Anda di halaman 1dari 62

Tanggal dan Kode Kegiatan Topik/ Kegiatan Catatan dan

Tanda tangan Keterangan


Tempat dan Data Dasar Usulan
No. Diagnosis Penatalaksanaan Pendamping Tambahan
Kegiatan Pasien Pendamping
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Ny. C, 37 th VL Regio Oksipital  Wound toilet
Luka robek di  Hecting
kepala bagian  P.O Asam
belakang post Mefenamat 3x1 tab
kll jatuh saat  P.O Ciprofloksasin
dibonceng naik 2x1 tab
motor. Pasien  P.O Ranitidin 3x1
201 tdk memakai tab
helm, pusing (-),
mual (-), muntah
Status Lokalis
Regio Oksipital
: VL uk 4x1x0,5
cm, tepi tidak
rata, luka kotor
Tn. H, 69 th Gastritis akut  IVFD RL 20 tpm
Nyeri ulu hati Anemia  Transfusi PRC 2
sejak 4 hari, kolf
nyeri menetap di  Inj. Prosogan 1x30
202 bagian ulu hati, mg
mual (+),  Inj. Ondancentron
muntah-muntah 3x4 mg
sejak kemarin.  P.O Sucralfat syr
Muntah 1x hari 3x10 cc
ini. Badan terasa
lemas.
TD: 130/80
mmHg
Mata:Ca
(+/+)Abd : NTE
(+)
Leukosit :
11.800Hb : 6,7
TB paru  IVFD RL 20 tpm
 O2 nasal kanul
3lt/m
Nn. D, 18 th  Inj. Ranitidin 2x50
Sesak nafas mg
disertai batuk  Inj.
sejak 2 bln lalu, Metilprednisolon
203 batuk berdahak, 3x40 mg
keringat malam,  P.O Rifampisin
penurunan BB. 1x300 mg
TD :108/68  P.O Inh 1x300 mg
RR:26 Wh (+/+)  P.O Pirazinamid
1x750 mg
 P.O Etambutol
1x750 mg
Ny. T, 70 th PPOK Eksaserbasi  IVFD Rl 500cc+
204 Sesak sejak 2 hr. akut aminofilin 200 mg
batuk pilek drip iv/8jam
selama 3 hari,  Nebul combivent
riwayat 3x/hr
merokok (+),  Inj.
sesak sering Metilprednisolon
kambuh sejak 2 3x40 mg
tahun yg lalu  Inj. Levofloksasin
TD : 194/141, 1x750 mg
Rr : 30x/m  Inj. Ranitidin 2x50
Rh (+/+), Wh mg
(+/+) minimal  P.O Ambroxol 3x1
tab
 P.O Amlodipin
1x10 mg
An. S, 12 th Tifoid Fever  IVFD RL 20 tpm
Demam sejak 6  Inj. Tamoliv 4x300
hari naik turun, mg
mual dan  Inj. Ranitidin 2x25
muntah 2x , tdk mg
nafsu makan,  Inj. Ondancentron
205 batuk 2x2 mg
Suhu : 40 C  Inj. Cefotaxim
BB;21 kg 3x750 mg
S. Typhi O :
1/160,
S. Typhi H :
1/320
206
Tn. B,76th Gastritis  Infus Dextrose 5%
Nyeri ulu hati
sejak 2 minggu, Sindroma geriatri 500cc/ hari
mual muntah  Infus kalbamin
6x/hr, nafsu 500cc/hari
makan menurun,
badan lemas.  Inj. ranitidin 2x 50
TD : 100/70Hb: mg
12,7 Leu:  Inj. ondancetron 2x
9000Trom: 8 mg
210000GDS: 89  P.OSucralfat syr 3x
10 cc
 P.O Neurodex 2 x
1 tab
Vertigo Plan : DL
Ny. N 37thn  IVFD RL 20 tpm
Pusing berputar  Inj. Ondancentron
sejak 2 hari 3x4 mg
yang lalu,  Inj. Ranitidin 3x50
207 muntah 4x/hr, mg
mual.  PO Betahistin 3x6
TD : 118/69, mg
Suhu : 37,5
 PO Flunarizin 3x1
tab

Tn. S,42 tahun Hiperpirexia ec  IVFD RL 20 tpm


Demam sejak 3 Bronkitis  Inj. Ranitidin 2x50
hari SMRS;
208 mg
Demam
dirasakan naik  Inj. Paracetamol 1
turun; Mual tapi gr (extra)
tidak muntah,  P.O Sanmol 3x500
keluhan disertai mg
dengan batuk  P.O Codein 3x1 tab
batuk yg makin
memberat sejak
2 hr.
TD: 110/70
S:40C
NTE (+)
Hb: 12 Leu:
12000;
Trom:216000
Tn. T, 45 th) Ileus Obstruktif Plan: konsul Sp.B
Tidak dapat
BAB dan kentut  Pasang NGT
sejak 3 hari.  Pasang DC
Post dipijet (+)  IVFD RL 20 tpm
 Inj. Prosogan 2x30
Mual (+),
mg
muntah (-).  Inj. Furamin 3x1
Perut terasa amp (drip)
209 kembung.  Inj. Ketorolac (drip
Abd : BU dalam D5% 100 cc
menurun, loading)
distensi (+), NT  Inj. Ceftriaxone
seluruh lapang 2x1 gr
abdomen.
TD: 142/67
mmhg
HR: 87
Suhu: 37
BNO 3 posisi:
didapatkan
gambaran
herring bone (+)
Tn. A, 53 th
Benjolan di
scrotum (+)
tidak bisa masuk
kembali. Nyeri
perut tidak
tertahankan, Plan: konsul Sp.B
mual (+),  Pasang NGT
muntah 4x.  Pasang DC
benjolan
 Inf. RL 30 tpm
awalnya keluar
 Inf. Paracetamol 1gr
masuk sendiri
ekstra
selama 1 tahun Hernia Scrotalis
210 terakhir. Incarserata  Inj. Omeprazole 2x40
mg
Riwayat HT Hipertensi
diakui tidak  Inj. Ondancetron 3x4
rutin kontrol mg
TD:209/111  Inj. Ketorolac 3x30
HR: 70 mg
Suhu: 37  Po. Amlodipin 1x10
RR: 22 mg
Abdomen: BU
menurun, nyeri
tekan seluruh
lapang (+)
Genitalia:
benjolan di
scrotum batas
tidak jelas(+)
transluminasi (-)
AL: 18.900
Tn. Y (55th) Epistaksis PLAN : DL
Mimisan sejak  IVFD RL 20tpm
pagi tadi, darah  Tampon
keluar dari  Inj. Vit K 1 amp
lubang hidung (ekstra)
sebelah kanan,
211
darah yang  P.O Amlodipin
keluar lumayan 5mg 2x1 tab
cukup banyak.
Riwayat HT(+).
TD: 165/90
mmHg
An. P (8th) Demam Tifoid  IVFD RL 15 tpm
Demam sejak makro
5hari, meningkat  Inj. Cefotaxim 2 x
pd malam hari.
mual muntah 750 mg
4x/hari, tidak  Inj. Ranitidin 2 x
BAB sejak 2 50 mg
212 hari SMRS  P.O Apialis syr 2 x
BB: 1 cth
30kgS:39,5C
NTE (+), Leu:
3500
S.Typhi O & H
(+)1/320
Hipertensi PLAN : DL, EKG, Konsul
Ny. R, 78th emergensi Sp.S
Penurunan
Hemiparesis  IVFD RL 20 tpm
kesadaran; sinistra e.c susp.  Inj. piracetam 3 x 1
kelemahan stroke hemorhagic gr
anggota gerak  Inj. citicholine 2 x
213 kiri 250 mg
GCS E1V2M2,  Inj. ranitidin 2 x 50
TD: 189/120 mg
Motorik eks  Drip catapress 1
atas&bawah: 5/3 amp (extra)

Sups. TB paru PLAN : Konsul Sp.P,


Tn. S, 75 th relapas Rontgen Thorax, BTA
Sesak nafas sjk HT Grade 2  IVFD RL 10 tpm
1mgg. Batuk  O2 simple mask
sering kambuh 9l/m
sjk1 bulan,  Nebul Combivent
dahak hijau 1flash
214  Inj.
kental. Riw. TB
Metilprednisolon
paru 1 thn lalu 3x40 mg
dinyatakan  Inj. Aminofilin
sembuh. 1amp (drip)
TD:170/90 Wh (ekstra)
(+/+) Rh (+/+)  P.O Amlodipin
1x10 mg
An. P, 13 bln KDK  IVFD RL 30 tpm
215
Kejang (mikro)
sebanyak 3 kali  O2 nasal kanul
dirumah, selama 2l/m (bila kejang)
5 menit. Saat  Inf. PCT 4x150 mg
kejang seluruh
 Inj. Diazepam 5
badan kaku,
mg (bila kejang)
mata mendelik
keatas.setelah  Inj. Cefxon 2x250
kejang anak  P.O Diazepam
menangis. Pulv 3x3 mg
Semalam anak  P.O L-Bio 2x1
demam sach
langsung tinggi.
Mual (-),
muntah (-),
BAB cair 3x
sejak semalam
BB : 10 kg Suhu
: 39,0Abd : BU
meningkat,Leu:
1300
Ny. M (52 thn) CKR GCS 15 + VL  Wound Toilet
Luka robek di regio oksipital +  Hecting
kepala bagian Multiple VE  Pasien menolak
belakang, post rawat inap
216  P.O Ciprofloksasin
jatuh dr motor.
2x1 tab
Pasien
 P.O Asam
diboncengi, mefenamat 3x1 tab
tidak memakai  P.O Ranitidin 3x1
helm. Motor vs tab
motor, pusing
(+), mual (+),
muntah (-),
nyeri pada
pinggang kanan,
luka lecet di
kedua lutut
TD: 138/90. SL
regio oksipital
:VL uk.
4x1x0,5cm,
dasar jar. bawah
kulit, tepi tdk
rata, luka kotor
Multiple VE
Pinggang kanan
: jejas (-)
Ny. A (51 th) Hematokezia e.c  IVFD NaCL 20
Pasien datang hemmoroid grade 2 tpm
dengan keluhan Anemia  Pro Transfusi PRC
BAB berdarah 2 kolf
warna merah  Inj. OMZ 2x40 mg
217  P.O Venosmil 3x1
segar sejak 2
tab
hari lalu, BAB  Diet tinggi serat
2-3x/hr. pasien
mengatakan
terdapat
benjolan yg
masih dpt
dimasukkan
kembali. Pasien
merasa lemas,
mual (+).
CA (+/+), Hb:
5,6
Tn. W, 55 th
Post jatuh dari
bangunan
setinggi 4 m, 10
hari SMRS.
Pasien berobat
alternative. Plan: konsul Sp.OT
Keluhan lain:  Inf. RL 20 tpm
nyeri perut kiri  O2 3 lpm nasal
atas, lemas. kanul
Pasien tidak dpt  Inf. Paracetamol
Multiple fraktur
218 menggerakkan 3x1 gr
Anemia
tangan kiri dan  Inj. Ceftriaxine 2x1
kedua kaki, jari gr
bisa digerakkan.  Pasang DC
Sudah di  Immobilisasi dgn
rontgen post spalk
kejadian jatuh
10 hari yg lalu
TD:128/73
mmhg
HR: 103
Suhu: 39,2
Spo2: 88%
Kesan
rontgen:didapatk
an CF humeri
sinistra, CF
costa 8 dan 9,
CF Pelvis, CF
columna femur
dekstra
Hb:7,3
AL: 23.100
An. I (8 th) Corpal Regio  Ekstraksi corpal
Kuping kanan Aurikula Dextra
 Ottopain 3x2 gtt
kemasukan
AD
kapas sejak 2
219 jam SMRS,
nyeri (+),
penurunan
pendengaran (-
),NT Tragus (-)
Tn. K (30 th) Vertigo  IVFD RL 20 tpm
Pusing berputar  Inj. Ondancentron
sejak 2 hari lalu, 3x4 mg
kepala terasa  Inj. Prosogan 1x30
mg
220 berputar 7
 Drip Neurosanbe
keliling.
1x1 (drip)
Keluhan disertai  P.O Betahistin 3x1
muntah tab
sebanyak3x/ hr.  P.O Flunarizin 1x5
Lemas. TD : mg
100/60 mmHg
Ny. G (45 th) GEA dengan  IVFD RL Loading
BAB cair sejak dehidrasi sedang- 1 Kolf  100/70
1 hari lalu berat  IVFD RL 30 tpm
>10x/hr ampas  Inj. Ondancentron
sedikit, lender (- 2x8 mg
 Inj. OMZ 2x50 mg
), darah (-).
 P.O Attapulgit 3x2
Keluhan disertai tab
221
muntah-muntah  P.O L-Bio 2x1
TD : 80/60 Sach
suhu: 37
Abd : BU
meningkat, NTE
Akral hangat,
CRT <2 detik
Nn. N (22 th) Asma serangan  Nebulisasi
ringan pada asma Combivent 1 resp
Sesak nafas
intermitten (sesak berkurang,
sejak semalam, wh -/-)
sesak disertai  P.O Salbutamol
bunyi nik-ngik. 3x2 mg
222
Pasien msh bias  P.O Dexamethason
bicara dlm 3x0,5 mg
bentuk kalimat.  P.O Ambroxol 3x1
Batuk (+) tab
 P.O Cefadroxil 2x1
Wh (+/+)
tab
223 Nn. F, 21 th Vulnus avulsi regio Plan: konsul Sp.B
Post jatuh dari bracialis sinistra  O2 3 lpm
motor menabrak Multiple VE  Wound toilet
truk, kondisi  Komples luka
sadar, ingat dengan Nacl
kronologi  Inj. Ranitidine 50
kejadian, nyeri mg ekstra
di luka robek  Inj. Ketorolac 1
lengan kiri amp ekstra
karena terseret
di aspal
TD: 120/83
mmhg
HR: 83
Suhu: 36
RR: 26
Spo2: 99%
Status loc:
region brachialis
sinistra: vulnus
avulsi uk
7x15x1 cm dgn
dasar lemak dan
pemb.darah, tepi
rata, nyeri +,
pulsasi a.radialis
+, ROM terbatas
Region cruris:
multiple VE
Hb: 12,3
AL: 10.000
Tn. K (69 th) Retensio urine ec. PLAN : Foto Rontgen
224 Abdomen, Konsul Sp.B
Pasien dtng Massa
dengan keluhan intraabdominal  DC
BAK menetes Hipertensi  IVFD RL Asnet
sjk 1 mgg, tiap  Inf. Paracetamil
kali BAK hanya 3x1 gr
menetes dan  P.O Amlodipin
1x10 mg
harus
mengendan,
pasien jg
mengeluh terdpt
benjolan di
bawah perut yg
timbul sjk 1
mgg lalu. TD :
153/95
SL Regio
Suprapubik
Massa diameter
kurang lebih
15cm, batas
tegas,
konsistensi
keras.Leu: 7000
Ny. U (23 th) Bronkitis Akut  P.O Codein 3x1 tab
Batuk-batuk  P.O Ceterizin
sejak 1 minggu, 1x10 mg
225  P.O Cefadroxil 2x1
batuk berdahak
tab
warna
 P.O Dexamethason
kehijauan, 3x0,5 mg
kadang muntah
bila sedang
batuk,
tenggorokan
terasa gatal.
TD: 120/80, Ves
(+/+)
Tn. W (41 th) ACS Stemi PLAN : Konsul Sp.PD
Nyeri dada sejak Anterior  O2 nasal kanul
1 jam SMRS, HT grade 1 2lt/m
nyeri dada  IVFD RL 8 tpm
sebelah kiri  P.O Aspilet 160
mg (2 tablet) 
menembus ke selanjutnya 1x1
punggung.  P.O Clopidogrel
Keluhan disertai 300 mg (4 tab) 
226 sesak nafas, selanjutnya 1x1
mual (-), muntah  P.O Isdn
(-). Tampak Sublingual 1x10
sakit berat TD : mg
140/9, RR :
24x/m, Ves
(+/+), EKG : ST
Elevasi Lead
V3,V4,V6
Ny. L (60 th) PPOK eksaserbasi PLAN : Konsul Sp.P
Sesak nafas akut  IVFD RL 20 tpm
227  Inh. Co bivent
sejak 4 hr, sesak Dispepia
dirasakan 1resp (sesak
memberat sjk hr berkurang)
ini. Sesak  Selanjutnya Inh.
kambuh 3-4x Combivent 3x1
dlm 1 bulan, resp
 Inj. OMZ 2x40 mg
pasien masih dpt
 Inj. Ondancentron
bicara berupa 3x4 mg
potongan  P.O Ambroxol 3x1
kalimat, batuk tab
berdahak. Mual
(+), muntah tiap
kali makan, Wh
(+/+), Abd :
NTE
Leuko: 6700
Tn. L (56 th) Snake Bite  Cross incici  cuci
Pasien datang luka dengan
post tangan perhidrol
kanan digigit  ABU drip 2 vial
dlm RL 20 tpm
ular. Mual (-),
 ABU ½ amp (i.m)
muntah (-) SL
 ABU ½ amp
Regio (sekitar luka)
228
Antebrahii
dextra. TD :
110/80 mmHg.
VL uk.
2x0,3x0,3 cm,
NT (+), edema
(+)
An. P (18 bln) DADRS  IVFD RL 30 tpm
Demam sjk 2 hr, (mikrodrip)
disertai BAB  Inj. Ondancentron
cair, lender (+), 2x2 mg
darah (-),  Inj. Ceftriaxon
2x225 mg
bberbau amis.
 Inf. Pamol 4x135
Mual (+), mg
229
muntah (+),  P.O Zink syr 11x1
pasien masih cth
mau minum.  P.O L-Bio 2x1
BB: 9 kg, Suhu: Sach
39 C. Abd : BU
meningkat
Leukosit: 19.000
Ny.T 54 tahun Vertigo PLAN : DL tiap 24 jam
Pusing berputar DM tipe 2  IVFD RL 20 tpm
sejak 2 hari. Susp.DHF  Inj. Ondancetron
Keluhan disertai 3x4 mg
dengan demam  Inj. ranitidin 2x50
mg
sjk 3 hr. demam
 P.O Betahistin 3x6
terus-menerus. mg
230
Mual dan  P.O Flunarizin 1x1
muntah. tab
Riwayat DM(+)  P.O Metformin 3 x
TD: 130/90 500mg
GDS: 348  P.O Glimepirid
Abd : NTE (+). 1x1 mg (0-0-1)
Tromb: 39000
Ht: 44,5
Ny. T (55 th) Ulkus DM pedis PLAN : Konsul Sp.B
Nyeri di kaki sinistra  IVFD RL 20 tpm
kiri sejak 3 mgg,  Wound Toilet
awalnya luka  Inf. Paracetamol
berukuran kecil 3x1 gr
 P.O Metformin
kemudian
3x500 mg
melebar. Jari ke  P.O Glimepirid
5 kaki kanan 2x2 mg
tampak
menghitam.
Riwayat DM tdk
231
diketahui.
Suhu : 38,5
GDS: 571
Status Lokalis
Regio Pedis
Sinistra: Edema
(+), Bula (+),
Pus (+),
Fluktuasi (+).
Digiti 5 tampak
nekrosis, NT
Ny.S, 50 th Hipertensi grade II Plan: EKG
Nyeri kepala Hemorrhoid interna  IVFD RL 20 tpm
232 cenut (+) bab grade III  Inj. Ketorolac 3x30 mg
berdarah sejak 1 iv
bulan terakhir,  Inj. Ranitidine 2x50 mg
sakit saat BAB. iv
Keluar benjolan  PO amlodipine 1 x
di anus (+) 10mg
TD: 188/97  Kompres hemorrhoid
mmhg dengan kassa +
HR:95 MgsO4 cair
Suhu: 37,2
RT: benjolan Edukasi :
diluar rectum Diet rendah garam, rendah
(+) mukosa lemak
rectum licin (+) Istirahat cukup
m.sphincter anii Perbanyak makan serat
kuat jepit (+)
darah (-) feses
(+)
Hb: 10,5
AL: 8700
Tn. R, 50 tahun Plan: EKG, DR, pro HCU
Terapi:
Nyeri ulu hati - O2 3 lpm nasal
tembus ke kanul
punggung - Inf. RL 20 tpm
belakang sejak 1 - Inj. Prosogan 1x30
233 jam SMRS, ACS mg
keringat dingin - Inf. PCT ekstra
(+), demam (+) - ISDN 1 tab
sublingual ekstra
KU: sakit berat, selanjutnya 3x1 tab
TD: 140/70 SL
mmhg, suhu: 39 - Aspilet 160 mg
C ekstra selanjutnya
1x80 mg po
- Clopidogrel tab
300 mg ekstra
1x75 mg po
- Paracetamol tab
3x500 mg k/p
Plan: DR, konsul Sp.A
Terapi:
An. A, 8 bulan - Inf. Rl 22 tpm
mikro
Bab cair > 5 kali - O2 nasal kanul 2
hari ini sejak 3 lpm
hari SMRS, - Inj. Ondancetron
muntah >5x. 2x2 mg iv
demam (+) bak - Po sanmol syr 3x1
234 DADRS
sedikit cth
- Po L-Bio sachet
BB: 7,4 kg 1x1
Suhu: 38 c - Zinc syr 2x ½ cth
Spo2: 87%
Pf: mata cowong Edukasi:
(+/+) Perbanyak asupan cairan
dan hindari makanan asam
dan pedas
Tn. T, 40 tahun Kolik renal dd/ Plan : UGS Ginjal
nefrolithiasis, Terapi:
pyelonefritis - Inf. RL 20 tpm
Nyeri pinggang
235 - Inj. Hyosin 2x1
kanan, nyeri
amp
dirasakan tiba-
- Inj. Ceftriaxone
tiba, tidak
menjalar. BAK 2x1 gr
sedikit, riwayat - Inj. Ranitidin 2x30
BAK berpasir mg
dan keluar batu
disangkal, mual
(+), muntah (-)
TD : 132/77
Suhu : 36,8
Nyeri ketok
CVA (+/-)
Leukosit :
12.500
Ny. S, 49 tahun Thyfoid fever Plan: DR, widal
Hipertensi - Inf. RL 20 tpm
Demam sejak 5 - Inj. Ranitidin 2x50
hari terutama mg
malam hari, - Inj. Ceftriaxon 2x1
menggigil (+), gr
sakit kepala - Po Paracetamol tab
terasa cekot- 3x500 mg
236 - Po. Amlodipin
cekot, mual (+),
muntah (-). 1x10 mg
Riwayat HT (+)
TD : 159/92 Edukasi : Istirahat cukup
dan minum obat secara
mmHg
teratur, diet lunak, diet
Suhu : 37,8 rendah garam
Abdomen : BU
(+), NTE (+)
Leukosit :
13.800
S. thyphi O :
1/160
S. thyphi H
1/320
Sdr. R, 22 tahun Plan: DR, konsul Sp.B,
pengawasan ku/vs
Post KLL motor Terapi:
vs motor - Inf. RL 20 tpm
mengeluh - O2 3 lpm nasal
pusing dan nyeri kanul
di luka robek - Inj. Paracetamol 1
pelipis kiri dan gr ekstra
luka lecet di - Inj. Ranitidine
telapak tangan 2x50 mg
kanan dan kedua - Inj. Piracetam 3 gr
CKR GCS 15
kaki. Muntah (-) ekstra
VL regio pelipis
237 mual (+) pasien - Inj. Ketorolac 3x30
kiri
dalam kondisi mg iv
Multiple VE
sadar, tidak ada - Po. Ciprofloxacin
pingsan 2x500 mg
TD: 118/65 - Wound toilet +
mmhg hecting
Ks: compos
mentis Edukasi: istirahat cukup,
Regio pelipis minum obat teratur.
kiri: terdapat VL
ukuran
3x0,5x0,5 cm
Region cruris
dekstra sinistra:
terdapat VE
irregular
Sdr. F, 20 tahun Terapi:
- Wound toilet
Post KLL dalam - Ciprofloxacin
kondisi sadar, 2x500 mg po
mengeluh nyeri - Asam mefenamat
di luka lecet di 3x500 mg po
siku tangan - Vitalong c 3x1 tab
kanan dan kedua po
kaki. Pusing (-) - Ranitidine 2x150
mual (-) muntah mg po
(-)
238 TD: 122/75 Multiple VE
mmhg
Regio cubiti
dekstra: VE
irregular, luka
bersih
Region genu
dekstra et
sinistra: masing-
masing 1 buah
VE, luka bersih,
irregular
Ny. L , 51 tahun Vertigo Berat Plan: DR, EKG

- Inf. RL 20 tpm
239 Pusing berputar - Inj. Ranitidin 2 x 50
sejak 3 hari mg
SMRS - Inj. Ondancetron 3 x 8
Mual (+) mg
muntah 5x/ hari. - P.O Betahistin 3 x 6
TD : 130/80 mg
S: 37C - P.O Flunarizin 2 x 5
Abd: mg
NTE (+) Edukasi : Istirahat cukup
Tn. M (58 th) Retensio Urine ec. PLAN : Konsul SP.B
Tidak bisa BAK Susp. BPH  Pemasangan
sejak 18 jam kateter urin
SMRS, Riwayat  P.O Captopril 1 x
pancaran 25 mg
240 kencing lemah,
TD : 170/74 mg
Nyeri tekan
suprapubik (+),
buli teraba
penuh (+)
An. M (16 bln) Vomitus Frekuen  IVFD RL 20 tpm
Muntah-muntah Febris hari ke2 ec (mikro)
sejak 2 hari lalu, bacterial infection  Inj. Ondancentron
muntah >5x/ Anemia Defesiensi 3x2 mg
hari, keluhan Besi  Inj. Ceftriaxon
241 disertai dengan 2x250 mg
demam  P.O Pamol 3x1 cth
langsung tinggi,  P.O Lasal 3x1/3
BAB dan BAK cth
tidak ada  P.O Ambroxol syr
keluhan
Suhu : 37,8 3x1/3 cth
Abdomen : BU Edukasi : Banyak minum
(+) air putih, istirahat yang
Hb : 8,0 cukup, makan daging-
Leukosit : dagingan
22.000
Trombosit :
168.000
Ny. S (55 th) Anemia Gravis PLAN : PRO
Lemas sejak 1 HT grade 2 TRANSFUSI PRC 4 kolf
bulan yang lalu,  IVFD RL 20 tpm
keluhan disertai  Inj. Ondancentron
dengan kepala 2x4 mg
terasa pusing  Inj. Prosogan 1x30
dan berat. Mual mg
(+), muntah 2x  Inj. Neurodex
sejak pagi . 1amp (drip)
BAB dan BAK  P.O Amlodipin
242
tidak ada 1x10 mg
keluhan  P.O Valsartan 1x8
TD : 180/120 mg
mmhg  P.O Sucralfat 3x10
Mata : CA
cc
(+/+), SI (-/-)
Abdomen : BU Edukasi :Istirahat yang
(+), NTE (+).
cukup, makan-makanan
Ekstremitas : yang bergizi, minum obat
Akral hangat,
CRT <2” secara teratur.
Hb : 4,3Leukosit
: 13.300
Sdr. I, 26 tahun
Post KLL dalam
kondisi mabuk,
mengeluh nyeri
perut, pusing
dan nyeri di luka
robek kaki dan Plan: DR
pelipis kiri  Inf. RL 30 tpm
TD: 132/68  Inj. Omeprazole
Suhu: 36 1x30 mg
HR: 99 CKR GCS 15  Inj. Piracetam 3 gr
243
Abd: dbn Multiple VL ekstra
SL: region cruris  O2 3 lpm nasal
sinistra terdapat kanul
VL uk  Wound toilet
4x0,5x0,5 cm,  Hecting
tepi rata, bersih
Region pelipis:
VL uk
3x0,5x0,5 cm
tepi rata luka
bersih
An. M, 13 bulan
Plan: DL, konsul dr. Sp.A,
(alloanamnesis)
pro HCU
Bab cair > 6
 Inf. RL loading
244 kali, muntah DADB
400 cc dalam 3
terus menerus,
jam, 800 cc dalam
tidak mau
24 jam (makrodrip)
makan,
kehausan, lemas  Inj. Pct 3x100 mg
(+)  Inj. Ondancetron
Ku: sakit berat 3x1 mg
BB: 8 kg  Pantau diuresis,
RR: 40x/menit ku/vs
HR: 138x/menit
Suhu: 38 c
Ubun-ubung
cekung (+) mata
cowong (+/+)
Bibir sianosis
(+)
Abd: turgor kulit
kembali lambat
Eks: akral
dingin
An. A, 5 th
Sesak (+) Plan: DL, rontgen thoraks,
demam (+) konsul Sp.A
sudah 3 hari,  Inf. RL 12 tpm
sulit makan makrodrip
BB:11 kg Bronkopneumonia  Inf. PCT 165 mg/8
245
HR: 151 Malnutrisi jam
Suhu: 39,9  O2 2 lpm nasal
Rr: 28 kanul
Mata cowong  Po. Lasal syr 3x1
+/+ cth
Pulmo: rh (+/+)
Tn. D, 52 tahun Plan: DL, konsul Sp.P
Sesak nafas PPOK eksaserbasi  Inf. RL 20 tpm
246
sejak 4 hari yll, akut  Inj. Aminofilin 200
disertai batuk mg drip
berdahak.  Inj. MP 3x40 mg iv
Riwayat  Inj. Ranitidine
merokok (+) dan 2x50 mg
kontrol did r.  Ambroxol 3x30 mg
Sp.P po
TD: 123/67  Salbutamol 2x2 mg
HR: 98 po
RR: 30
Spo2: 89%
Suhu: 27,4 c
BB: 39 kg
Pulmo: wh (+/+)
Ny. W, 36 tahun
Nyeri di bahu
kanan setelah
senam, terasa
 Analsik 3x1 tab
kaku, sulit untuk
melepas baju  Neurodex 2x1 tab
Edukasi:
247 sudah 1 minggu Myalgia
Istirahat cukup, jangan
terakhir
angkat beban berat terlebih
TD: 120/70
dahulu
Hr: 87
Eks: passive
movement rom
bebas
Sdr. B, 27 tahun Plan: transfuse PRC,
Lemas sudah1 konsul dr. Sp.PD,
bulan terakhir perbaikan ku
Anemia gravis
248 disertai bab  Inf. RL 20 tpm
Gastritis erosiva
hitam, nyeri  Inj. Prosogan 2x30
perut ulu hati mg
(+) mual (+)  Inj. Neurosanbe 1
Riwayat amp drip ekstra
konsumsi obat  Po. Curcumex 2x1
anti nyeri (+) tab
rutin berobat di  Po. Tablet
dr. Sp.PD penambah darah
Riwayat 2x1
transfuse diakui  Po. Asam folat 2x1
sering
TD: 100/57
HR: 68
RR: 24
Suhu: 37c
Ca(+/+) si (+/+)
Bibir sianosis
(+)
Hb: 1,8
Sdr. G, 21 tahun Thyfoid fever PLAN : DL
Demam 5 hari,  Infus RL 20tpm
meningkat pada  Inj. Ranitidin
malam hari, 3x150mg
turun bila  Inj. Ondansetron
2x4mg
minum obat,
 Cefixime 2x200mg
pusing, nyeri PO
249
perut, mual,  PCT tab 3x500
muntah, sulit mg bila demam
Bab sudah 3 hari
terakhir. Edukasi :Diet lunak
TD : 100/80
mmHg
Suhu : 38,5
Widal : S. thypi
O & H 1/360
Ny. Y, 56 tahun CHF Plan: DR, EKG, rontgen
Sesak nafas Vertigo berat thoraks PA
sejak 1 hari Terapi:
- O2 simple mask 8
SMRS. Batuk
lpm
berdahak. - Inf RL 8 tpm
Pusing berputar, - Inj. Furosemid 3x1
bertambah jika amp
mata terbuka. - Inj. Ondancetron
Muntah 3x, 3x4 mg
mual. Demam - Inj. Ranitidin 2x1
tab
(+) Nyeri dada
- P.O KSR 2x1 tab
(-) - P.O Valsartan 1x80
TD : 158/80 mg
250
RR : 30x/menit,
Spo2: 71% naik
jadi 99% dengan
O2
Pulmo: sdv
(+/+), Rh
(+/+)minimal,
Wh (-/-)
Ekstremitas
inferior: Edema
(+/+)
Leukosit :
11.000
By. R, 8 hari
Muncul
benjolan
kemerahan di
pantat kiri sejak
3 hari SMRS.
Bengkak
disekitarnya.
Demam (+)
Plan: konsul Sp.A, DL
BB: 3400 gr Massa gluteus DD
251  Inf. RL 6 tpm
HR: 140x/menit hemangioma
makrodrip
Suhu: 37,3
SL: region
gluteus
didapatkan
massa kenyal
lunak berwarna
kemerahan,
batas tidak jelas,
edema sekitar
Tn. R, 56 tahun CHF Plan: DR, EKG, rontgen
Sesak nafas thoraks PA, pro HCU,
pantau diuresis, cek
sejak 4 hari
UR/CR
SMRS. Sesak Terapi:
dirasakan - O2 simple mask 8
252
memberat2 hari lpm
ini. Kedua kaki - Inf RL 8 tpm
bengkak sejak 1 - Pasang DC
- Inj. Furosemid 3x1
bulan terakhir.
amp
Nyeri dada (-) - Inj. Ranitidin 2x1
TD : 158/80 tab
RR : 30x/menit, - P.O KSR 2x1 tab
Spo2: 84% - P.O Valsartan 1x80
mg
Pulmo: sdv
(+/+), Rh (+/+),
Wh (-/-)
Ekstremitas
inferior: Edema
(+/+)
Leukosit :
11.000
An. K, 6 tahun Asma bronkial Plan : Konsul Sp.A
- Inf. RL 15 tpm
Sesak nafas - Nebul combivent 1
sejak 2 hari resp/8 jam
SMRS, sesak - P.O Lasal Syr 3x1 cth
makin berat, bila - Inj. Ondancentron 2x2
diuap sesak mg
berkurang,
253 disertai batuk
sejak 2 hari. Edukasi : Hindari factor
Muntah 2x. pencetus, minum obat
Riwayat sesak secara teratur
disertai bunyi
ngik-ngik sejak
usia 2 tahun.
Riwayat alergi:
obat (lupa)
RR : 35x, BB :
15 kg
Retraksi dinding
dada (+)
Wh (+/+)
Ny. H (52th) HT Urgensi + PLAN : DL
Muntah sejak 2 Vomitus  infus RL 30tpm
hari lalu, setiap  Inj. Ranitidin
makan muntah, 3x50mg
mual (+), pusing  Inj. Ondancentron
3x4 mg
(-), bab cair (-),
254  Inj. Catapres 150
demam (-) mg (ekstra)
TD : 200/100 Edukasi : Minum obat
mmhg antihipertensi secaara
Suhu : 37.0 teratur
Riwayat HT
disangkal
Ny.W. 43 tahun Dispepsia PLAN : DL
Nyeri ulu hati 1  Infus RL 20tpm
hari, demam,  Inj. Tyran 3x50mg
pusing, mual,  PCT 3x500mg PO
255
muntah (-),  Lansoprazrol
2x30mg PO
nyeri dada (-).
 OMZ 2x20mg PO
TD: 110/90
Suhu :38,4
An.Y (16th) Demam Thypoid PLAN : DL+Widal
256 Demam 2hari,  Infus RL 20tpm
demam  Inj. Ranitidin
meningkat pada 3x150mg
malam hari,  Inj. Ondansetron
turun bila 2x4mg
minum obat,  PCT drip 500mg
(extra)
pusing, nyeri
 Cefixime 2x200mg
perut, mual, PO
muntah  PCT Syr 3x1C
TD : 100/80 bila demam
mmHg Edukasi :Diet lunak
Suhu : 38,5BB :
45 kg
Widal : S. thypi
O & H 1/360
Tn. T, 67 tahun Asma bronkial  Nebulizer
Sesak nafas sjk intermitten combivent 2x
semalam, sesak serangan ringan  Metilpred 3x1 tab
malam hari  Salbutamol 3x1
1x/mgg. Sesak tab
 Ambroxol 3x1 tab
disertai bunyi
Edukasi :Hindari factor
ngik-ngik, batuk pencetus, bersihkan rumah
257 (+), pilek (+), dari debu dan tungai
riwayat sesak
nafas
sebelumnya (+)
rutin kontrol ke
poli paru
RR : 32x/m
Pemfis : pulmo
 vesikuler
(+/+), wh (+/+),
rh (-/-)
Sdr. F, 18th
Kaki kiri
bengkak post  Pemasangan elastic
terkilir saat bandage
bermain bola 1  P.o Asam
hari SMRS. mefenamat 3x500
Nyeri saat mg
digerakkan (+)  P.o dexamethasone
jari bisa 3x1 tab
258
digerakkan.
Strain injury  Po. Ranitidine
Status loc: 2x150 mg
edema di regio  Po. Neurodex 2x1
dorsum pedis tab
sinistra (+), Edukasi:
krepitaso (-) Kompres kaki bengkak
nyeri (+) dengan es, elevasikan kaki
TD: 112/67 dengan 2-3 bantal, istirahat
Suhu: 37,1 cukup
Rr: 18
Nadi: 72
Ny. H, 35 tahun Plan: DL
Nyeri perut
 Inf. RL 20 tpm
tidak
 Inj. Prosogan 1x30
tertahankan
Kolik Abdomen ec mg
259 sejak 2 hari
gastritis akut  Inj. Ketorolac 3x30
SMRS, nyeri
mg
dominan di ulu
hati (+) muntah  Inj. Ondancetron
5x sejak pagi, 3x4 mg
mual (+), pusing  Po. Sucralfat syr
(+) 3x10 cc
Abd: NT seluruh Edukasi:
lapang (+) Diet lunak, kurangi
distended (-) bu makanan pedas dan asam.
(+) dbn
TD: 125/70
HR: 68
RR: 18
Suhu: 36,8
An. P (2th) KDS PLAN : DL
Kejang 1x  IVFD RL 13 tpm
selama 5 menit, makro
saat kejang mata  Inf Paracetamol
200mg/6jam
mendelik keatas,
 Inj. Diazepam 6,5
kedua tangan mg (bila kejang)
kaku. Setelah  Pulv diazepam
kejang lemas. 3x4mg
260 Demam sejak
1hr lalu,
mendadak terus-
menerus.
Riwayat kejang
sebelumnya
disangkal.
Suhu: 39,7 BB :
13 kg
Nn. M, 18 tahun
Cephalgia post  Ibuprofen 200 mg
261 Pasien post jatuh
jatuh 2x1 po
terpeleset di
kamar mandi  Ranitidine 2x150
posisi mg po
terlentang,  Neurodex 2x1 tab
kepala terbentur po
lantai. Pusing
(+) gg.
Penglihatan (-)
sadar (+) mual (-
) muntah (-)
TD: 111/62
HR: 88
Spo2: 100
Kepala:
hematom (-)
Eks: rom bebas
Ny. P , 48 tahun Vertigo Berat Plan: DR, EKG

- Inf. RL 20 tpm
Pusing berputar - Inj. Ranitidin 2 x 50
sejak 3 hari mg
SMRS - Inj. Ondancetron 3 x 8
Mual (+) mg
262 muntah 5x/ hari. - P.O Betahistin 3 x 6
Pandangan mg
kunang kunang - P.O Flunarizin 2 x 5
(+) mg
TD : 138/80 Edukasi : Istirahat cukup
S: 37C
Nistagmus (-/-)
263 Tn. C, 48 tahun Appendisitis Akut Plan : Rencana
Nyeri perut Appendiktomi, konsul
kanan bawah Sp.B
sejak 1 hari,
nyeri perut  IVFD RL 30 tpm
dirasakan terus-  Inj. Ondancetron
menerus dan 3x4 mg
menetap. BAB  Inj. OMZ 40 mg/12
dan BAK tidak jam
ada keluhan.  Inj. Ceftriaxone
Demam (+) 2x1 gr
mual (+) muntah  Inf. Paracetamol
(+) 3x. 3x1 gr
TD : 139/72
Abdomen : Edukasi : Puasa untuk
supel, BU (+), persiapan operasi
NT region
kuadran kanan
bawah abdomen,
Mc.burney (+)
Leukosit :
12.300
Tn. B, 47 tahun
Serumen proop  Chloramphenicol
ear drops 6ggt2
Telinga kanan AD
berdenging
 Ibuprofen 200 mg
264 hilang timbul
2x1 tab po
sudah 2 hari
disertai nyeri
Edukasi:
kepala nyut
Jangan mengorek telinga
nyutan. terlalu dalam, jika ada
gangguan pendengaran
TD: 132/88
segera ke dokter
HR: 67
Suhu: 36,5
AD: LT
tertutupi
serumen (+)

Ny. M, 56 tahun DM tipe 2 dengan Plan: cek keton urin, ekg


Lemas sejak komplikasi  Inf. RL 30 tpm
pagi (+) demam Neuropati DM  Inj. NS 1 amp drip
(+) mual (+) ekstra
nyeri perut ulu  Inj. Ceftriaxone
hati (+) 2x1 gr
sebelumnya  Inj. Omeprazole
batuk berdahak 1x40 mg
kambuh-  Po. Ambroxol
265 kambuhan. 3x30 mg
Kedua kaki  Po. Metformin
kesemutan dan 3x500 mg
sering mati rasa  Po. Glimepirid 1-0-
sudah 2 bulan
1
terakhir.
 Po.
Riwayat DM
Dexamethasone
tidak terkontrol
3x1 tab
(+)
TD : 120/90
mmHg, RR: Edukasi : Hindari
22x/menit makanan yang manis-
Leukosit : manis, istirahat cukup
18.000
GDS : 298
mg/dl
Ny. S 39 tahun Anemia Plan: Pro Transfusi PRC
Perdarahan Menometroragia 4 kolf
pervaginam  IVFD RL 30 tpm
sejak 1 bulan,  Inj. Omeprazole
pasien 1x40 mg
mengatakan  Inj. Crome 3x1
dalam 1 hari (drip)
ganti pampers 3-
4x. Darah warna Edukasi :Istirahat yang
merah segar. cukup
266 Keluhan disertai
dengan nyeri
perut.
TD : 100/70
mmHg
Abdomen : NTE
(+)
Hb : 5,9
Leukosit :
12.800
Tromb: 467.000
267 Tn. P (45 thn) Cephalgia  IVFD RL 20 tpm
Kepala terasa Asma bronkial  Inj. Ranitidin 2x50
pusing, terasa mgg
cekot-cekot  Nebul Combivent
sejak 2 hari dan 1amp (ekstra)
semakin  P.O Analsik 3x1
memberat. tab
Keluhan disertai  P.O Salbutamol
dengan sesak 3x4 mg
nafas yang  P.O Neurodex 3x1
disertai dengan tab
bunyi ngik-ngik.
Pasien masih Edukasi : Hindari factor
dapat bicara pencetu (debu atau asap),
berupa kata- minum obat teratur,
kata. Mual (+) istirahat cukup
muntah
disangkal.
RPD : Riwayat
Asma (+)
TD : 120/80
mmHg
Pulmo : Ves
(+/+), Wh (+/+)
Leukosit :
14.800
Nn. A (19 thn) GEA dengan  IVFD RL 30 tpm
268 BAB cair sejak dehidrasi sedang  Inj. OMZ 2x40 mg
3 hari, BAB cair Febris  In. Ondancentron
>10x sejak pagi 3x4 mg
tadi. Ampas (-),  Inf. PCT 1 gr
lender (-), darah (ekstra)
(-). Mual (+),  P.O PCT 3x500 mg
Muntah (+)..  P.O Attapulgit 3x2
Lemas, demam tab
sejak semalam.
TD: 100/80
Suhu : 39,0 Abd
: BU
(Meningka),
NTE
Leukosit :
15.500
Tn. N (54 th) TB paru BTA (?) PLAN : Foto Thorax +
Sesak nafas kasus baru Konsul Sp.P + sputum
berat sejak 2 Dispepsia BTA
hari,keluhan  IVFD RL : Futrolit
disertai dgn 0,5% = 1:1
batuk 2 minggu,  Inj. Omz 2x1 amp
berdahak, mual  Inj. Ranitidin 2x1
269
&muntah (+) 1x. amp
belum pernah  P.O FDC 1x3 tab
konsumsi obat Edukasi :Bila batuk tutup
selama 6 bulan menggunakan tangan atau
sebelumnya. masker, jangan membuang
TD : 110/70 air liur sembarangan,
mmHg makan- makanan yang
Pulmo : bergizi.
Vesikuler (+/+)
Abdomen : BU
(+), NTE (+)
Leukosit : 8000
Ny. H, 47 tahun HT Urgensi PLAN : Foto Thorax
Lemas sejak 3 DM tipe 2  Pro HCU
hari. Kepala  O2 nasal kanul
terasa pusing, 2l/m
batuk berdahak  IVFD RL 15 tpm
sejak 3 hari,  Inj. Catapres 1 amp
keluhan tdk (drip) (ekstra)
disertai sesak (-  P.O Amlodipin
), BAB dan 1x10 mg
270 BAK tidak ada  P.O Valsartan1x80
keluhan mg
Riwayat DM  P.O Glimepirid
(+), HT (+)
2mg 1-0-0
TD : 200/110
 P.O Ambroxol 3x1
mmHg
tab
Rh (+/+) basah
 DC
kasar
GDS : 320
,Leukosit : 8800
Tn. W (53th) Bronkitis akut PLAN: Foto thorax PA
Batuk sejak 1  IVFD RL 20 tpm
271
minggu SMRS,  Inj. ranitidin 2 x 50
batuk berdahak mg i.v
hijau, nyeri dada  Inj. ceftriaxone 2 x
terutama saat 1 gr i.v
batuk, demam  P.O ambroxol 3 x
sejak 5 hari 30 mg
SMRS  P.O paracetamol
S : 37,5CTD: tab 3 x 500 mg
110/70
Pulmo : Edukasi : Berhenti
Vesikuler (+/+) merokok
Leukosit : 13800
Tn. W, 60 th Gastritis akut PLAN : Foto Thorax
Nyeri ulu hati Susp. TB paru  IVFD RL 20 tom
terasa panas  Inj. Prosogan 1x30
hingga ke dada mg
sejak 3 hari lalu,  Inj. Levofloksasin
keluhan disertai 1x500 mg
dengan demam.  P.O Codein 3x1 tab
Keluhan disertai  P.O Neurodex 3x1
272 batuk keluar tab
darah warna  P.O PCT 3x1 tab
merah segar  P.O Ambroxol 3x1
kurang lebih 1 tab
sendok teh.
TD : 110/70,
Suhu : 36,3 C
Ves (+/+), RH
(+/+)
Leukosit 12.200
Ny. M (35 th) GEA dengan  IVFD RL 20 tpm
BAB cair sejak Dehidrasi Sedang  Inj. Ranitidin 2x50
2 hari >6x/hari, mg
ampas (+),  Inj. Ondancentron
darah (-), lendir 3x4 mg
(-). muntah  P.O PCT 3x500 mg
5x/hari isi  P.O New Diatab
makanan yang 3x2 tab
dimakan. Badan  P.O L-Bio 3x1
273
terasa lemas dan sach
pusing. Edukasi : Perbanyak
TD : 120/80 minum air putih dan
Suhu : 37,9 C hindari makanan pedas.
Abd : BU
Meningkat, NT
(-)
Leukosit :
12.700
Ny. R (57 th) HIV std 3  IVFD RL 20 tpm
Sariawan sejak 2 Dispepsia  O2 nasal kanul
bulan, 1 minggu 2l/m
tidak dapat  Rawat isolasi
274 makan, BAB  Inj. Ranitidin 2x50
cair >20x ampas mg
(+), lendir (-),  P.O Attapulgit 3x2
darah (-), BB tab
menurun 7 kg,
mual dan lemas  P.O Imunos 2x1
TD : 100/80 tab
mmHg  P.O Reviral 2x1
Faring : bercak  P.O Hiviral 2x1
putih  P.O neviral 1x1
Lidah : bercak
putih Edukasi : Minum obat
Hb : 10,9 , HIV secara teratur, bila ingin
(+) berhubungan memakai
pengaman, hindari
pemakaian jarum suntik
secara bersamaan. Kontrol
secara teratur
Tn. M, 37thn Asma bronkial PLAN : Foto Thorax PA
Sesak nafas intermitten  O2 2-4 l/m
sejak 2 hari, serangan berat  IVFD RL 20 tpm
sesak nafas  Nebulisasi ventolin
muncul pada 2,5mg  observasi
sesak berkurang 
malam hari. program nebulisasi
Serangan malam per 8 jam
275 1x. Sesak sering  Inj. Aminophilin
kambuh sejak 240 mg (1 Amp)
kecil. Pasien dalam D5% 500 cc
bicara berupa  drip 10 tpm
potongan kata,  Inj. Dexamethason
3x5 mg
lebih nyaman
 Inj. Ranitidin 3x50
posisi duduk mg
Ves (+/+) Wh
(+/+)  Ambroxol 3x30 mg
Leukosit : 8000
Edukasi : Hindari faktor
pencetus, minum obat
secara teratur

Tn. A (78 th) Hemiparesis dextra Plan : Konsul Sp.s


Bicara pelo, ec SNH  IVFD RL 20 tpm
kelemahan Hipertensi grade 2  Inj. Mecobalamin
anggota gerak 3x500 mg
kanan sejak 2  Inj. Piracetam 3x1
gr
hari lalu secara
 P.O Amlodipine 1x
tiba-tiba. Belum 10 mg
BAB selama 3  P.O PCT 3x500 mg
hari. Kentut (+)  P.O irbesartan
TD : 170/90 1x150 mg
276 Kekuatan  P.O Aspilet 1x80
Motorik : mg
Ekstremitas atas  P.O Clopidogrel
1x75 mg
: 4/5
Edukasi : Istirahat yang
Ekstremitas cukup, minum obat secara
bawah : 4/5 teratur
Refleks biceps
menurun/
normal
Refleks
babinsky : (-/-)
Gastritis akut
277 Ny. U, 26 tahun - Inf. RL 20 tpm
Vomitus
- Inj. Ondancentron 3x4
Nyeri ulu hati mg
sejak 3 hari - Inj. Ranitidin 2x50 mg
yang lalu, nyeri - P.O Sucralfat syr 3x10
menetap. cc
Keluhan disertai - P.O Neurodex 1x1 tab
dengan mual
dan muntah 4x
per hari disertai
badan terasa
lemas.
TD : 110/80
mmHg
Abd : BU (+),
NTE (+)
An. L, 5 tahun Plan: widal test, DR
Terapi:
Demam 3 hari - Inf. Rl 15 tpm
SMRS, nyeri makrodrip
perut (+) - Inj. Ranitidine
278 Typhoid fever
muntah 1x, 2x25 mg
bab/bak dbn - Po paracetamol syr
3x1 cth
Suhu: 38,3; BB: - Imunos syr 1x1 cth
16 kg - Konsul Sp.A
An. R (2 th) Bronkiolitis DD PLAN : Foto Thorax,
Batuk berdahak, Bronkopneumonia konsul Sp.A
279
sesak napas,  IVFD RL 10 tpm
demam 3 hari makrodrip
S: 37,9 RR:  Inj. Cefxon 2x 350
30x/mBB: 13 kg mg iv
Ronki basah +/+  P.O Sanmol syr 3 x
Hb: 9,5 , 1 cth
Leukosit: 17600  P.O Ambroxol syr
3 x 1 cth
Edukasi : Minum obat
secara teratur
Ny. S, 42 tahun Dispepsia  Po. Sucralfat syr
Mual (+), 3x10 cc
muntah (-),  Ranitidine 2x150
perut terasa mg po
280 sakit.  Neurodex 2x1 tab
TD : 144/72 Edukasi :Hindari
Abdomen : Bu makanan yang pedas serta
(+), NTE (+) asam.
Leukosit 13.800
Tn. H (62 th) Cephalgia  IVFD RL 20 tpm
Kepala terasa Hipertensi grade 2  Inj. Ondancentron
pusing sejak 1 2x4mg
hari lalu, terasa  P.O Amlodipin
nyut-nyutan. 1x10 mg
281 Keluhan disertai  P.O Analsik 2x1
dengan mual tab
dan muntah 2x  P.O Sanmol 3x500
sejak pagi tadi. mg
TD : 170/80  P.O Ambroxol
mmhg 3x30 mg
Abdomen : BU
(+), NTE (+), Edukasi : Hindari
supel konsumsi garam yang
Leukosit : 9.900 berlebihan
An, A 18 bulan KDS PLAN : Konsul Sp.A
Kejang 1x di RFA  O2 nasal kanul
rumah selama 5 2l/m (bila kejang)
menit, saat  IVFD RL 30 tpm
(mikro)
kejang ,ata
 Inj. Diazepam 5
mendelik ke mg (bila kejang)
atas, kedua  Inf. Pamol 3x150
tangan dan kaki mg
kaku. setelah  P.O Diazepam
kejang anak Pulv 3x3 mg
menangis kejang  P.O Apialis 1x1 cth
didahului Edukasi : Jangan panik
282 saat kejang, ambil sendok
dengan demam
dan taruh di mulut untuk
sejak semalam, menghindari lindah
deman tiba-tiba tergigit, saat demam
langsung minum obat penurun
meningkat. panas.
Batuk (-), Pilek
(-).
Suhu : 38,8 BB :
10 kg
Faring
hiperemis (+)
Leukosit :
18.900
Sdr. T, 20 tahun
Post dikeroyok
dan terdapat
luka lebam di
tangan kanan,
nyeri (+) pusing
(+) mual (+)
luka lecet di
kaki kanan
 Wound toilet
TD: 120/71
 Asam mefenamat
mmhg
VE regio cruris 3x500 mg po
283 HR: 67
SL
dekstra  Ranitidine 2x150
mg po
Regio
antebrachii:  Trombopop gel sue
hematom
diameter 3cm,
irregular (+)
nyeri tekan (+)
Region cruris
dekstra: VE uk
3x1 cm tepi
tidak rata, bersih
Ny.L (29th) G2P1A0 Hamil 42 PLAN : DL, Konsul
Pasien kiriman minggu dengan Sp.OG
bidan datang serotinus  Infus RL 20tpm
284 dengan keluhan  Pantau tanda tanda
persalinan
keluar lendir
warna putih,
darah (-) sejak
pagi tadi,
kenceng-
kenceng sejak
kemarin selama
30 mnt.
TD : 110/80
mmHg
VT pembukaan
1 sempit
His jarang DJJ
140x/m

Ny. S (63 th) Dispepsia post  IVFD RL 20 tpm


Muntah-muntah kemoterapi  Inj, Ondancentron
sejak 2 hari lalu, Febril neutropenia 3x8 mg
keluhan disertai  Inj, Ceftazidin 3x1
dengan mual gr
dan demam,  Inj. Prosogan 1x30
badan terasa mg
menggigil,  Inf. PCT 1 gr
285
lemas. (ekstra)
2 minggu yang  P.O Sucrakfat syr
lalu pasien post 3x10 cc
kemoterapi di  Diet lunak 1800
RS Kariadi, kkal
karena CA
Edukasi : Hindari
mammae makanan asam dan pedas
Suhu : 38 CAbd
: NTE (+)
Leukosit 4000,
Trombosit
42.000
Ny. Y, 33 tahun
Nyeri perut
bagian bawah
terutama saat
BAK, BAK  Po. Ciprofloxacin
terasa panas, 2x500 mg
BAK sedikit,  Po. Paracetamol
anyang 3x500 mg
anyangan,  Po.
pinggang pegal Dexamethasone
286 ISK
(+) jarang 3x1 tab
minum air putih Edukasi:
(+) Perbanyak minum air
TD: 134/80 putih minimal 2 liter
Suhu: 38,2 c sehari, jaga kebersihaan
Rr: 20 saat setelah BAK
Hr: 101
Nyeri ketok cva

Nt suprapubik +
An. L, 5 tahun Plan: widal test, DR
Terapi:
Demam 3 hari - Inf. Rl 15 tpm
287 SMRS, nyeri Typhoid fever makrodrip
perut (+) - Inj. Ranitidine
muntah 1x, 2x25 mg
bab/bak dbn - Po paracetamol syr
3x1 cth
Suhu: 38,3; BB: - Imunos syr 1x1 cth
16 kg - Konsul Sp.A
Ny. M, 51 th Typhoid fever  IVFD RL 20 tpm
Demam sejak 1 Gastritis akut  Inj. Ondancentron 3x4
minggu, demam mg
meningkat pd  Inj. OMZ 2x50 mg
malam hari,  Inf. Paracetamol 3x1 gr
Edukasi : Istirahat yang
pusing (+) Mual
cukup, jaga higienitas
(+), muntah makanan, diet lunak, cuci
289
2x/h. Lemas tangan sebelum makan
TD : 120/80
Suhu : 39,5
Abd : NTE (+)
S. Typhi 0 :
1/320, S. Typhi
H : 1/320
Ny. T (38 th) Disentri  IVFD RL 20 tpm
BAB cair sejak  Inj. Ranitidin 2x50
3 hari, 4x/hr mg
Ampas (+),  Inj. Metronidazol
lendir (+), darah 3x500 mg
290 (+). Perut terasa  Inj. Ondancentron
sakit dan 2x4 mg
kembung. Mual  P.O Scopamin plus
(+), muntah 3x 3x1 tab
hari ini.  P.O Attapulgit 3x1
TD : 120/80 tab
Abd : NTE (+), Edukasi : Perbanyak
BU menningkat minum air putih, istirahat
Leukosit : cukup
23.400
Hipertensi PLAN : DL, rontgen
Ny. S 54 tahun emergensi thorax, konsul Sp.S
Penurunan Stroke hemoragik  IVFD RL 20 tpm
kesadaran sejak
 NGT, DC
4 jam SMRS,
 Inj. Levofloxacin 1
sebelumnya
x 500 mg
pasien megeluh
 Inj. Citcholine 4 x
291 sakit kepala
250 mg
hebat kemudian
 Inj. Ranitidin 2 x
terjatuh didepan
50 mg
kamar, muntah
(-)  P.O Tanapres 1 x
TD :204/119 10 mg
GCS E2V2M2  P.O Sucralfat 3 x
10 cc
Ny. M (35 th) GEA dengan  IVFD RL 20 tpm
BAB cair sejak Dehidrasi Sedang  Inj. Ranitidin 2x50
2 hari >6x/hari, mg
ampas (+),  Inj. Ondancentron
292 darah (-), lendir 3x4 mg
(-). muntah  P.O PCT 3x500 mg
5x/hari isi  P.O New Diatab
makanan yang 3x2 tab
dimakan. Badan  P.O L-Bio 3x1
terasa lemas dan sach
pusing. Edukasi : Perbanyak
TD : 120/80 minum air putih dan
Suhu : 37,9 C hindari makanan pedas.
Abd : BU
Meningkat, NT
(-)
Leukosit :
12.700
Sdr. M, 20tahun Plan: DR, konsul Sp.B,
pengawasan ku/vs
Post KLL motor Terapi:
vs motor - Inf. RL 20 tpm
mengeluh - O2 3 lpm nasal
pusing dan nyeri kanul
di luka lecet di - Inj. Paracetamol 1
telapak tangan gr ekstra
kanan dan kedua - Inj. Ranitidine
kaki. Muntah (-) 2x50 mg
mual (+) pasien CKR GCS 15 - Inj. Piracetam 3 gr
293
dalam kondisi Multiple VE ekstra
sadar, tidak ada - Inj. Ketorolac 3x30
pingsan mg iv
TD: 118/65 - Po. Ciprofloxacin
mmhg 2x500 mg
Ks: compos - Wound toilet
mentis
Region cruris Edukasi: istirahat cukup,
dekstra sinistra: minum obat teratur.
terdapat VE
irregular
Sdr. F, 20 tahun Terapi:
- Wound toilet
Post KLL dalam - Ciprofloxacin
kondisi sadar, 2x500 mg po
mengeluh nyeri - Asam mefenamat
di luka lecet di 3x500 mg po
siku tangan - Vitalong c 3x1 tab
kanan dan kedua po
kaki. Pusing (-) - Ranitidine 2x150
mual (-) muntah mg po
(-)
294 TD: 122/75 Multiple VE
mmhg
Regio cubiti
dekstra: VE
irregular, luka
bersih
Region genu
dekstra et
sinistra: masing-
masing 1 buah
VE, luka bersih,
irregular
Ny. U, 26 tahun - Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ondancentron 3x4
Nyeri ulu hati Gastritis akut mg
sejak 3 hari Vomitus dengan
295 - Inj. Ranitidin 2x50 mg
yang lalu, nyeri dehidrasi ringan
- P.O Sucralfat syr 3x10
menetap. sedang
cc
Keluhan disertai
- P.O Neurodex 1x1 tab
dengan mual
dan muntah 4x
per hari disertai
badan terasa
lemas.
TD : 110/80
mmHg
Abd : BU (+),
NTE (+)
Ny. P, 54 tahun Vomitus dengan Plan: DR
Muntah-muntah dehidrasi sedang - IVFD RL loading
sejak 3 hari, 500cc
muntah 4-5x/ hr. - Kemudian RL 20 tpm
setiap makan - Inj. Ondancentron 2x8
muntah, perut mg
terasa mual. - Inj. Cefxon 2x1 gr
BAB dan BAK - Inj. Prosogan 1x30 mg
296
baik. Pasien
masih dpt
minum sedikit-
sedikit.
TD : 90/70,Abd
: NTE (+)
Leukosit :
16.000
Ny. N, 22 tahun G1P0A0 hamil usia Terapi:
27 minggu 2 hari - Inf. RL 20 tpm
297 - Inj. Amoxicillin 3x1
Kenceng- dengan Partus
kenceng sejak Prematurus gr
semalam, keluar Imminens Plan:
lendir darah - Cek DR, konsul
Sp.OG, awasi TTV
dan tanda-tanda
TD: 110/70
inpartu
mmhg
VT pembukaan
1 cm sempit,
DJJ 136x/menit
AL: 14.500
Tn. L, 60 th OA genue  IVFD RL 20 tpm
Nyeri lutut Gastritis akut  Inj. Ranitidin 2 x
kanan sejak 1 Hipertensi gr I 50 mg
minggu SMRS,  Inj. Ondancetron 3
nyeri lutut x 4 mg
 P.O Meloxicam 2 x
sering kambuh
7,5 mg
sejak 3 tahun.  P.O Sucralfat 3 x
298
Nyeri ulu hati 10 cc
disertai mual  Fisioterapi
dan muntah 3x
pagi tadi
TD : 140/90 S
:37C
NTE (+)
Ny. T, 50 th Vertigo berat  Inf. RL 20 tpm
Pusing berputar Otalgia akut  Inj. Ondancetron 3x4
299 berat (+), mg iv
pandangan  Po. Betahistin 3x1
kunang (+), tab
muntah terus  Po. Flunarizin 2x1
menerus tab
terutama saat
membuka mata,
disertai dengan
nyeri telinga
kanan
berdenging
sudah 1 minggu
SMRS
TD: 130/80
Hb: 11,9
AL: 10.900
Sdr. P, 19 th
Nyeri
tenggorokan  Inf. RL 20 tpm
terutama saat
 Inj. Ondancetron
menelan, 3x4 mg iv
demam (+),
 Inj. Prosogan 1x30
nyeri perut ulu GEA dengan
mg iv
hati (+) bab cair dehidrasi ringan
300 sudah 1 minggu sedang  Po. Attapulgit 3x2
tab tiap bab cair
SMRS, sehari Faringitis akut
2x, lendir (-) Gastritis akut  Po. L-Bio 3x1
darah (-). Mual sachet
(+) muntah (+)  Po.
TD:100/60 Dexamethasone
Suhu:38,5 c 3x1 tab
Faring:
hiperemis +
Abd: BU
meningkat
AL: 5200