GAWAT DARURAT SEHARI-HARI

 Askep gawat darurat: rangkaian

kegiatan praktek keperawatan kegawat
daruratan yang diberikan oleh perawat
yg berkompeten untuk memberikan
asuhan keperawatan di ruangan gawat
darurat (Depkes, 2005)
 Askep diberikan untuk mengatasi
masalah biologis, psikologis dan sosial
klien.
Prinsip umum Askep
KGD
 Cepat dan tepat: triase, Dx., tindakan kep, evaluasi
berkelanjutan.
 Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi.
 Monitoring kondisi pasien setiap saat sesuai kondisi.
 Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai
dan sesuai.
 Jaga keamanan diri perawat dan pasien.
 Informasi dan pendidikan kes.: cepat, tepat dan mudah
dimengerti.
 Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan.
 Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan.
Proses keperawatan gawat
darur terdiri dari :
 Pengkajian
 Diagnosa keperawatan
 Rencana/ intervensi keperawatan
 Implementasi keperawatan
 Evaluasi
Standar: Perawat gadar harus melakukan
pengkajian fisik dan psikososial di awal
dan secara berkelanjutan untuk
mengetahui masalah keperawatan klien
dalam lingkup kegawatdaruratan.

Pengkajian:
 Pengkajian Primer
 Pengkajian Sekunder
Pengkajian
 Prioritas: data kondisi pasien yg paling
cepat menimbulkan kematian atau
penurunan fungsi tubuh.
 Karakteristik:
- dilakukan secara cepat
- Dilakukan sesuai dg prioritas KDG
- Pengkajian fokus pd keadaan pasien.
Pengkajian Primer
 Pengkajian cepat (30 detik) untuk
mengidentifikasi dg segera masalah
aktual atau resiko tinggi dr kondisi life
threatening.
 Dilakukan untuk menangani masalah
mengancam nyawa yg harus segera
dilakukan tindakan
Prioritas penilaian:

Keadaan umum
Tingkat Kesadaran
C : circulation dg kontrol perdarahan
A : airway (jalan nafas) dg kontrol
servikal
B : breathing dan ventilasi
D : Disability/Defisit
neurlogis/Defibrilatioan
E : Exposure control
Keadaan Umum
Kesan perawat terhadap pasien saat
datang :
 Sakit berat
 Sakit sedang
 Sakit ringan
Tingkat Kesadaran :
AVPU
 Alert/sadar lingkungan,berenspon,
orientasi baik.
 Verbal/merespon klo ada
pertanyaan/suara
 Pain/berespon thdp nyeri
 Unresponsive/tidak bereaksi
C: Circulation dengan
kontrol perdarahan
 Ada tidaknya denyut nadi karotis
 Ada tidaknya tanda-tanda syok
 Adanya tidaknya perdarahan eksternal
A – Airway/Jalan Nafas
 Membuka jalan nafas
 Periksa keadaan jalan nafas
Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
Distress pernafasan
Kemungkinan fraktur servikal
 AIRWAY
Teknik Manual :

Chin Lift Jaw Thrust

Basic Trauma Cardiac Life Support / (BTCLS)

Sumbatan jalan nafas total :
•Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis
•Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan
sianosis
Sumbatan jalan nafas sebagian :
•Sumbatan dapat disebabkan oleh berbagai hal penyebab
pasien bernafas dengan berbagai suara :
•Cairan akan menimbulkan suara gurgling
•Lidah jatuh kebelakang akan menimbulkan suara
ngorok
•Penyempitan jalan nafas akan menimbulkan suara
crowing
B: Breathing
 Frekuensi nafas
 Suara pernafasan
 Adanya udara keluar dari jalan nafas
B – Memeriksa pernafasan

 Look, listen and feel for

breathing
 Look : apakah kesadaran menurun,
gelisah, adanya jejas diatas clavikula,
adanya penggunaan otot tambahan
 Listen : dengan atau tanpa stetoskop
apakah suara tambahan
 Feel

 Tidak lebih dari 10 detik

D: Disabilitas
 Penilaian kesadaran : AVPU
 Cek kondisi pupil
 Penilaian neurologis scr singkat
 Penilaian GCS setelah survey sekunder
E: Eksposure/Environment
 Periksa scr cepat adanya cedera,
pendarahan
 Periksa keadan umum: adanya bau zat
kimia, alkohol, dll
 Lindungi pasien dari hipotermi: atur
suhu ruangan, pasang selimut, berikan
cairan IV hangat sesuai suhu tubuh.
Primary ABCD Survey
Focus: basic CPR and defibrillation
 Check responsiveness
 Activate emergency response system
 Call for defibrillator

C = Circulation: give chest

compressions
A = Airway: open the airway
B = Breathing: provide positive-pressure
ventilations

D = Defibrillation: assess for and shock

VF/pulseless VT
Pengkajian Sekunder

 Dilakukan setelah masalah ABCDE diatasi—tetapi tetap

harus trs di kaji.
 Bertujuan untuk mengidentifikasi semua penyakit atau
masalah yang berkaitan dengan keluhan pasien
 Apabila ada masalah, tidak diberikan tindakan segera.
 Apabila ditengah-tengah mengalami masalah jalan nafas,
pernafasan dan sirkulasi maka lakukan survey primer.
 Fokus pada riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik
Pengkajian Sekunder
meliputi:
 Riwayat Penyakit/keperawatan
(RPS,RPD,pengobatan, keluarga).
 SAMPLE: sign and symptom, allergy, medication,
past medical history, last meal, event leading.
 Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST( Provoked
= pencetus nyeri, Quality = kualitas nyeri, Radiant
= arah penjalaran nyeri, Severity = skala nyeri,
Time = lamanya nyeri)
Pengkajian head-to-toe:
 Tanda-tanda vital , keadaan kulit
 Pengkajian kepala (Kulit kepala, Wajah, Mata,
Hidung, Telinga, Mulut )
 Pengkajian leher (Nyeri tulang servikal dan
tulang belakang, trakea miring atau tidak,
distensi vena leher, perdarahan, edema,
kesulitan menelan)
 Pengkajian dada
 Pengkajian abdomen
 Pengkajian pelvis
 Pengkajian ekstremitas
Inspeksi Permukaan Tulang
Belakang:
 Pasien dimiringkan : log roll
 Periksa tanda jejas, lebam, perubahan,
warna atau luka terbuka
 Palpasi tulang belakang: perubahan
bentuk, pergeseran,penonjolan, atau
nyeri
 Bila tidak ada kelainan tulang belakang:
backboard dapat diambil.
Basic Trauma Cardiac Life Support /
(BTCLS)
Psikososial
 Kaji reaksi emosional
 Kaji riwayat serangan panik akibat
adanya faktor pencetua seperti sakit
tiba-tiba, kehilangan anggota tubuh.
Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaaan : laboratorium, USG,
EKG, radiologi, scaning
Monitor dan evaluasi ulang:
 Monitor dan evaluasi ulang secara
reguler
 Penilaian kondisi medis yg belum
teridentifikasi
 Monitor kondisi intake dan output cairan
 Secondary ABCD Survey
A = Airway: place airway device as soon as possible (new: 3 types)
B = Breathing: confirm airway device placement by physical exam
(primary tube confirmation)
B = Breathing: confirm airway device placement by secondary tube
confirmation (end-tidal CO2 and/or esophageal detector devices)
B = Breathing: secure airway device to prevent dislodgment (use
purpose-made tube holders)
B = Breathing: confirm effective oxygenation and ventilation
C = Circulation: establish IV access
C = Circulation: identify rhythm
C = Circulation: administer rhythm and condition-appropriate drugs
D = Differential Diagnosis: search for and treat identified
reversible causes (Think!)
Diagnosa Keperawatan
Standar: Perawat gadar harus
menegakkan DP yg tepat sesuai dg
analisa data diperoleh.
DP yg mungkin muncul:
 Gangguan perfusi jaringan perifer
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Resiko tinggi cedera berulang
 Keterbatasan aktivitas
Rencana Tindakan
Standar: Perawat gadar harus
menegakkan rencana tindakan kep yg
efektif dan komprehensif untuk klien
gadar.

 Pertahankan ABC
 …….
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan penumpukan sputum/ muntahan

Tujuan : jalan nafas efektif

Kriteria hasil :
 - pernafasan reguler, dalam dan kecepatan nafas teratur.
 - pengembangan dada kiri dan kanan simetris
 - batuk efektif, reflek menelan baik
 - tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada: stridor
(-), sesak nafas (-) weezhing (-).
 - suara nafas : vesikuler kanan dan kiri
 - sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak
berwarna.
 - tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada; demam (-),
takhikardi (-), takhipnue (-).
Perencanaan/ Pelaksanaan keperawatan
mandiri.

 Auskultasi bunyi napas,

 Perhatikan bunyi napas abnormal.
 Monitor usaha pernapasan, rasio
 Inspirasi maupun ekspirasi,
 Penggunaan otot tambahan pernafasan
 Observasi produksi sputum, jumlah,
warna, kekentalan
Perencanaan/ Pelaksanaan keperawatan
kolaborasi:

 Berikan 02 sesuai kondisi

 Pemeriksa laboratorium
 Berikan antibiotik, steroid beri obat
sesuai indikasi bronkodilator,
mukolitik,
 Bantu pemasangan oro faringeal tube,
endo tracheal tube pasang monitor (bed
site monitor: EKG, tensi,nadi,
pernafasan, saturasi o2) jika ada.
MENGHENTIKAN PERDARAHAN

Basic Trauma Cardiac Life Support /

(BTCLS)
MENGHENTIKAN PERDARAHAN

Basic Trauma Cardiac Life Support /

(BTCLS)
Evaluasi
Standar: Perawat gadar harus melakukan
evaluasi dan memodifikasi rencana
tindakan keperawatan berdasarkan
respon klien sesuai dg kriteria hasil.

Ev dilakukan sesuai tingkat kegawatan:

setiap 1,5,15,30 menit atau 1 jam.
--ABCDE
DOKUMENTASI
Tujuan Dokumentasi
Keperawatan:
 Perangkat asuhan pasien.
 Komunikasi
 Dokumen Legal
 Penelitian
 Statistik
 Pendidikan
 Audit
Model Dokumentasi keperawatan di IGD
 Prinsip adalah kemudahan dan
kecepatan pencatatan dilakukan secara
cepat dan tepat.
Bentuknya antara lain:

 Grafik/flow sheet : untuk catatan yang

berulang-ulang ( TD, BB)
 Rencana, Catatan keperawatan :
sebaiknya chek list/ komputerisasi
 Catatan pengobatan
 Lembaran untuk pemeriksaan
diagnostic/penunjang
 Laporan kegiatan spesifik
 Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).
Pengkajian
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien.
Kriteria Ukur :
 Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi
 Data dikumpulkan secara terus menerus dengan
menggunakan tehnik pengkajian.
 Pengumpulan data dapat langsung ke pasien, atau keluarga
terdekat atau pemberi pelayanan kesehatan jika
memungkinkan.
 Proses pengumpulan data dilakukan secara sistematik dan
berlanjut.
 Data yang didokumentasikan relevan bentuk lembaran
pengkajian
Diagnosa Keperawatan

Perawat menganalisis data hasil pengkajian guna

menentukan diagnosa keperawatan.
Kriteria ukur :
 Diagnosis diturunkan dari pengkajian data.
 Diagnosa valid dengan kondisi pasien
 Diagnosa dapat terdokumentasikan sehingga
dapat memfasilitasi pembuatan hasil yang
diharapkan dan penyusunan rencana intervensi
keperawatan.
Identifikasi Kriteria Hasil
Perawat mengidentifikasi Kriteria hasil yang diharapkan individu
pasien
Kriteria hasil :
 Kriteri hasil diturunkan dari diagnosis
 Kriteria hasil terdokumentasi dengan tujuan yang dapat
diukur.
 Kriteria hasil disusun menguntungkan pasien serta perawat.
 Kriteria hasil realistis serta berhubungan dengan keadaan
pasien dan kemampuan potensial (keuangan)
 Kriteria hasil disesuaikan dengan waktu.
 Krteria hasil dapat memberi kelanjutan perawatan secara
langsung.
Perencanaan
Perawat mengembangkan rencana asuhan yang
mengambarkan intervensinya dapat mencapai hasil yang
diharapkan :
Kriteria Ukur :
 Rencana setiap individu harus sesuai dengan
kondisi/kebutuhan pasien.
 Rencana dapat mengembangkan pasien, keluarga jika
memungkinkan.
 Rencana dapat merefleksikan praktek keperawatan saat ini.
 Rencana didokumentasikan.
 Rencana yang diberikan dapat secara terus-menerus.
Implementasi

Perawat mengimplementasikan intervensi

keperawatan sesuai dengan rencana
asuhan yang telah dibuat
Kriteria Ukur :
 Intervensi konsisten sesuai dengan
yang telah direncanakan.
 Intervensi yang dilakukan lebih aman
 Intervensi terdokumentasikan.
Evaluasi
Perawat mengevaluasi perkembangan pasien kedepan sesuai
kriteria hasil yang diharapkan
Kriteria Ukur :
 Evaluasi dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan.
 Respon pasien pada setiap intervensi didokumentasikan.
 Keefektipan intervensi dievaluasi sesuai dengan kriteria
hasil.
 Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi diagnosa,
kriteria hasil, rencana asuhan sesuai kebutuhan.
 Revisi diagnosa, kriteria hasil dan rencana intervensi
didokumentasikan.
 Pasien dan keluarga/ dan pemberi kesehatan dapat
melakuakan proses evaluasi.