I.

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan
kegawat daruratan yang diberikan oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan
asuhan keperawatan di ruang gawat darurat.
Proses Keperawatan Gawat Darurat
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Rencana intervensi keperawatan
4. Implementasi keperawatan
5. Evaluasi

1. Pengkajian
Jenis Pengkajian
a. Umum
Kesan perawat terhadap pasien saat datang
1) Sakit berat
2) Sakit sedang
3) Sakit ringan
b. Kesadaran (AVPU)
1) Alert/sadar lingkungan
2) Verbal/menjawab pertanyaan
3) Pain/nyeri
4) Unresponsive/tidak bereaksi
c. Primer
A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
B: Breathing dan ventilasi
C: Circulation dengan kontrol perdarahan
D: Disability
E : Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi.

1) Airway
- Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
- Distress pernafasan
- Kemungkinan fraktur servikal
 Sumbatan jalan nafas total
- Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis
- Pasien tidak sadar : tidak terdengar suara nafas dan sianosis
Korban sadar atau tidak ? (sumber GELS)
- Sadar  ajak bicara
jika suara jelas = airway bebas
- Tak sadar  bebaskan jalan nafas
chin lift / head tilt
jaw thrust
- Ada nafas?
ihat, dengar, raba nafas
- Tidak ada nafas
berikan nafas buatan
berikan oksigenCEK KAROTIS
Sumbatan Parsial Jalan Napas
- Ada kesulitan bernapas
- Retraksi suprasternal
- Masih terdengar suara napas
- Suara stridor
Sumbatan Total Jalan Napas
- Tidak ada suara napas
- Ada kesulitan bernapas
- Retraksi interkostal
- Tidak dapat berbicara atau batuk
- Memegang leher
- Ada tanda-tanda kepanikan
- Wajah pucat, sianotik

2) Breathing
- Frekuensi nafas
- Suara pernafasan
- Adanya udara keluar dari jalan nafas

Cara pengkajian
 - Look :Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman, simetris atau tidak,
dyspnea. apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas
clavikula, adanya penggunaan otot tambahan
- Listen :Dengarkan dengan atau tanpa stetoskop apakah ada
suara tambahan
- Feel : Rasakan adanya pergerakan udara

3) Circulation
- Ada tidaknya denyut nadi karotis
- Ada tidaknya tanda-tanda syok
- Adanya tidaknya perdarahan eksternal

Pasien sadar

- raba nadi radialis

- shock ?
- evaluasi perfusi
- ukur tekanan darah
- ada nadi carotis
- raba nadi radialis
- shock ?
- evaluasi perfusi
- ukur tekanan darah

Pasien tak sadar

- raba nadi carotis

- cardiac arrest ?
- Tidak ada nadi carotis? RJP
- Syok ?
- Perfusi :
pucat - dingin – basah
cap. refill time lambat (kuku, telapak)
Nadi > 100
Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg
 4) Disability
- Gcs atau pada anak tentukan : alert (a), respon verbal (v), respon nyeri
/pain (p), tidak berespons/ un responsive (u).
- Pupil (ukuran pupil dan respons pupil terhadap cahaya)
- Kemampuan motorik (penilaian ekstremitas meliput sensorik dan
motorik).
- Amati tanda-tanda trauma; adanya jejas.
d. Sekunder
Riwayat Pasien :
- S (Sign and symptom)
- A (Allergy)
- M (Medication)
- P (Past medical history)
- L (last meal)
- E (event leading)

Pengkajian Nyeri :
O (Onset), sejak kapan
P ( PROVOKED), pencetus nyeri
Q ( Quality), kualitas nyeri
R ( Radiant), arah penjalaran nyeri
S ( Severity), skala nyeri
T ( Time), lamanya nyeri

Tanda-Tanda Vital
- Tekanan darah
- Irama dan kekuatan nadi
- Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan
- Suhu tubuh

Pengkajian Kepala
- OBSERVASI dan PALPASI
 - Kulit kepala
- Wajah
- Mata
- Hidung
- telinga
- mulut

Pengkajian Leher
- Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakea miring atau tidak,
distensi v.leher, perdarahan,edema,kesulitan menelan

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan
data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat actual maupun resiko
tinggi.
b. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap
kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan
kebutuhan klien.
Contoh masalah keperawatan pasien gawat darurat
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Pola nafas tidak efektif
- Gangguan pertukaran gas
- Penurunan curah jantung
- Gangguan perfusi jaringan perifer
- Gangguan perfusi jaringan serebral
- Nyeri dada
- Gangguan volume cairan: kurang dari kebutuhan
- Gangguan volume cairan: lebih dari kebutuhan
- Gangguan kebutuhan nutrisi sel: kurang dari kebutuhan
- Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
- Kecemasan/panik
- Resiko tinggi cedera berulang
- Keterbatasan aktivitas
3. Rencana Tindakan Keperawatan
- Rencana tindakan observasi,
- Pemantauan/monitor,
- Tindakan mandiri keperawatan,
- Kolaborasi.
Contoh: Penatalaksanaan Sumbatan Jalan Napas
- Bila disebabkan oleh benda asing (tersedak makanan), keluarkan dg
“HEIMLICH MANUEVER”
- Bila disebabkan karena spasme otot atau edema laring, lakukan tindakan
konservatif
- Berikan oksigen
- Bronkodilator
- Anti edema
- Pengawasan ketat terhadap gejala yang timbul
- Lakukan intubasi atau trakeostomi segera bila usaha diatas gagal

Contoh Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi

Diagnosa Keperawatan : bersihan/efektifitas jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan :
- penumpukan sputum/sekresi
- obstruksi benda asing / muntahan /lidah jatuh.
- edema jalan nafas
Tujuan : jalan nafas efektif
Kriteria hasil :
- Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan nafas teratur.
- Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
- Batuk efektif, reflek menelan baik
- Tanda dan gejala observasitruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas
(-), weezhing (-).
- Suara nafas : vesikuler kanan dan kiri
- Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak berwarna.
 - Tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada; demam (-), takhikardi (-), takhipnue (-
).

4. Intervensi/ Implementasi
Mandiri.
- Auskultasi bunya napas, perhatikan
- Bunyi napas abnormal.
- Monitor usaha pernapasan, rasio
- Inspirasi maupun ekspirasi, penggunaan
- Otot tambahan pernafasan
- Observasi produksi sputum, jumlah,
- Warna, kekentalan
- Lakukan jaw thrust, chin lift atau
- Berikan posisi semi fowler atau
- Berikan posisi miring aman
- Ajarkan pasien untuk napas dalam dan batuk efektif.
- Berikan air putih hangat 2000 cc
- Perhari jika tidak ada kontra indikasi
- Lakukan phisioterapi data sesuai indikasi
- Lakukan suction bila perlu
- Lakukan pemasangan selang orofaringeal
Kolaborasi:
- Berikan 02 sesuai kondisi
- Pemeriksa laboratorium analisa
- Gas darah
- Antibiotik, steroid beri obat
Sesuai indikasi :
- Bronkodilator, mukolitik,
- Bantu pemasangan oro faringeal tube, endo tracheal tube
- Pasang monitor (bed site monitor: ekg, tensi,nadi, pernafasan, saturasi o2) jika
ada.

5. Evaluasi
 Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat
1menit, 5, 15, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/ kebutuhan. Ingat
konsep kegawatan hanya 2 – 6 jam.

6. Dokumentasi
Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :
- Perangkat asuhan pasien.
- Komunikasi
- Dokumen Legal
- Penelitian
- Statistik
- Pendidikan
- Audit
a. Model Dokumentasi keperawatan di IGD
Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat
dan tepat.
- Grafik/flow sheet : catatan yang berulang-ulang ( TD, BB)
- Rencana dan Catatan Keperawatan
- Catatan Pengobatan : monitor pengobatan
- Lembar untuk pemeriksaan diagnostik/penunjang( Ro,Fisioterafi)
- Laporan kegiatan spesifik : Lap. Operasi cito, pemasangan WSD)
- Rencana pulang : ringkasan kondisi pasian ( follow up care, rujukan).
b. Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang Gawat Darurat
1) Pengkajian
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien.
Kriteria Ukur :
- Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi atau kebutuhan
pasien.
- Data dikumpulkan secara terus menerus dengan menggunakan tehnik
pengkajian.
- Pengumpulan data dapat langsung ke pasien, atau keluarga terdekat
atau pemberi pelayanan kesehatan jika memungkinkan.
- Proses pengumpulan data dilakukan secara sistematik dan berlanjut.
 - Data yang didokumentasikan relevan bentuk lembaran pengkajian.
2) Diagnosis
Perawat menganalisis data hasil pengkajian guna menentukan diagnosa :
Kriteria ukur :
- Diagnosis diturunkan dari pengkajian data.
- Diagnosa valid dengan kondisi pasien
- Diagnosa dapat terdokumentasikan sehingga dapat memfasilitasi
pembuatan hasil yang diharapkan dan penyusunan rencana intervensi
keperawatan.
3) Identifikasi Kriteria Hasil
Perawat mengidentifikasi Kriteria hasil yang diharapkan individu pasien
Kriteria hasil :
- Kriteri hasil diturunkan dari diagnosis
- Kriteria hasil terdokumentasi dengan tujuan yang dapat diukur.
- Kriteria hasil disusun menguntungkan pasien serta perawat.
- Kriteria hasil realistis serta berhubungan dengan keadaan pasien dan
kemampuan potensial (keuangan)
- Kriteria hasil disesuaikan dengan waktu.
- Krteria hasil dapat memberi kelanjutan perawatan secara langsung.

4) Perencanaan
Perawat mengembangkan rencana asuhan yang mengambarkan
intervensinya dapat mencapai hasil yang diharapkan.
Kriteria Ukur :
- Recana setiap individu harus sesuai dengan kondisi/kebutuhan pasien.
- Rencana dapat mengembangkan pasien, keluarga jika memungkinkan.
- Rencana dapat merefleksikan praktek keperawatan saat ini.
- Rencana didokumentasikan.
- Rencana yang diberikan dapat secara terus-menerus.
5) Implementasi
Perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan sesuai dengan
rencana asuhan yang telah dibuat :
Kriteria Ukur :
 - Intervensi konsisten sesuai dengan yang telah direncanakan.
- Intervensi yang dilakukan lebih aman.
- Intervensi terdokumentasikan.
6) Evaluasi
Perawat mengevaluasi perkembangan pasien kedepan sesuai kriteria hasil
yang diharapkan :
Kriteria Ukur :
- Evaluasi dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan.
- Respon pasien pada setiap intervensi didokumentasikan.
- Keefektipan intervensi dievaluasi sesuai dengan kriteria hasil.
- Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi diagnosa, kriteria
hasil, rencana asuhan sesuai kebutuhan.
- Revisi diagnosa, kriteria hasil dan rencana intervensi
didokumentasikan.
- Pasien dan keluarga/ dan pemberi kesehatan dapat melakuakan proses
evaluasi