawatan 2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
3. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
4. Nyeri akut (D.0077)
4. Kriteria 1. Batuk efektif meningkat, Produksi sputum menurun, Mengi dan
Evaluasi Wheezing tidak terdengar, tidak terjadi Dispnea dan Sianosis, frekuensi
nafas membaik, pola nafas membaik
2. Tidak terjadi (Dispnea, Sianosis, Bunyi nafas tambahan, Pusing
Penglihatan kabur, Nafas cuping hidung), PCO2 dan PO2 dalam rentang
normal, Pola nafas membaik
3. Kapasitas vital meningkat, Tekanan ekspirasi dan inspirasi meningkat,
Dispnea dan Pernafasan cuping hidung tidak terjadi, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, Frekuensi dan Kedalaman nafas
membaik, Ekskursi dada membaik
4. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat, Keluhan nyeri
menurun, tidak Meringis, bersikap kooperatif, kualitas tidur membaik,
Nafsu makan membaik, Pola tidur membaik, skala nyeri dibawah 5
5. Intervensi 1. Dx : Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Keperawatan Manajemen Batuk :
Latihan batuk efektif
Identifikasi kemampuan batuk
Monitor adanya retensi sputum
Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
 Monitor input dan output cairan (jumlah dan karakteristik)
Atur posisi semi-fowler atau fowler
Anjurkan banyak minum air putih dan hangat
Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
dibulatkan selama 8 detik
Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali
Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam
yang ke-3
Observasi perubahan TTV
Lakukan fisioterapi dada
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Berikan bantuan oksigenasi jika pasien mengalami sesak nafas
Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika diperlukan.

2. Dx : Gangguan pertukaran gas (D.0003)

Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi nafas
Monitor saturasi oksigen
Observasi adanya perubahan TTV
Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondisi pasien
Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk pemeriksaan Analisa
Gas Darah (AGD), x-ray toraks
Dokumentasikan hasil pemantauan

3. Dx : Pola nafas tidak efektif (D.0005)

Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
Monitor bunyi nafas tambahan (misalnya gurgling, mengi,
wheezing, ronchi)
Monitor adanya Pernafasan cuping hidung
Monitor adanya penggunaan otot bantu pernafasan
Observasi adanya perubahan TTV
Posisikan semi-fowler atau fowler
Berikan minum putih dan hangat
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam pemberian terapi
inhalasi

4. Dx : Nyeri akut (D.0077) Manajemen nyeri

Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
Identifikasi dan catat skala nyeri
Identifikasi respon nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan dan lain-lain)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi terpimpin atau hypnosis
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam pemberian
analgetik
Monitor efek samping penggunaan analgetik
Memberikan pendidikan kesehatan
11. Informasi dan 1. Manajemen batuk efektif
Edukasi 2. Manajemen cairan
3. Manajemen nyeri
4. Monitoring TTV
12. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan.
13. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
14. Unit Pengolah Bidang Keperawatan
15. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

MEDIKAL BEDAH
FEBRIS THYPOID
1. Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan febris thypoid
(Definisi)
2. Asesmen 1. Demam
Keperawatan 2. Nutrisi: Mual, muntah
3. Pola Eliminasi : Diare, Konstipasi
4. Gangguan rasa nyaman
Pengkajian bio, psiko sosial, spiritual dan budaya
3. Diagnosa 1. Hipertermi (D.0130)
Keperawatan 2. Defisit Nutrisi (D.0019)
3. Resiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)
4. Diare (D0020)
5. Konstipasi (D.0049)
6. Nyeri akut (D.0077)
7. Gangguan pola tidur (D0055)
4. Kriteria 1. Hipertermia (D.0130)
Evaluasi Ekspektasi: termoregulasi membaik
kriteria hasil:
 Kulit merah meningkat
 Menggigil menurun
 Kulit merah menurun
 Suhu tubuh membaik

2. Defisit Nutrisi (D.0019)

Ekspektasi: nutrisi membaik
Kriteria hasil :
 Asupan cairan meningkat
 Porsi makan yang dihabiskan meningkat
 Persaan cepat kenyang menurun\
 Berat badan membaik
 IMT membaik
 Napsu makan membaik
 Bising usus membaik.

3. Risiko ketidakseimbangan cairan (D.0036)

Ekspektasi: Kondisi volume cairan intra vaskuler, interstitial atau intra
seluler membaik
Kriteria hasil:
 kekuatan nadi meningkat.
 Out put urine meningkat
 Membran mukosa lembab meningkat
 Rasa haus menurun
 Turgor kulit membaik
 Suhu tubuh membaik

4. Diare (D0020)
Ekspektasi: Eliminasi membaik
Kriteria hasil:
 Distensi abdomen menurun.
 konsistensi feses membaik
 Frekkuensi BAB membaik.
 Peristaltik usus membaik

5. Konstipasi (D.00490)
 Ekspektasi: eliminasi membaik
Kriteria hasil:
 Kontrol pengeluaran feses meningkat
 Keluhan defekasi lama dan sulit menurun
 Mengejan saat defekasi menurun
 Distensi abdomen menurun.

6. Nyeri akut (D.0077)

Ekspetasi: Nyeri menurun
Kriteria hasil
 Kemampuan menuntaskan aktifitas meningkat
 keluhan nyeri menurun.
 Frekuensi nadi membaik
 Pola napas membaik
 Tekanan darah membaik
 Proses berfikir mebaik.
 Fokus membaik

7. Gangguan Pola tidur (D0055)

Ekspetasi: Kualitas dan kuantitas tidur membaik
Kriteria hasil:
 Kemampuan aktifitas meningkat
 Keluhan sulit tidur menurun
 Keluhan tidak puas tidur menurun
 keluhan pola tidur berubah menurun.
 Keluhan istirahat tidak cukup menurun.
5. Intervensi 1. Hipertermia (D.0130)
Keperawatan Manajemen Hipertermia (I. 15506)
Tindakan:
a. Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermi (misal dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan inkubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor haluaran urine
b. Terapeutik
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Berikan cairan oral
 Berikan oksigen jika perlu
c. Edukasi
 Anjurkan tirah baring
d. Kolaborasi
 Pemberian elektrolit dan intravena
2. Defisit Nutrisi (D.0019)
Manajemen Defisit Nutrisi (I.03119)
Tindakan :
a. Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 b. Terapeutik
 Lakukan oral higiene sebelum makan bila perlu
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai.
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
 Berikan suplemen makan jika perlu
c. Edukasi
 Anjurkan posisi duduk jika mampu
 Anjurkan diit yang diprogramkan
d. Kolaborasi
 Pemberian medikasi sebelum makan (pereda nyeri anti
emetic) jika perlu.
 kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetukan
 jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan jika perlu.

3. Resiko Ketidakseimbangan cairan ( D.0036)

Manajemen cairan (I.03098)
Tindakan:
a. Observasi
 Monitor status dehidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit,
tekanan darah ).
 Monitor berat badan harian
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
(hematokrit).
b. Terapeutik
 Catat intake dan output dan hitung balance cairan 24 jam.
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan.
c. Kolaborasi
 Berikan cairan intravena jika perlu

4. Diare (D0020), Konstipasi (D.00490)

Manajemen Eliminasi Fekal (I.04151)
Tindakan:
a. Observasi
 Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
 Identifikasi pengobatan yang berfek pada kondisi gastro
intestinal.
 Monitor buang air besar (missal warna, frekuensi, konsistensi,
volume)
 Monitor tanda dan gejala diare, kontipasi atau impaksi
b. Terapeutik
 Berikan air hangat setelah makan
 Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
 Sediakan makanan tinggi serat.
c. Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang membantu
meningkatkan ketetraturan peristaltik usus.
 Anjurkan mencatat warna , frekuensi, konsistensi,
volume feses.
 Anjurkan mmeningkatkan aktifitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan pengurangan asupan makanan yang
 meningkatkan pemebntukan gas
 Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
mengandung tingi serat
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan jika tidak ada kontra
indikasi.
 Kolaborasi
 Pemberian obat supooostitorial anal jika perlu

5. Nyeri akut (D.0077)

Manajemen nyeri (I.08238)
Tindakan:
1. Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
 Identifikasi skala nyeri.
 Identifikasi respon nyeri non verbal.
 Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri.
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup.
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan.
 Monitor efek samping penggunaan analgetik.
2. Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
misalnya misalnya (TENS, Hipnosis, Accupresure, terapi
music, terapi pijat, aroma terapi, kompres hangat atau dingin
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri misalnya
(suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan).
 Fasilitas istirahat dan tidur.
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
 Jelaskan strategi meredakan nyeri.
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan mengguanakan analgetik secara tepat.
 Kolaborasi
 Pemberian analgetik jika perlu.
 Edukasi aktifitas/istirahat (I.12362)
4. Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
5. Terapeutik
 Sediakan materi dan media pengatur aktifitas dan istirahat.
 Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan.
 berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk
bertanya.
 Jelaskan pentingnya melakukan aktifitas fisik atau olahraga
secara rutin.
 Anjurkan menyusun jadwal aktifitas dan istirahat.
 Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (kelelahan,
 sesak anpas saat aktifitas)
 Ajarkan cara mengidentifikasi, target sesuai
kemampuan.
16. Informasi dan 1. Pemberian kompres hangat
Edukasi 2. Pemberian anti piretik
3. Manajemen Nutrisi oleh gizi.
4. Pemberian terapi intra vena
5. Pemberian obat supossitorial
6. Manajemen nyeri
Manajemen aktifitas dan latihan.
17. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan.
18. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
19. Unit Pengolah Bidang Keperawatan
20. Kepustakaan 4. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
5. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
6. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

MEDIKAL BEDAH
TIA (TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK) DAN STROKE ISKEMIK
1. Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan Transient Ischemic Attack (TIA)
(Definisi) dan Stroke Ischemic
2. Asesmen 1. Breath (pernafasan)
Keperawatan 2. Blood (darah)
3. Brain (Otak)
4. Bladder (Kandung kemih)
 5. Bowel (Gastro Intestinal)
6. Bone and body skin (tulang dan kaki)
3. Diagnosa 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Keperawatan 2. Gangguan eliminasi urine (D.0040)
3. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
4. Penurunan kapasitas adaptif intracranial (D.0066)
5. Defisit perawatan diri (D.0109)
6. Gangguan menelan (D.0063)
7. Risiko konstipasi (D.0052)
4. Kriteria 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Evaluasi Ekspektasi: manajemen jalan nafas meningkat
kriteria hasil:
 Mendemonstrasikan batuk efektif
 Menunjukkkan jalan nafas yang paten
 Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas (mengi, wheezing, produksi sputum)
 Pasien tidak mengalami dispnea
 Pasien mempunyai RR dalam kisaran 11-24x/menit
 Pasien tidak gelisah

2. Gangguan eliminasi urine (D.0040)

Ekspektasi: manajemen eliminasi urine membaik
Kriteria hasil :
 Frekuensi BAK membaik
 Karakteristik urine membaik
 Berkemih pada tempat yang tepat
 Menggunakan toilet sendiri
 Mengenali keinginan untuk berkemih

3. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)

Ekspektasi: aktivitas pergerakan fisik meningkat
Kriteria hasil:
 Koordinasi gerakan meningkat
 Peningkatan kekuatan otot dan sendi
 Rentang gerak (ROM) meningkat
 Kelemahan fisik menurun
 Merubah posisi (berbaring, duduk, berjalan)

4. Penurunan kapasitas adaptif intracranial (D.0066)

Ekspektasi: kapasitas adaptif intracanial meningkat
Kriteria hasil:
 Tingkat kesadaran meningkat (GCS)
 Fungsi kognitif meningkat
 Tidak ada triase peningkatan TIK (nyeri kepala, muntah
proyektil, dan disfungsi pupil refleks pupil melambat)
 Tekanan intrakranial (TIK) ≤ 20 mmHg
 Tekanan darah diastole dalam rentang normal (60-
90mmHg)
 Tekanan darah sistole dalam rentang normal (90-
140mmHg)
 Rata-rata tekanan darah (MAP) 70-90mmHg
 5. Defisit perawatan diri (D.0109)
Ekspektasi: kemampuan aktivitas perawatan diri meningkat
Kriteria hasil:
 Kemampuan mandi meningkat
 Mampu mengenakan pakaian
 Mampu ke toilet untuk BAK/BAB
 Mampu melakukan kebersihan mulut
 Mampu mempertahankan kebersihan diri
 Mampu menelan makanan dan minuman.

6. Gangguan menelan (D.0063)

Ekspetasi : kemampuan menelan membaik
Kriteria hasil :
 Produksi saliva membaik
 Reflek menelan meningkat
 Kemampuan mengosongkan mulut meningkat
 Usaha menelan meningkat
 Kemampuan mengunyah meningkat
 Frekuensi tersedak dan batuk menurun
 Tidak terjadi muntah
 Tidak terjadi refluks lambung

7. Risiko konstipasi (D.0052)

Ekspetasi: eliminasi fecal membaik
Kriteria hasil:
 Distensi abdomen menurun
 Nyeri dan kram pada abdomen menurun
 Dapat mengontrol pengeluaran feces, tidak mengejan saat
Defekasi
 Frekuensi BAB membaik
 Peristaltik usus rentang normal (5-15x/menit)
 Konsistensi feces membaik
 Tidak teraba massa fecal pada rectal
5. Intervensi 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Keperawatan Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Tindakan:
a. Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b. Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head- tilt, dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servical)
 Posisikan semi-fowler dan atau fowler
 Berikan minuman hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakheal
  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigenasi, jika perlu
c. Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontra
indikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
d. Kolaborasi
 Pemberian bronchodilator, ekspectoran, mucolitik, jika
perlu

2. Gangguan eliminasi urine (D.0040)

Manajemen Eliminasi Urine (1.04152)
Tindakan :
a. Observasi
 faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia
Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia
urine
 Identifikasi urine
 Monitor eliminasi urine (frekuensi, konsistensi, aroma,
volume, dan warna)
b. Terapeutik
 Catat waktu dan haluaran berkemih
 Batasi asupan cairan, jika perlu
 Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
c. Edukasi
 Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
 Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
 Ajarkan mengambil specimen urine midstream
 Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat
berkemih
 Anjurkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemih
 Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
 Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
d. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu

3. Ganguan mobilitas fisik ( D.0054)

Dukungan Mobiltas (I.05173)
Tindakan:
a. Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum dan
memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
b. Terapeutik
 Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (misal: pagar
tempat tidur)
 Fasilitas melakukan pergerakan, jika perlu
  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
c. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (misal:
duduk ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

4. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (D.0066)

Manajemen Peningkatan Tekanan Intrkranial (I.06194)
Tindakan:
a. Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
metabolisme, edema serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misal: Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradicardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor status pernapasan
b. Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang
 Berikan posisi semi-fowler
 Hindari maneuvwe valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari pemberian cairan hipotonik
 Perahankan suhu tubuh normal
c. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perl
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

5. Defisit perawatan diri (D.0109)

Dukungan perawatan diri (I.11348)
Tindakan:
1. Observasi
 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
usia
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
2. Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suasana hangat,
rileks, privasi)
 Siapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi, dan sabun
mandi)
 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
 Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
  Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
3. Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan

6. Gangguan menelan (D.0063)

Pencegahan aspirasi (I.01018)
Tindakan:
a. Observasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan kemampuan
menelan
 Monitor status pernafasan
 Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum memberikan asupan oral
b. Terapeutik
 Posisikan semi fowler ( 30-45 derajat ) 30 menit sebelum
memberi asupan oral
 Pertahankan kepatenan jalan napas (misal: Teknik head-tilt
chin-lift, jaw thrust, in line)
 Pertahankan pengembangan balon endotrakheal tube(ETT)
 Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret
meningkat.
 Sediakan suction diruangan
 Hindari memberi makan melalui selang gastro intestinal, jika
residu banyak.
 Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
c. Edukasi
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu.

7. Risiko konstipasi (D.0052)

Pencegahan konstipasi (I.04160)
Tindakan
a. Observasi
 Identifikasi faktor resiko konstipasi (mis. Asupan serat
tidak adekuat, Asuapan cairan tidak adekuat, kelemahan otot
abdomen, aktifitas fisik kurang)
 Monitor tanda dan gejala konstipasi (mis.defekasi kurang
2x seminggu, defekasi lama/sulit, feses keras, peristaltik
menurun)
 Identifikasi status kognitif untuk mengkomunikasikan
kebutuhan.
b. Terapeutik
 Batasi minuman yang mengandung kafein dan alkohol
 Jadwalkan rutinitas BAK
 Lakukan masase abdomen
 Berikan terapi akupresure
 c. Edukasi
 Jelaskan penyebab dan faktor risiko konstipasi
 Anjurkan minum air putih sesuai dengan kebutuhan (1500-
2000ml/hari)
 Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai kebutuhan
 Anjurkan bejalan 15-20 menit 1-2 kali/hari
 Anjurkan berjongkok untuk memfasilitasi proses BAB
21. Informasi dan 1. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang proses
Edukasi penyakit atau prognosis, perawatan diri dan kebutuhan pengobatan
2. Berikan dukungan dan libatkan keluarga dalam program terapi
3. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi sesuai diit
22. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan Standar luaran Keperawatan
Indonesia serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan.
23. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
24. Unit Pengolah Bidang Keperawatan
25. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan
pengurus pusat, persatuan perawat Nasional Indonesia. Jakarta