PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN
A. DEFINISI
1. Pengkajian pasien
Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien
baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Pengkajian awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat
jalan
3. Pengkajian awal pasien rawat inap
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi
data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih
cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
4. Pengkajian ulang pasien
adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi
data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya
5. Pengkajian pasien Gawat darurat
Pengkajian pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang
individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi
kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer
diInstalasi Gawat darurat.
6. Rekam medis
Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
7. DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut.

1
8. Case manager
Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap
pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
9. Keperawatan
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal
10. Dietisien
adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi
tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit
11. Discharge planning
keperawatan merupakan komponen yang terkait dengan rentang keperawatan.
Rentan keperawatan sering pula disebut dengan perawatan berkelanjutan yang
artinya perawatan yang dibutuhkan oleh pasien dimanapun pasien berada.

2
 BAB II
JENIS- JENIS PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN AWAL
Pengkajian awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi
leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.
Pengkajian awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien.
Pengkajian awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu
beberapa detik hingga satu menit. Pengkajian awal yang cepat dan tepat akan
menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan
yang diperlukan oleh pasien.
Pengkajian awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, pengkajian awal dapat membantu
menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil.
Pengkajian awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan
adanya pengkajian awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan
secara optimal. Panduan pelaksanaan pengkajian awal adalah sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
 Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera
 Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan
orientasi
 Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status
kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada
keluarga atau pengasuh sehari-hari.
2. Jalan Nafas
 Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus
medic dan jaw thrust pada pasien trauma)
 Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera
spinal
 Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan,
gigi patah+hilang, trauma wajah)
 Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA)
jika perlu.

3
 3. Pernafasan
 Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding
dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas
 Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau
oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen tambahan,
kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan)
 Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
4. Sirkulasi
 Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:
 Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
 Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
 Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
 Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan
langsung (directpressure) dengan kassa bersih
 Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan denyut
(lambat, normal, cepat), teratur atau tidak
 Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai
ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi Untuk pasien
geriatrik. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang
irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik
itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat
mengancam nyawa.

B. PENGKAJIAN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari pengkajian ulang. Dilakukan pada semua pasien saat
transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
1. Tujuan
 Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
 Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
 Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
2. Pada pasien stabil
 Ulangi dan catat pengkajian awal setiap 15 menit
 Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat pengkajian awal setiap 5 menit.

4
  Nilai ulang status kesadaran
 Pertahankan patensi jalan napas
 Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
 Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
 Pantau warna dan suhu kulit
 Nilai ulang dan catat tanda vital
 Ulangi pengkajian terfokus sesuai dengan keluhan pasien
 Periksa intervensi
 Pastikan pemberian oksigen adekuat
 Manajemen perdarahan
 Pastikan intervensi lainnya adekuat

C. PENGKAJIAN NEUROLOGI
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis
2. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagaia dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutanya
3. Tahapan pengkajian berupa
 Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan,usaha napas)
 Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
 Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
 Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
 Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri
 Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapa
tmemfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.

5
6
D. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL
Pengkajian psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien depresi,
ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain).
Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. tetapi,
keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang
dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga
dapat sangat menolong dalam pengkajian untuk perihal tersebut dan untuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam proses pengkajian ini.
Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. faktor ekonomis dinilai sebagai
bagian dari pengkajian sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang
bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat
atau waktu keluar dari rumah sakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat
terlibat dalam proses pengkajian ini. Faktor terpenting adalah bahwa pengkajian
lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien. Pengkajian ekonomis dapat
dikaji melalui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan
(pribadi atau asuransi/ perusahaan). Pengkajian psikososial ini dikaji terhadap pasien
rawat jalan dan rawat inap dalam pengkajian awal keperawatan.

E. PENGKAJIAN ULANG
Pengkajian ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Pengkajian , Planning).
1. Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
 Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
 Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
 Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
 Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
 Alergi.
 Riwayat sosial dan/atau keluarga.
 Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaanfisik, tes – tes diagnostik
dan laboratorium dan terapi obat.
3. Bagian pengkajian ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi

7
 4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang
sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan
rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format
yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi
dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

F. PENGKAJIAN ANAK DAN NEONATUS

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak
atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan pengkajian keperawatan
anak dan neonates.
1. Identitas meliputi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose.
2. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga
d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e. Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman
Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri
5. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah,
sedih, menangis, gelisah
6. Pemeriksaan fisik :
a. B1
 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
 Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll
 Alat bantu oksigen
b. B2
 Nadi, tensi, CRT
 Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal
 Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin
 Conjungtiva: anemis ya/tidak

8
c. B3
 Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor, coma
 Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus
 Sklera mata: icterus, hiperemis
 Panca indera: tidak ada gangguan/ada
 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak
 Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
 Kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun datar ,
cekung /cembung
 Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
 Gerakan: lemah, paralise, aktif
 Kejang: subtle, tonik klonik
 Reflek rooting ada/tidak
d. B4
 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
 Produksi urine, jam, warna (jernih, keruh, bau)
 Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll
 Alat bantu kateter, cystotomi dll
e. B5
 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
 Minum jenisnya dan cara minum menetek,peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
 Anus ada/tidak
 Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
 Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
 BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek krooting ada/tidak ada
 Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis
 Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi
f. B6
 Pergerakan sendi: bebas, terbatas.
 Warna kulit pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi
 Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, ptechiae, lesi
 Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
 Turgor baik, sedang, jelek
 Oedem tidak ada/ada
 Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

9
 7. Alat genital
a. Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak ada
b. Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor sama
menonjol
8. Sosial ekonomi
a. Biaya perawatan sendiri, perusahaan
b. Status anak diharapkan/tidak diharapkan
c. Kontak mata ya/tidak
d. Menggendong ya/tidak

G. PENGKAJIAN KEBIDANAN
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain :
1. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah
a. After pain (mules-mules pada perut)
b. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c. Nyeri pada bekas jahitan
d. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
e. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2. Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche
b. Siklus
c. Teratur
d. Tidak teratur
e. Lama
f. Volume
g. Keluhan saat haid
4. Riwayat Perkawinan
a. Status
b. Berapa kali
c. Umur menikah
d. Tahun menikah
e. cerai

10
5. Riwayat Obstetri
a. Kehamilan keberapa
b. Umur kehamilan
c. Jenis persalinan
d. Penolong
e. BBL
f. Keadaaan anak sekarag
g. Menyusui
6. Riwayat KB
a. Kapan
b. Jenis
c. Lamanya
7. Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
8. Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya
sekarang
9. Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10. Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat
ini yang derita oleh ibu
11. Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan Kesehatan reproduksi
12. Kebutuhan Bio-psiko-sosial
a. Pola makan
b. Pola minum
c. Pola eliminasi
d. Pola istirahat
e. Psikologi
f. Dukungan social
g. Spiritual
13. Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi,temperature, pernafasan, keadaan
umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap

11
 seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi.
Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam selama
24 keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika
sampai bebas demam selama 48 jam( sarwono,2008).
b. Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c. Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai
dengan genetalia
14. Prosedur Invasif
Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,central line, dower Catether,
selang NGT
15. Kontrol Resiko
Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah
dilakukan
16. Prosedur pasien covid 19
Dilakukan skrining pengecekan suhu tubuh dengan menggunakan termo gun bila suhu tubuh
> 38.° c atau riwayat demam dan gejala gangguan pernafasan (batuk,sesak nafas, nyeri
tenggorokan ) maka dilakukan pemeriksaan tes covid 19.

H. PENGKAJIAN PASIEN COVID

Pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu di rumah sakit telah menjadi
harapan dan tujuan utama dari masyarakat atau pasien, petugas kesehatan pengelola
dan pemilik rumah sakit serta regulator. Bahkan dimasa pandemi covid 19 inipun
pelayanan kesehatan tetap dapat di jalankan dengan mengutamakan keselamatan
pasien dan tenaga kesehatan yang bertugas.
Pelayanan di masa adaptasi kebiasaan baru akan sangat berbeda dengan
keadaan sebelum covid 19. Rumah sakit perlu menyiapkan prosedur keaman yang lebih
ketat dimana protokol ppi di ikuti sesuai standart. Prosedur penerimaan pasien juga
akan mengalami perubahan termasuk penggunaan masker secara universal prosedur
skrining yang lebih ketat, pengaturan jadwal kunjungan dan pembatasan pengunjung
atau pendamping pasien bahkan pemisahan pelayanan untuk pasien covid 19 dan non
covid 19.
1. Identitas meliputi: nama,tanggal lahir,jenis kelamin,tanggal di rawat,tanggal
pengkajian dan diagnose
2. Keluhan utama

12
 3. Riwayat sekarang
4. Riwayat dahulu
5. Riwayat alergi
6. Pemeriksaan fisik
7. Pemeriksaan penunjang

I. PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan
tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat
meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu.
Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar,
sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari
maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka
diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat
kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat
standar pengkajian pasien atau pengkajian yang merupakan pedoman bagi semua
pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada
umumnya.
Prosedur dan pedoman pengkajian pasien Gawat Darurat Rumah Sakit
Permata Keluarga Lippo Cikarang adalah sebagai berikut:
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang
cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan pengkajian berikut secara berurutan
a. Pengkajian awal. Pengkajian ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan
respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.
b. Pengkajian menyeluruh
c. Pengkajian berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil pengkajian yang diperoleh.
Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bias menjalani
perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap

J. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN

Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo Cikarang dengan berdasarkan peraturan
perundang-undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan pengkajian dan
prosedur yang menegaskan pengkajian informasi yang harus diperoleh dari pasien

13
rawat jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan
pihak-pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Permata Keluarga
Lippo Cikarang secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman pengkajian untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang
sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan
fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan
pedoman pengkajian pasien rawat jalan Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo
Cikarang adalah sebagai berikut:
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
2. Dokter melakukan pengkajian awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di Instalasi
Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat.
Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan pengkajian terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi
pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan
keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan dengan
keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau
pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk pasien anak-anak.
Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan
melakukan sendiri pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan pengkajian menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.
Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan pengkajian status nyeriyang telah ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang baik
laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya seperti patalogi anatomi dan
lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses rawat jalan
berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti rawat
inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan
keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan
secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis.

14
 13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent) dari
pasien atau keluarga pasien.
14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan harus
dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan dalam
buku rekam medis.
15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.
Isi Minimal Pengkajian Pasien Rawat Jalan
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/
2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan Riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal pengkajian pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang
harus dikaji dari pasien rawat jalan. Isi minimal pengkajian pasien rawat jalan Rumah Sakit
Permata Keluarga Lippo Cikarang mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) adalah sebagai berikut:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat
sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

15
 10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

K. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan
perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih
memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat
diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan
dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang
lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi
pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.
Prosedur dan pedoman pengkajian pasien rawat inap Rumah Sakit Permata
Keluarga Lippo Cikarang adalah sebagai berikut:
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan pengkajian sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa
berupa pengkajian awal kembali, pengkajian segera dan terfokus, pengkajian
menyeluruh maupun pengkajian berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan
merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila
diperlukan.
5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi
pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan
selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan)
kepada pasien dan keluarganya.
6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan
oleh pasien dan atau keluarga.
7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter
bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang
telah ada.
8. DPJP melakukan pengkajian dan pengkajian ulang setiap hari dengan melakukan
visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana
pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.

16
 9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yang
diistruksikan oleh DPJP.
10. Perawat melakukan pengkajian keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan
yang telah ditetapkan.
11. Perawat melakukan pengkajian nyeri dan pengkajian jatuh pada setiap pasien
rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang
bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi
pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP
13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya
persetujuan (informed consent )
14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam
medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabiladiperlukan.
15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan
yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

Isi Minimal Pengkajian Pasien Rawat Inap

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/
2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medi suntuk pasien rawat inap dan perawatan
satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan Riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

17
 Isi minimal pengkajian pasien rawat jalan Rumah Sakit Permata Keluarga Lippo
Cikarang mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/
III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya
6. Diagnosis
7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit,
edukasi kepada keluarga)
12. Persetujuan tindakan bila diperlukan
13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang
memberikan pelayanan kesehatan
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram

L. DISCHARGE PLANNING
Dalam memberikan pelayanan kepada pasien termasuk salah satunya
merencanakan kepulangan pasien maka harus diberlakukan panduan perencanaan
pemulangan pasien untuk menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan
yang tersedia. Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit maka perlu pelayanan
yang terkoordinir yang melibatkan semua bagian yang terkait salah satunya
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.
Dalam memberikan pelayanan yang efisien kepada pasien, termasuk
memberikan informasi kepada pasien maka keluarga pasien juga perlu dilibatkan dari
awal pasien masuk sampai perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai
kebutuhan pasien. Pemulangan pasien di rawat jalan IGD RS Permata Keluarga Lippo
Cikarang

BAB III
RUANG LINGKUP

18
 Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
pengkajian pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien
rawat inap, pengkajian pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan,
dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi /asuhan yang berorientasi kepada
pasien, dalam prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan
keahlian dalam melakukan pengkajian pasien. Pengkajian pasien diperoleh dari pasien
dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain).
Pengkajian pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan- keputusan terkait: (a)status
kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna
memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah
permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta (d)tindak lanjut untuk memastikan
hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling
berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti
bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi
gizi.
A. Pengkajian Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalahkesehatan pasien
dengan melakukan :
1. Anamnesis
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
d. Riwayat Alergi
e. Riwayat penyakit dalam keluarga
f. Riwayat pekerjaan
g. Riwayat tumbuh kembang
2. Pemeriksaan Fisik
a. Generalis
 Kepala
 Mata
 THT Leher
 Mulut
 Jantung & pembuluh darah
 Thoraks, paru – paru, payudara
 Abdomen
 Kulit dan sistem limfatik
 Tulang belakang dan anggota tubuh

19
  Sistem saraf
 Genitalia, anus dan rectum
b. Lokalisi
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi
 Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri.
(lihat Panduan Manajemen Nyeri)
B. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan
pada pasien, antara lain:
1. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2. Kenyamanan nyeri
a. Digunakan Skala 1 – 10
b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d. Dikatagorikan berdasarkan usia
e. Lokasi
3. Aktifitas dan istirahat
a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur
b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan
c. penurunan kekuatan otot, sering jatuh
4. Proteksi
a. Status mental: orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon
b. Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi
5. Nutrisi
a. Tinggi badan ,berat badan
b. Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
c. Nafsu makan: menurun, baik, meningkat

20
 d. Kondisi berhubungan dengan makan: mual, muntah,anoreksia,
disfagia dll
6. Eliminasi
a. BAB: normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b. BAK: normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll.
7. Respon emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis,senang, gelisah Respon
kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit, pengobatan,
perawatan, diet, biaya, dll
8. Sistem sosio spiritual
a. Ketaatan menjalankan ibadah: rutin, kadang-kadang
b. Kondisi rumah

C. Pengkajian Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5
tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005).
1. Pengkajian Gizi Pasien Dewasa.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
2. Pengukuran alternative
a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan
bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah
prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan gunakanlah tangan kiri.
b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas
(LLA)
 Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku, dengan
lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu
(akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar
lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel
terlalu ketat
c. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5
hari, diberikan skor 2

21
 d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi :
 Skor 0= risiko rendah
 Skor 1= risiko sedang
 Skor ≥ 2= risiko tinggi
e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini:
 Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien dirumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan)
 Risiko sedang
Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari. Jika asupan adekuat,
ulangi skrining : pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan). Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur
 Risiko tinggi
Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi,
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah
sakit (tiapminggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
 Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis
makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat kebutuhan akan diet khusus
dan ikuti kebijakan setempat
3. Pengkajian Gizi Pasien Anak
a. Pengkajian Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik CDC dengan
rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %Klasifikasi % IBW :
 Obesitas : > 120 % BB Ideal
 Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal
 Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal
 Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
 Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
b. Pengkajian Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z – Score
WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan
perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan
perempuan warna merah muda. Kriteria :

22
  >3 SD : Obesitas
 2 SD – 3 SD: Gizi Lebih
 2 SD – 2 SD: Gizi baik
 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
 3 SD: Gizi buruk

D. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan
penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

BAB IV
KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN PENGKAJIAN

23
 Waktu pelaksanaan pengkajian harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan
kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan
pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Pengkajian medis dan keperawatan harus
selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk
digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan
maka pengkajian medis dan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien
gawat darurat, pengkajian harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu
harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila pengkajian medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka hal
ini harus terjadi sebelum30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka riwayat kesehatan
harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk pengkajian medis yang
dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien
harus dicatat pada waktu mulai dirawat

BAB V
DOKUMENTASI

24
 Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal
dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”.
Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang
dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain
mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa
metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan
beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis
dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan
tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun
rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

25