BAB II

Borang Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta
No. ID dan Nama Wahana
Topik
Leptospirosis
Tanggal (kasus)
Nama Pasien
Tanggal Presentasi

dr. Rizky Desebrina

RSUD Adnaan WD Payakumbuh
15 Agustus 2016
Ny. R

No. RM :
Pendamping :

051174
dr. Matruzi & dr. Elsa

Sri Fadila
Ruang Konfrens RSUD Adnaan WD Payakumbuh

Tempat Presentasi
Objektif Presentasi
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Pasien wanita, usia 81 tahun, datang dengan keluhan leher terasa nyeri dan tegang
Deskripsi

Tujuan
Bahan
Bahasan
Cara

sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, disertai mulut yang terasa kaku. Tiga hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien tertusuk paku di kaki kanan. Malam sebelum
masuk rumah sakit, pasien baru pergi berobat dan mendapat injeksi ATS.
Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan tetanus
Tinjauan Pustaka

Riset

Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Membahas
Data Pasien
Nama : Ny. R
Nama RS : RSUD Adnaan WD Payakumbuh
Telp :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

Kasus

Audit

E-mail

Pos

No. Registrasi : 051174

Terdaftar sejak :

Leher terasa nyeri dan tegang sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit
Mulut terasa kaku sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Makan karena sulit menelan dan tidak bisa membuka mulut
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tertusuk paku di kaki kanan.
Kejang (-) Nyeri kepala (-)
Mual (-) muntah (-)
BAB dan BAK biasa.
2. Riwayat Pengobatan : Malam sebelum masuk rumah sakit, pasien sudah berobat dan
mendapat injeksi ATS. Riwayat imunisasi tetanus dalam 10 tahun terakhir (-).
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat
Diabetes Mellitus (-), riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-).
4. Riwayat Keluarga : Pasien tinggal dengan anak dan cucunya. Anggota keluarga serumah
dalam keadaan sehat.
1

5. Riwayat Pekerjaan : 6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal di rumah permanen bersama anak dan
cucunya.
7. Lain-lain :
PEMERIKSAAN FISIK
Umum
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: CMC GCS 15
Nadi/ irama
: kuat angkat, irama teratur, frekuensi106x/menit
Pernafasan
: teratur, frekuensi 20x/menit
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Suhu
: 37,5oC
Turgor kulit
: baik
Kulit dan kuku
: ikterik (-), pucat (-), sianosis (-)
Mata
: konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/ Kelenjar getah bening
Leher
: tidak teraba pembesaran KGB
Aksila
: tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal
: tidak teraba pembesaran KGB
Mulut : trismus (+) 1cm
Wajah : spasme otot wajah (-)
Leher : kaku kuduk (+)
Toraks
Paru
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan
Palpasi
: fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: irama murni, teratur, bising (-)
Abdomen
Inspeksi
: tidak membuncit
Palpasi
: supel, spasme otot (-)
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus (+) Normal
Punggung
: opistotonus (-)
Ekstremitas
: akral hangat, refilling kapiler < 2s, edem -/bekas luka tertusuk paku tidak jelas lagi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium:

Hb
Leukosit

: 12,8 gr%
: 8.600/mm3
2

Trombosit : 234.000/mm3
Hematokrit : 39%
Ureum
: 10 mg%
Creatinin : 1,2 mg%
GDR
: 117mg%

DIAGNOSIS KERJA: Susp. Tetanus

DIAGNOSIS BANDING : TATALAKSANA
Konsul dr. Syafruddin, Sp.B ke IGD :
Diagnosis : Tetanus grade III
Terapi :

IVFD RL drip diazepam 4 ampul 20 tpm

Injeksi Penisilin Prokain 2 x 2 juta unit IM
Bila kejang, bolus diazepam 1 ampul
Pasang NGT

Pasien kejang di IGD 1x dan diberikan injeksi Diazepam IV 1 ampul pelan hingga kejang berhenti. NGT
tercabut, anjuran pasang ulang di ruangan.
FOLLOW UP
15 Agustus 2016 pukul 20.20 WIB
S/ Nafas spontan (-)
O/ Nadi tidak teraba, TD tidak terukur, pupil midriasis maksimal, RC -/-, EKG : flat
A/ Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga dan petugas kesehatan.

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Tetanus
2. Tatalaksana Tetanus
3. Pencegahan Tetanus
4. Edukasi pada pasien & keluarga tentang komplikasi tetanus
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Subjektif :
Leher terasa nyeri dan tegang sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, mulut terasa
kaku sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Makan karena sulit menelan. Tiga hari
sebelum masuk rumah sakit, pasien tertusuk paku di kaki kanan. Kejang tidak ada. BAB dan
BAK biasa. Malam sebelum masuk rumah sakit, pasien sudah berobat dan mendapat injeksi
ATS. Riwayat imunisasi tetanus dalam 10 tahun terakhir (-).
Objektif :
3

Dari pemeriksaan fisik ditemukan : pasien composmentis, HR 106 x/ menit, mulut

trismus 1 cm, leher kaku kuduk, tidak ada spasme otot perut, tidak ada opistotonus.
Assesment (penalaran klinis) :
Telah dilaporkan suatu kasus seorang pasien wanita berumur 81 tahun dengan diagnosis
tetanus grade III. Dasar diagnosis pada pasien adalah dari anamnesis didapatkan riwayat
tertusuk paku di kaki 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dan tidak langsung mendapat
pengobatan, kemudian diikuti gejala leher tegang, mulut kaku tidak bisa dibuka, sulit
menelan, serta kejang saat di IGD. Riwayat imunisasi tetanus dalam 10 tahun terakhir (-).
Pada pemeriksaan fisik ditemukan HR agak cepat (106x/menit), mulut trismus 1cm,
leher kaku kuduk, tidak ada spasme otot perut, tidak ada opistotonus. Meskipun tidak semua
gejala klinis terdapat pada pasien ini, namun adanya luka sebagai fokus infeksi mengarahkan
kecurigaan kepada diagnosis tetanus. Berdasarkan literatur, diagnosis tetanus memang
ditegakkan murni berdasarkan temuan klinis khas dan riwayat, tanpa menunggu pemeriksaan
bakteriologus karena hasil kultur dari nanah luka yang dicurigai sebagai fokus infeksi
biasanya memperoleh hasil negatif. Pasien ini didiagnosis dengan Tetanus grade III. Dari
skoring Phillips, pasien ini mengarah ke tetanus derajat berat (skor 17).

Faktor
Masa Inkubasi
<48 jam
2-5 hari
5-10 hari
10-14 hari
>14 hari

Skor
5
4
3
2
1

Lokasi Infeksi
Organ dalam & umbilikus
Kepala, leher, dan badan
Perifer proksimal
Perifer distal
Tidak diketahui

5
4
3
2
1

Status Proteksi
Tidak ada
Mungkin ada (imunisasi pada ibu bagi pasien
neonatus)
Terlindungi > 10 tahun
Terlindungi < 10 tahun
Proteksi lengkap
Faktor-faktor komplikasi
Cedera atau penyakit yang mengancam nyawa
Cedera berat / penyakit yang tidak segera
mengancam nyawa
Cedera / penyakit yang tidak mengancam nyawa
Cedera atau penyakit minor
ASA grade I

10
8
4
2
0
10
8
4
2
0

Skor <9 : ringan

Skor 9-16 : sedang
Skor 17 : berat
Skala Ablett :
Grade
I (Ringan)

Gejala
Trismus ringan, spastisitas generalisata,
tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme,
sedikit atau tanpa disfagia
Trismus sedang, rigiditas yang tampak jelas,

II (sedang)

spasme singkat sampai sedang, gangguan

pernafasan sedang dengan frekuensi > 30x
per menit, disfagia ringan.
Trismus berat, spastisitas

III (berat)

generalisata,

spasme refleks berkepanjangan, frekuensi

nafas >40 x permenit, serangan apnea,
disfagia berat, takikardi >120x per menit.
Derajat III dengan gangguan otonom berat,

IV (berat)

melibatkan sistem kardiovaskuler, hipertensi

berat dan takikardi berselingan dengn
hipotensi dan bradikardi.
Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini yaitu IVFD RL drip diazepam 4 ampul 20
5

tpm, injeksi Penisilin Prokain 2x2 juta unit IM, bila kejang bolus diazepam 1 ampul, dan pemasangan
NGT. Berdasarkan literatur, terapi yang perlu diberikan yaitu antibiotik untuk membunuh kuman
bentuk vegetatif (penisilin atau metronidazol), debridement luka, netralisasi toksin dengan pemberian
ATS secara IM dan IV (atau pemberian HTIG bila tersedia), dan obat-obatan simptomatis untuk
kejang, demam, dll. Pada pasien ini tidak dilakukan debridement luka dan injeksi ATS IV.

Plan :

Penatalaksaan di IGD:
IVFD RL drip diazepam 4 ampul 20 tpm
Injeksi Penisilin Prokain 2x2 juta unit IM
Bila kejang, bolus diazepam 1 ampul
Pasang NGT
Edukasi:

a. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyebab penyakitnya, yaitu infeksi

oleh bakteri Clostridium tetani, yang masuk dari luka yang dalam dan tertutup
sehingga tidak terpapar oksigen, yang memungkinkan kuman berkembang dan
menghasilkan toksin/racun yang masuk ke dalam darah menyebabkan berbagai
gejala yang timbul pada pasien, seperti kaku dan kejang.
b. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang perjalanan penyakitnya dan
komplikasi yang mungkin terjadi, yaitu kejang, henti nafas, dan kematian.
c. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang terapi yang akan diberikan kepada
pasien, yaitu pemberian antibiotik yang adekuat untuk melawan infeksi,
menetralisir toksin, dan obat-obatan simptomatis.