TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN EFUSI PLEURA

A. PENGKAJIAN
a. Data Subjektif
 Sirkulasi seperti : takikardi, disritmia, irama jantung gallop,
hipertensi/hipotensi, DVJ
 Integritas ego seperti : ketakutan, gelisah
 Makanan/cairan seperti : adanya pemasangan IV
sentral/infuse
 Nyeri/kenyamanan
Gejala tergantung ukuran/area terlibat : nyeri yang
diperberat oleh nafas dalam, kemungkinan menyebar ke
leher, bahu, abdomen. Tanda : berhati-hati pada area yang
sakit, perilaku distraksi.
 Pernafasan
Gejala: Kesulitan bernafas, batuk, riwayat bedah
dada/trauma.
 Kaji faktor-faktor penyebab/penunjang ( merokok, alergi,
trauma tumpul/terbuka, pembedahan/nyeri, asma, factor
lingkungan, infeksi )

b. Data Obyektif
1. Kaji batasan karakteristik seperti: status mental, pernafasan,
batuk, sirkulasi, status nutrisi melalui pemeriksaan fisik dan
melihat keadaan umum pasien.

Tanda: Takipnea, gerakan dada terbatas, bentuk dada asimetris,

penggunaan otot aksesori pernafasan pada dada, retraksi
interkostal, bunyi nafas menurun dan fremitus menurun ( pada
sisi terlibat ), Perkusi dada : hiperresonan di area terisi udara
dan bunyi pekak di area terisi cairan. Observasi dan palpasi
 dada : gerakan dada tidak sama ( paradoksik ) bila trauma atau
kemps, penurunan pengembangan ( area sakit ). Kulit : pucat,
sianosis, berkeringat, krepitasi subcutan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru ( akumulasi udara/cairan ) ditandai dengan nafas
pendek, batuk, tampak menggunakan otot-otot bantu nafas,
bentuk dada asimetris, gerakan dada terbatas.
2) Nyeri dada berhubungan dengan trauma dada dan factor-faktor
fisik ( pemasangan WSD ) ditandai dengan pasien mengeluh
sakit saat bergerak, sesak saat bernafas.
3) Risiko tinggi trauma/henti nafas berhubungan dengan kurang
pendidikan keamanan.
4) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai
dengan pasien tampak mengantuk, tampak muram, pasien
gelisah.
5) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai
kondisi dan aturan pengobatan ditandai dengan pasien tampak
gelisah, pasien bertanya-tanya akan keadaannya.
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
a) Prioritas Masalah
1) Pola nafas tidak efektif
2) Nyeri dada
3) Resiko tinggi trauma
4) Gangguan pola tidur
5) Ansietas
b) Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan berdasarkan prioritas masalah diagnosa
keperawatan yaitu :
 1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru ( akumulasi udara/cairan )

Tujuan : pola nafas efektif

Kriteria hasil :

-  Menunjukkan pola napas normal/efektif

-  Bebas sianosis dan tanda gejala hipoksia

Intervensi :

1.Identifikasi etiologi atau factor pencetus

Rasional:mengetahui tindakan keperawatan selanjutnya

2.Evaluasi fungsi pernapasan (napas cepat, sianosis,

perubahan tanda vital,Catat pengembangan dada dan posisi
trakea, kaji fremitus)

Rasional:Mengetahui perkembangan keadaan pasien

3.Auskultasi bunyi nafas

Rasional:Mengetahui bunyi nafas normal

4.  Pertahankan posisi nyaman biasanya peninggian kepala

tempat tidur

Rasional:Bernafas dengan baik

5.Ajarkan batuk efektif

Rasional:Nafas menjadi efektif

6.Beri oksigen melalui nasal kanul

Rasional:Mengurangi sesak

2)Nyeri dada berhubungan dengan trauma dada dan factor-faktor fisik

( pemasangan WSD )
Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang
Kriteria hasil :
- Pasien mengatakan nyeri berkurang  atau dapat dikontrol
- Pasien tampak tenang
Intervensi :
 1.Kaji terhadap adanya nyeri, skala dan intensitas nyeri
Rasional:Mengetahui perkembangan keadaan pasien
2.Ajarkan pada klien tentang manajemen nyeri dengan distraksi
dan relaksasi
Rasional:Nyeri dapat berkurang
3.Amankan selang dada untuk membatsi gerak dan menghindari iritasi
Rasional:Terhindar dari cedera
4.Kaji keefektifan tindakan penurunan rasa nyeri
Rasional:Menentukan tindakan keperawatan selanjutnya
5.Berikan analgetik sesuai indikasi
Rasional:Rasa nyeri berkurang

3)Resiko tinggi trauma/henti nafas berhubungan dengan kurang pendidikan

keamanan
Tujuan : tidak terjadi trauma atau henti napas
Kriteria hasil :
-  Mengenal kebutuhan/mencari bantuan untuk mencegah komplikasi
-  Memperbaiki/menghindari lingkungan dan bahaya fisik
Intervensi :
1.Kaji dengan pasien tujuan/fungsi unit drainase, catat gambaran
keamanan
Rasional:Mencegah cedera
2.Amankan unit drainase pada tempat tidur dengan area lalu lintas rendah
Rasional:pasien aman dari cedera
3.Awasi sisi lubang pemasangan selang, catat kondisi kulit, ganti ulang
kasa penutup steril sesuai kebutuhan
Rasional:mencegah adanya infeksi
4.Anjurkan pasien menghindari berbaring/menarik selang
Rasional:Selang tidak terlepas

4)Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan pasien

tampak mengantuk, tampak muram, tampak gelisah
Tujuan;Kebutuhan pola tidur terpenuhi
Kriteria hasil:
-Pasien tidur dengan nyenyak
-Kuantitas dan kualitas tidur normal kurang lebih 8 jam
-Pasien tampak segar(tidak mengantuk)

Intervensi
1.Lakukan identifikasi factor yang mempengaruhi masalh tidur(Pola
tidur,waktu tidur)
Rasional:mengetahui kualitas dan kuantitas pola tidur
2.Kaji factor yang berhubungan dengan factor kebisingan
Rasional:Mengetahui factor kebisingan yang mengganggu tidur pasien
3.Anjurkan minum susu hangat sebelum tidur
Rasional:Pasien tidur dengan nyenyak
4.Beri alat bantu tidur seperti bantal
Rasional:Memberi posisi nyaman untuk tidur
5.Kurangi potensial-potensial cedera selama tidur
Rasional:Mencegah terjadinya cedera
6.Ajarkan nafas dalam
Rasional:dapat melegakan pernafasan pasien,pasien tenang

5) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai kondisi dan

aturan pengobatan ditandai dengan pasien tampak gelisah, pasien bertanya-
tanya akan keadaannya.
Tujuan:Asietas berkurang
Kriteria hasil:
-         Menyatakan pemahaman tentang masalahnya

-         Mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup

untuk mencegah terulangnya masalah
Intervensi
1.Kaji pemahaman klien tentang masalahnya
Rasional:Mengetahui pengetahuan pasien tentang keadaannya
2.Identifikasi  kemungkinan kambuh/komplikasi jangka panjang
 Rasional:Mencegah ansietas berkepanjangan
3.Berikan informasi tentang apa yang ditanyakan klien,libatkan keluarga dan
orang terdekat dalam perawatan
Rasional:Ansietas berkurang

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Pelaksanaan keperawatan adalah langkah ketiga dalam proses keperawatan
dengan melaksanakan tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan rencana
tindakan keperawatan yang mencakup tindakan mandiri, kolaborasi, dan
delegasi.

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan dari masing-masing diagnosa adalah
1. Pola nafas efektif
2. Nyeri berkurang atau hilang
3. Tidak terjadi trauma
4. Kebutuhan pola tidur terpenuhi
5. Ansietas berkurang atau hilang