Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut
Batasan Karakteristik
□ Bukti nyeri dengan menggunakan
standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant Pain Scale, Pain
Assesment Checklist for Senior
with Limited Ability
Communicate)
□ Diaphoresis
□ Dilatasi pupil
□ Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu focus, meringis)
□ Focus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berfikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Intervensi
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Analgesic Administration
selama ...x….. jam diharapkan nyeri
□ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
berkurang dengan kriteria hasil :
dan derajat nyeri sebelum pemberian
NOC: obat
□ Cek riwayat alergi terhadap obat
Pain Level
□ Pilih analgesik yang tepat atau
□ Melaporkan gejala nyeri kombinasi dari analgesik lebih dari
berkurang
satu jika diperlukan
□ Melaporkan lama nyeri berkurang
to □ Tentukan analgesik yang diberikan
□ Tidak tampak ekspresi wajah
(narkotik, non-narkotik, atau NSAID)
kesakitan
berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
□ Tidak gelisah
□ Tentukan rute pemberian analgesik
□ Respirasi dalam batas normal
dan dosis untuk mendapat hasil yang
(dewasa: 16-20 kali/menit)
maksimal
□ Pilih rute IV dibandingkan rute IM
untuk pemberian analgesik secara
teratur melalui injeksi jika diperlukan
□ Evaluasi efektivitas pemberian
analgesik setelah dilakukan injeksi.
□ Focus pada diri sendiri Selain itu observasi efek samping
□ Keluhan tentang intensitas pemberian analgesik seperti depresi
menggunakan standar skala nyeri pernapasan, mual muntah, mulut
(mis., skala Wong-Baker FACES, kering dan konstipasi.
skala analog visual, skala □ Monitor vital sign sebelum dan
penilaian numerik)
sesudah pemberian analgesik pertama
□ Keluhan tentang karakteristik
kali
nyeri dengan menggunakan
standar isntrumen nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire, Brief
Pain Inventory)
□ Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
anggota keluarga, pemberi
asuhan)
□ Mengekspresikan perilaku (mis.,
gelisah, merengek, menangis,
waspada)
□ Perilaku distraksi
□ Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernafasan, saturasi oksigen, dan
 endtidal karbon dioksida (CO2))
□ Perubahan posisi untuk
menghindari nyerii
□ Perubahan selera makan
□ Putus asa
□ Sikap melindungi area nyeri
□ Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
□ Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
□ Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
□ Agens cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agens mustard)
Hipertermia Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan ..x.. jam diharapkan mampu
Batasan Karakteristik : Temperature Regulation
mempertahankan suhu tubuh dalam
□ Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam ,
□ Apnea rentang normal dengan kriteria :
sesuai kebutuhan
□ Bayi tidak dapat
□ Pasang alat monitor suhu inti secara
 mempertahankan menyusui NOC : kontinu, sesuai kebutuhan
□ Gelisah □ Monitor tekanan darah, nadi, dan
Thermoregulation
□ Hipotensi respirasi, sesuai kebutuhan
□ Kejang □ Suhu tubuh dalam rentang □ Monitor suhu dan warna kulit
□ Koma normal (36,50C – 37,50C) □ Monitor dan laporkan adanya tanda dan
□ Kulit kemerahan □ Denyut nadi dalam rentang gejala dari hipertermia
□ Kulit terasa hangat normal □ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
□ Letargi □ Respirasi dalam batas normal (16 adekuat
□ Postur abnormal – 20x/menit) □ Instruksikan pasien bagaimana mencegah
□ Stupor □ Tidak menggigil keluarnya panas dan serangan panas
□ Takikardia □ Tidak dehidrasi □ Diskusikan pentingnya termoregulasi dan
□ Takipnea □ Tidak mengeluh sakit kepala kemungkinan efek negatif dari demam
□ Vasodilatasi □ Warna kulit normal yang berlebihan, sesuai kebuthan
Vital Sign □ Informasikan pasien mengenai indikasi

□ Suhu tubuh dalam rentang adanya kelelahan akibat panas dan

Faktor yang berhubungan :
normal (36,50C – 37,50C) penanganan emergensi yang tepat,
□ Agen farmaseutikal sesuai kebutuhan
□ Denyut jantung normal (60-100
□ Aktivitas berlebihan □ Gunakan matras pendingin, selimut yang
x/menit)
□ Dehidrasi mensirkulasikan air, mandi air hangat,
□ Irama jantung normal
□ Iskemia kantong es atau bantalan jel, dan
□ Tingkat pernapasan dalam
□ Pakaian yang tidak sesuai kateterisasi pendingin intravaskuler
rentang normal (16-20 x/menit)
□ Peningkatan laju metabolisme untuk menurunkan suhu tubuh, sesuai
□ Irama napas vesikuler
□ Penurunan perspirasi □ Tekanan darah sistolik dalam kebutuhan
□ Penyakit rentang normal (90-120 mmHg) □ Sesuaikan suhu lingkungan untuk
□ Sepsis □ Tekanan darah diastolik dalam kebutuhan pasien
□ Suhu lingkungan tinggi rentang normal (70-90 mmHg) □ Berikan medikasi yang tepat untuk
□ Trauma □ Kedalaman inspirasi dalam mencegah atau mengontrol menggigil
rentang normal □ Berikan pengobatan antipiretik, sesuai
Infection Severity kebutuhan

□ Tidak ada kemerahan

□ Cairan (luka) tidak berbau busuk
□ Tidak ada sputum purulen
□ Tidak ada rrainase purulent
□ Tidak ada piuria/ nanah dalam
urine
□ Suhu tubuh stabil (36,50C –
37,50C)
□ Tidak ada nyeri
□ Tidak mengalami lethargy
□ Nafsu makan normal
□ Jumlah sel darah putih normal
dalam rentang normal (4,10 –
11,00 10^3/µl)
Fever Treatment
□ Pantau suhu dan tanda-tanda vital
lainnya
□ Monitor warna kulit dan suhu
□ Monitor asupan dan keluaran, sadari
perubahan kehilangan cairan yang tak
dirasakan
□ Beri obat atau cairan IV (misalnya,
antipiretik, agen antibakteri, dan agen
anti menggigil )
□ Tutup pasien dengan selimut atau
pakaian ringan, tergantung pada fase
demam (yaitu : memberikan selimut
hangat untuk fase dingin ; menyediakan
Hidration pakaian atau linen tempat tidur ringan
untuk demam dan fase bergejolak /flush)
□ Turgor kulit elastis
□ Dorong konsumsi cairan
□ Membran mukosa lembab
□ Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan
□ Intake cairan adekuat
aktivitas-aktivitas jika diperlukan
□ Output urin
□ Berikan oksigen yang sesuai
□ Tidak merasa haus
□ Tingkatkan sirkulasi udara
□ Warna urin tidak keruh
□ Pantau komplikasi-komplikasi yang
□ Tekanan darah dalam rentang
berhubungan dengan demam serta tanda
normal
dan gejala kondisi penyebab demam
□ Denyut nadi dalam rentang
(misalnya, kejang, penurunan tingkat
normal dan adekuat
kesadaran,ketidakseimbangan asam
□ Tidak ada peningkatan hematokrit
basa, dan perubahan abnormalitas sel)
□ Tidak ada penurunan berat
□ Pastikan tanda lain dari infeksi yang
badan’
terpantau pada orang karena hanya
□ Otot rileks
menunjukkan demam ringan atau tidak
□ Tidak mengalami diare
demam sama sekali selama proses infeksi
Suhu tubuh dalam rentang normal
□ Pastikan langkah keamanan pada pasien
yang gelisah
□ Lembabkan bibir dan mukosa hidung
yang kering
Vital Sign Monitoring

□ Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan

status pernapasan dengan tepat
□ Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipertermia
□ Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembaban
□ Monitor sianosis sentral dan perifer
□ Monitor akan adanya kuku berbentuk
clubbing
□ Monitor terkait dengan adanya tiga
tanda Cushing Reflex (misalnya : tekanan
nadi lebar, bradikardia, dan peningkatan
tekanan darah sistolik)
□ Identifikasi kemungkinan perubahan
tanda-tanda vital

Infection Control

□ Bersihkan lingkungan dengan baik

setelah digunakan oleh setiap pasien
□ Ganti peralatan perawatan per pasien
 sesuai protokol institusi
□ Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
□ Batasi jumlah pengunjung
□ Annjurkan pasien mengenai teknik
mencuci tangan dengan tepat
□ Anjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
□ Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan yang sesuai
□ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan perawatan pasien
□ Pakai sarung tangan sebagaimana
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal
□ Pakai pakaian ganti atau jubah saat
menangani bahan-bahan yang infeksius
□ Pakai sarung tangan steril dengan tepat
□ Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
□ Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
 □ Pastikan penanganan aseptik dari semua
saluran IV
□ Gunakan kateter intermiten untuk
mengurangi kejadian infeksi kandung
kemih
□ Berikan terapi antibiotik yang sesuai
□ Anjurkan pasien meminum antibiotik
seperti yang diresepkan
□ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan
□ Ajarkan pasien dan anggota keluarga cara
menghindari infeksi.

Infection Protection

□ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik

dan lokal
□ Monitor hitung mutlak granulosit, WBC,
dan hasil-hasil diferensial
□ Monitor kerentanan terhadap infeksi
□ Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
□ Skrining jumlah pengunjung terkait
penyakit menular
□ Partahankan teknik asepsis pada pasien
yang beresiko
□ Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
□ Berikan perawatan kulit yang tepat untuk
area (yang mengalami) edema
□ Periksa kulit dan selaput lender untuk
adanya kemerahan, kehangatan ekstrim,
atau drainase
□ Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau
luka
□ Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
□ Anjurkan asupan cairan dengan tepat
□ Anjurkan istirahat
□ Pantau adanya perubahan tingkat energi
atau malaise
□ Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik yang diresepkan
□ Jaga penggunaan antibiotik dengan
bijaksana
 □ Jangan mencoba pengobatan antibiotik
untuk infeksi virus
□ Ajarkan pasien dan keluarga pasien
mengenai perbedaan-perbedaan antara
infeksi virus dan bakteri
□ Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada pemberi layanan
kesehatan
□ Lapor dugaan infeksi pada personil
pengendali infeksi
□ Lapor kultur positif pada personal
pengendali infeksi.

Fluid Management

□ Jaga intake yang adekuat dan catat

output pasien
□ Monitor status hidrasi (misalnya :
membran mukosa lembab, denyut nadi
adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
□ Monitor hasil laboratorium yang relevan
dengan retensi cairan (misalnya :
 peningkatan berat jenis, peningkatan
BUN, penurunan hematokrit, dan
peningkatan kada osmolalitas urin)
□ Monitor tanda-tanda vital pasien
□ Monitor perubahan berat badan pasien
□ Monitor status gizi
□ Distribusikan asupan cairan selama 24
jam
□ Konsultasikan dengan dokter jika tanda-
tanda dan gejala kelebihan volume cairan
memburuk

Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan NIC

keperawatan ..x.. jam diharapkan pola
Batasan Karakteristik : Oxygen Therapy
nafas pasien teratur dengan kriteria :
□ Bradipnea □ Bersihkan mulut, hidung dan secret
NOC :
□ Dispnea trakea
□ Fase ekspirasi memanjang Respiratory status : Ventilation □ Pertahankan jalan nafas yang paten

□ Ortopnea □ Siapkan peralatan oksigenasi

□ Respirasi dalam batas normal
□ Penggunaan otot bantu □ Monitor aliran oksigen
(dewasa: 16-20x/menit)
□ Monitor respirasi dan status O2
pernafasan □ Irama pernafasan teratur
□ Pertahankan posisi pasien
□ Penggunaan posisi tiga titik
 □ Peningkatan diameter anterior- □ Kedalaman pernafasan normal □ Monitor volume aliran oksigen dan
posterior □ Suara perkusi dada normal (sonor) jenis canul yang digunakan.
□ Penurunan kapasitas vital □ Retraksi otot dada □ Monitor keefektifan terapi oksigen

□ Penurunan tekanan ekspirasi □ Tidak terdapat orthopnea yang telah diberikan

□ Penurunan tekanan inspirasi □ Taktil fremitus normal antara dada □ Observasi adanya tanda tanda
kiri dan dada kanan hipoventilasi
□ Penurunan ventilasi semenit
□ Ekspansi dada simetris □ Monitor tingkat kecemasan pasien
□ Pernafasan bibir
□ Tidak terdapat akumulasi sputum yang kemungkinan diberikan terapi O2
□ Pernafasan cuping hidung
□ Tidak terdapat penggunaan otot
□ Pernafasan ekskursi dada
bantu napas
□ Pola nafas abnormal (mis., irama,
frekuensi, kedalaman)
□ Takipnea

Faktor yang berhubungan

□ Ansietas
□ Cedera medulaspinalis
□ Deformitas dinding dada
□ Deformitas tulang
□ Disfungsi neuromuskular
□ Gangguan muskuluskeletal
□ Gangguan Neurologis (misalnya :
elektroenselopalogram(EEG)
 positif, trauma kepala, gangguan
kejang)
□ Hiperventilasi
□ Imaturitas neurologis
□ Keletihan
□ Keletihan otot pernafasan
□ Nyeri
□ Obesitas
□ Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
□ Sindrom hipoventilasi

Gangguan Eliminasi Urine Setelah dilakukan tindakan Bantuan Perawatan Diri

keperawatan ..x.. jam diharapkan pola
Batasan Karakteristik □ Pertimbangkan budaya pasien
nafas pasien teratur dengan kriteria :
ketika meningkatkan aktivitas
□ Anyang-anyangan
NOC : perawatan diri
□ Disuria
□ Pertimbangkan usia pasien ketika
 □ Dorongan berkemih 1. Eliminasi Urine meningkatkan aktivitas perawatan
□ Inkontinensia diri
□ Pola eliminasi tidak terganggu
□ Inkontinensia urine □ Monitor kemampuan perawatan diri
□ Bau urin dalam batas normal
□ Nokturia secara mandiri
(khas urine)
□ Retensi urine □ Monitor kebutuhan pasien terkait
□ Warna urine normal (kuning
□ Sering berkemih alat-alat kebersihan diri
jernih – jernih)
□ Dorong kemandirian pasien, tapi
□ Mampu mengosongkan
Faktor yang Berhubungan bantu ketika pasien tidak mampu
kantong kemih sepenuhnya
melakukannya
□ Gangguan sensori motorik □ Mengenali keinginan untuk
□ Infeksi saluran kemih berkemih
Bnatuan Perawatan Diri : Eliminasi
□ Obstruksi anatomi □ Tidak mengalami nyeri saat
□ Penyebab multipel kencing □ Pertimbangkan budaya pasien
ketika meningkatkan aktivitas
perawatan diri
□ Pertimbangkan usia pasien ketika
meningkatkan aktivitas perawatan
diri
□ Bantu pasien ke toilet atau
tempat ;ain untuk eliminasi pada
interval waktu tertentu
□ Beri privasi selama eliminasi
□ Fasilitasi kebersihan toilet setelah
menyelesaikan eliminasi
□ Buatlah jadwal eliminasi dengan
tepat
□ Monitor integritas kulit pasien