Nama : Nur Anisya Hamid

Nim : 105111101019

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

 Rangakaian kegiatan praktek keperawatan kegawat daruratan yang
diberikan oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan
keperawatan diruang gawat darurat
 Untuk membatasi bio-psoko-sosial baik mendadak atau bertahap
pada pasien gawat darurat.

Proses Keperawatan Gawat Darurat

1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Rencana Intervensi Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. evaluasi
6. Dokumentasi

PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

Pengkajian Pemasalahan Utama
A. : permasalahan pada airway (jalan nafas) denagan catatan lakuakan
control vertical (khusus pasien trauma)
B. : Permasalahan pada Breathing (ventilasi)
 C. Permasalahan pada circulation(dengan control perdarahan)
D. : Disability pada trauma, Drug & Defibration, Diagnosis banding
E. Exposure control (pada kaksus trauma, dengan membuka pakaian
pasien tetapi mencegah hipotermi), EKG pada kasus non trauma,
Pemeriksaan gangguan elektrolit

PENGKAJIAN AIRWAY
 Ada tdaknya sumbatan jalan nafas (total/parsial)
 Ada tindakan kemungkinan fraktur servikal

SUMBATAN JALAN NAFAS TOTAL

 Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis
 Pasien tidak sadar : tidak terdengar suara nafas dan sianosis

SUMBATAN JALAN NAFAS PARSIAL

 Tampak kesulitan bernafas (frekuensi nafas cepat atau takhipneu,
frekuensi lambat/ bradipneu, tidak teratur /ireguler)
 Masih terdengar suara nafas dengan tambahan : gargling, snoring,
stridor

SUMBATAN JALAN NAFAS TOTAL

Diawali Tanda
 Tidak dapat berbicara atau batuk
 Memegang leher
 Ada tanda – tanda kepanikan
 Wajah pucat, sianosis
  Ada kesulitan bernafas
 Tidak ada suara nafas/aliran udara

PENGKAJIAN PERMASALAHAN VENTILASI

 Look : lihat pergerakan dada ( simetris/tidak), iram (teratur/tidak),
kedalaman, frekuensi cepat(dyspnea/tidak), ada luka, ada
jelas/hematoma.
 Listen : dengarkan dengan telinga / stetoskop ada suaara tambahan
 Feel : rasakan adanya aliran udara

PENGKAJIAN SIRKULASI
 Periksa ada tidaknya denyut nadi pada pembuluh nadi besar (nadi
karotis, nadi femoralis)
 Menenal ada tidaknya tanda – tanda syok (khusus syok hipovolemik)
disertai ada tidaknya tanda perdarahan eksternal yang aktif

PENGKAJIAN SUSUNAN SYARAF PUSAT (DISABILITY)

 METODA AVPU (Allert-Verbal- Pain- Unresponse)
 PENILAIAN GCS/LASGOW COMA SCALE(eye-motorik-verbal)
 Melihat pupil (bulat, isokor/anisokor,reflek cahaya)
 Motorik (parese/tidak dan nilai kekuatan otot)

PENGKAJIAN SEKUNDER
 Pengkajian riwayat penyakit
- Anamesa : penyakit dahulu dan sekarang
 - Riwayat alergi
- Riwayat penggunaan obat – obatan
- Makan terakhir
- Keluan utama
 Gunakan pedoman sample
- Sign and symptoms
- Allergy
- Medication
- Past medical history
- Last meal
- Event leading

PENGKAJIAN SEKUNDER
 Metode untuk mengkaji nyeri :PQRST
 Pengkajian pemeriksaan dari ujung kepala ke ujung kaki
 Masalah psikososial
 Pemeriksaan penunjang (Lab,Ro)

DIAGNOSA KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

 Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah,
penyebab, dan data (problem, etiologi, symptoms/PES), baik bersifat
actual maupun resiko tinggi.
  Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja
 Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besaranya ancaman terhadap
kehidupan pasien atau pun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya
gangguan kebutuhan klien
 Agar memudahkan pembuatan prioritas masalah maka digunakan
pedoman berdasarkan abjad ABCD
 ABC selalu sam untuk semua kasusu dengan ancaman kematian
(airway, breathing, circulation)
 DE tergantung kasus (trauma, non tarauma)

DIAGNOSIS MASALAH KEPERAWATAN

 Membersihkan jalan nafas yang tidak efektif
 Adanya pola nafas yang tidak normal
 Adanya gangguan pertukaran gas
 Penurunan curah jantung
 Gangguan perfusi jaringan perifer
 Gangguan perfusi jaringan serebral
 Nyeri dada
 Gangguan volume cairan : kaurang dari kebutuhan atau lebih dari
kebutuhan
 Gangguan kebutuhan nutrisi sel : kurang dari kebutuhan
 Gangguan termolegurasi (hipertermi atau hopotermi)
 Kecemasan atau panic
 Resiko tinggi cedera berulang
 Keterbatasan aktivitas
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Mengacu kepada rencana meliputi tindakan mandiri,kolaborasi,dan
tindakan yang didelegasikan.
Observasi dan evaluasi di lakukan dari waktu kewaktu sesuai
permasalahan,jangan lupa mencantumkan waktu pelaksanaan tindakan.

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

 Rencana tindakan keperawatan
- Rencana tindakan observasi, pemantauan/ monitor
- Tindakan mandiri keperawatan
- Kolaborasi
 Intervensi keperwatan
- Intervensi mandiri : tindakan pemantauan
berkelanjutan kondisi klien, penyelamatan hidup
dasar,pendidikan kesehatan, atau pun pelaksanaan
tindakan keperawatan lainnya sesuai dengan
kondisi kegawat daruratan klien.
- Intervensi kolaborasi : tindakan kerja sama
dengan kesehatan lainnya dengan lingkup yang
sesuai dengan aturan profesi keperawatan.
 Intervensi keperawatan
Intervensi mandiri :
o Airway :head tilt, chin lift, jaw trust, Heimlich maneuver,
suction, pasang OPA,NA.
 o Breathing : posisi semi powler, observasi frekuensi nafas,
(Resp rate) irama latihan nafas dalam, latihan
batuk,bagging dll
o Ciculation : BHD, monitor TTV, monitor intake out
put,monitor tetesan infuse,menghentikan perdarahan
denganbalut tekan.

EVALUASI PENANGANAN GAWAT DARURAT

Evaluasi :
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawat daruratan klien : 1, 5,
15, 30 menit, atau1jam sesuai dengan kondisi klien.konsep penanganan
pasien dengan kegawat daruratan harus dapat di tangani hanya dalam 2 – 6
jam.

DOKUMENTASI GAWAT DARURAT

Dokumentasi :
 Tujuan melaksanakandokumentasi keperawatan adalah :
a. Merupakan perangkat asuhan keperawatan
b. Untukmelakukan komunikasi antar petugas
c. Merupakan dokumen legaldapat digunakan sebagai bahan
dalam penelitian
d. Digunakan pencatatan secara statistic
e. Sebagai bahan pendidikan
f. Berguna untuk audit pelayana,audit kematian dll
 Model dokumentasi keperawatan di IGD/IRD
Prinsip pendokumentasian adalah memperhatikan kemudahan,
kecepatan pencatatan dan dilakukan secara cepat dan tepat.

 Bentuk dokumentasi askep gawat darurat

- Grafik/flow shett : untukcatatn dat observas/ monitoring yang
dicatat berulan-ulang.
- Rencana catatan keperawatan : sebaiknya menggunakan chek
list dan komputerisasi
- Catatn pengobatan yang diberikan/ direncanakan
- Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/ penunjang
- Laporan kegiaatan spesifik
- Rencana pulang : (follow up care,rujukan).