ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Dosen Pembimbing :
Rolly Rondonuwu,M.Kep,Sp.KMB

Disusun Oleh :
Kelompok 4
1. Andrew Regar
2. Tirsa Makalew
3. Jesika Palapa
4. Geby Ladi
5. Stely Mamuding
6. Randy Sanger
7. Grachella Kasenda

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

DIII KEPERAWATAN TINGKAT 2A
T.A 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

 Rangakaian kegiatan praktek keperawatan kegawat daruratan yang diberikan
oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan diruang
gawat darurat.
 Untuk membatasi bio-psiko-sosial baik mendadak atau bertahap pada pasien
gawat darurat.

B. Proses Keperawatan Gawat Darurat

 Pengkajian
 Diagnosa Keperawatan
 Rencana Intervensi Keperawatan
 Implementasi Keperawatan
 Evaluasi
 Dokumentasi

1. Pengkajian Pasien Gawat Darurat

a. Pengkajian Pemasalahan Utama
A. : Permasalahan pada airway (jalan nafas) denagan catatan lakuakan control
vertical (khusus pasien trauma)
B. : Permasalahan pada Breathing (ventilasi)
C. : Permasalahan pada circulation(dengan control perdarahan)
D. : Disability pada trauma, Drug & Defibration, Diagnosis banding
E. : Exposure control (pada kaksus trauma, dengan membuka pakaian pasien
tetapi mencegah hipotermi), EKG pada kasus non trauma, Pemeriksaan
gangguan elektrolit

1) Pengkajian Airway
Pengkajian airway bertujuan menilai apakah jalan nafas paten (longgar)
atau mengalami obstruksi total atau partial sambil mempetahankan tulang
 servikal. Sebaiknya ada teman anda (perawat) membantu untuk
mempertahankan tulang servikal. Pada kasus non trauma dan orban tidak
sadar, buatlah posisi kepala headtilt dan chin lift (hiperektensi) sedangkan
pasa kasus trauma kepala sampai dada harus terkontrol atau memperthanakan
tulang servikal posisi kepala. Pengkajian jalan nafas dengan cara :
 Membuka mulut korban dan lihat apakah ada vokalisasi, muncul suara
ngorok,apakkah ada secret,darah,muntahan
 Membuka mulut korban dan lihat apakah ada benda asing seperti gigi
yang patah, apakah ada bunyi stridor (obstruksi dari lidah)
 Ada tidaknya sumbatan jalan nafas (total/parsial)
 Sumbatan Jalan Nafas Total
 Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis
 Pasien tidak sadar : tidak terdengar suara nafas dan sianosis
Diawali Tanda
 Tidak dapat berbicara atau batuk
 Memegang leher
 Ada tanda – tanda kepanikan
 Wajah pucat, sianosis
 Ada kesulitan bernafas
 Tidak ada suara nafas/aliran
 Sumbatan Jalan Nafas Parsial
 Tampak kesulitan bernafas (frekuensi nafas cepat atau
takhipneu, frekuensi lambat/ bradipneu, tidak teratur /ireguler)
 Masih terdengar suara nafas dengan tambahan : gargling,
snoring, stridor
 Ada tindakan kemungkinan fraktur servikal

2) Pengkajian Pemasalahan Breathing (Ventilasi)

Dilakukan setelah penilaian jalan nafas. Pengkajian pernafasan dilakukan
dengan cara inspeksi,palpasi. Bila diperlukan auskultasi dan perkusi. Inspeksi
 dada korban : jumlah,ritme dan tipe pernafasan, kesimetrisan pegembangan
dada, jejas/kerusakan kulit,retraksi intercostalis. Palpasi ada korban : adakah
nyeri tekan, adakah penurunan ekspansi paru. Auskultasi : bagaimana bunyi
nafas (normal atau vesikuler menurun), adakah suara nafas tambahan seperti
ronchi,wheezing,pleural friksionrub. Perkusi : dilakukan didaerah thoraks
dengan hati-hati, beberapa hasil yang akan diperoleh adalah sebagai berikut
:sonor (normal), hipersonor atau timpani bila ada udara di thoraks, pekak atau
dullnes bila ada konsolidasi atau cairan. Pengkajian breathing bisa juga
dilakukan dengan cara :
 Look : lihat pergerakan dada ( simetris/tidak), iram (teratur/tidak),
kedalaman, frekuensi cepat(dyspnea/tidak), ada luka, ada
jelas/hematoma.
 Listen : dengarkan dengan telinga / stetoskop ada suaara tambahan
 Feel : rasakan adanya aliran udara

3) Pengkajian Sirkulasi
Bertujuan untuk mengetahui dan menilai kemampuan jantung dan
pembuluh darah dalam memompa darah ke seluruh tubuh. Pengkajian
sirkulasi meliputi :
 Periksa ada tidaknya denyut nadi pada pembuluh nadi besar (nadi karotis,
nadi femoralis)
 Tekanan darah,keadaan akral : dingin atau hangat, sianosis
 Mengenal ada tidaknya tanda – tanda syok (khusus syok hipovolemik)
disertai ada tidaknya tanda perdarahan eksternal yang aktif

4) Pengkajian Susunan Syaraf Pusat (DISABILITY)

 METODA AVPU (Allert-Verbal- Pain- Unresponse)
 PENILAIAN GCS/LASGOW COMA SCALE (eye-motorik-verbal)
 Melihat pupil (bulat, isokor/anisokor,reflek cahaya)
 Motorik (parese/tidak dan nilai kekuatan otot)
 b. Pengkajian Sekunder
 Pengkajian riwayat penyakit
- Anamnesa : penyakit dahulu dan sekarang
- Riwayat alergi
- Riwayat penggunaan obat – obatan
- Makan terakhir
- Keluan utama
 Gunakan pedoman sample
- Sign and symptoms
- Allergy
- Medication
- Past medical history
- Last meal
- Event leading
 Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST
 Pengkajian pemeriksaan dari ujung kepala ke ujung kaki
 Masalah psikososial
 Pemeriksaan penunjang (Lab,Ro)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab,
dan data (problem, etiologi, symptoms/PES), baik bersifat actual maupun resiko
tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja. Prioritas
masalah ditentukan berdasarkan besaranya ancaman terhadap kehidupan pasien
atau pun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien. Agar
memudahkan pembuatan prioritas masalah maka digunakan pedoman berdasarkan
abjad ABCD. ABC selalu sama untuk semua kasus dengan ancaman kematian
(airway, breathing, circulation). DE tergantung kasus (trauma, non tarauma).
Diagnosis masalah keperawatan :
 Bersihkan jalan nafas yang tidak efektif
 Pola nafas yang tidak normal
 Gangguan pertukaran gas
 Penurunan curah jantung
 Gangguan perfusi jaringan perifer
 Gangguan perfusi jaringan serebral
 Nyeri dada
 Gangguan volume cairan : kurang dari kebutuhan atau lebih dari kebutuhan
 Gangguan kebutuhan nutrisi sel : kurang dari kebutuhan
 Gangguan termolegurasi (hipertermi atau hopotermi)
 Kecemasan atau panic
 Resiko tinggi cedera berulang
 Keterbatasan aktivitas

3. PERENCANA KEPERAWATAN
 Perencanaan tindakan keperawatan
- Rencana tindakan observasi, pemantauan/ monitor
- Tindakan mandiri keperawatan
- Kolaborasi
 Intervensi keperwatan
- Intervensi mandiri : tindakan pemantauan berkelanjutan kondisi klien,
penyelamatan hidup dasar,pendidikan kesehatan, atau pun pelaksanaan
tindakan keperawatan lainnya sesuai dengan kondisi kegawat daruratan
klien.
- Intervensi kolaborasi : tindakan kerja sama dengan kesehatan lainnya
dengan lingkup yang sesuai dengan aturan profesi keperawatan.

4. EVALUASI PENANGANAN GAWAT DARURAT

Evaluasi :
 Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawat daruratan klien : 1, 5, 15,
30 menit, atau1jam sesuai dengan kondisi klien.konsep penanganan pasien
dengan kegawat daruratan harus dapat di tangani hanya dalam 2 – 6 jam.

5. DOKUMENTASI GAWAT DARURAT

Dokumentasi :
 Tujuan melaksanakan dokumentasi keperawatan adalah :
a. Merupakan perangkat asuhan keperawatan
b. Untuk melakukan komunikasi antar petugas
c. Merupakan dokumen legal dapat digunakan sebagai bahan dalam
penelitian
d. Digunakan pencatatan secara statistic
e. Sebagai bahan pendidikan
f. Berguna untuk audit pelayanan,audit kematian dll
 Model dokumentasi keperawatan di IGD/IRD
Prinsip pendokumentasian adalah memperhatikan kemudahan, kecepatan
pencatatan dan dilakukan secara cepat dan tepat.
 Bentuk dokumentasi askep gawat darurat
- Grafik/flow shett : untuk catatn dat observasi/ monitoring yang dicatat
berulan-ulang.
- Rencana catatan keperawatan : sebaiknya menggunakan chek list dan
komputerisasi
- Catatn pengobatan yang diberikan/ direncanakan
- Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/ penunjang
- Laporan kegiaatan spesifik
- Rencana pulang : (follow up care,rujukan).

6. IMPLEMENTAS
 Mandiri
Airway : head tilt, chin lift, jaw trust, Heimlich maneuver, suction, pasang
OPA,NA.
 Breathing : posisi semi powler, observasi frekuensi nafas, (Resp rate) irama
latihan nafas dalam, latihan batuk,bagging dll
Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake out put,monitor tetesan
infuse,menghentikan perdarahan denganbalut tekan.
 Kolaborasi
Kolaborasi dilakuakn dengan tenaga medis; rekan tim, dokter, ahli gizi dan
tenaga medis lainnya .