1 Ny.

Rini Mawarida, 28 th

S : luka pada bekas jahitan operasi keluar nanah sejak ± 2hari SMRS. Riwayat operasi saat melahirkan
7hari SMRS. Mual dan muntah +, nyeri pada bekas jahitan +.

O : CM, gcs 15; TD 110/80 mmhg, HR 80 x/m, RR 20 x/m, T 38 C

Mata : pupil : isokor +/+, CA +/+, SI -/-

Thoraks :

C : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

P : sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

Bekas jahitan + di regio hipogastrik, nanah +, kemerahan

BU + N

Supel +

Nyeri tekan + regio hipogastrik

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-

A : Infeksi luka operasi post op SC H+7

P:

- Inf RL (transfusi set) 20 tpm

- Inj Ceftriaxon 1 x 2 gr
- Inj Ondansetron 4 mg/8jam
- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
- po paracetamol 500 mg / 6jam

2. Tn. Sudargo ; 68 th

S : pusing berputar sejak ± 7 hari SMRS. Mual dan Muntah + .Pusing dirasa semakin bertambah jika
berubah posisi. Riwayat Hipertensi diakui, rutin minum obat amlodipin 5 mg. DM -.

O : CM, gcs 15; TD 160/100 mmhg, HR 84 x/m, RR 20 x/m, T 36.5 C, GDS 102

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Thoraks :

C : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

P : sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

BU + N

Supel +
Nyeri tekan -

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-

A : Vertigo, HT

P:

- Inf RL 20 tpm
- O2 3lpm NK
- Inj Diphenhidramin 10 mg/24 jam
- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj ondansetron 4 mg ekstra
- Per oral :
o Amlodipin 10 mg

3. Nn. Aniffatul muamana, 17 th

S : pasien datang dengan keluhan luka di daerah pelipis dan kelopak mata karena terkena kipas angin
20 menit SMRS. Perdarahan banyak, tidak terdapat gangguan pd penglihatan mata kanan.
O : CM; TD 110/70 mmHg; HR 75 x/m; RR 22 x/m; T 36 C
Kepala : os temporal dextra : vulnus scissum 2x0,5 cm, dasar otot, batas tegas, perdarahan +,
hiperemis+
Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-
kelopak mata kanan: terdapat vulnus scissum 3x0,5 cm dasar otot, hiperemis, batas tegas, perdarahan
+.
Thoraks :

C : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

P : sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

BU + N

Supel +

Nyeri tekan -

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-

A : Vulnus scissum os temporal dx, regio orbita dx

P:
Rawat luka, hecting
P/O :
Amoxicillin 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg

4. An. Risky; 1 th; 12 kg

S : Muntah sejak ± 1 hari SMRS, Muntah ≥ 10 kali, keluhan disertai BAB Cair ± 5 kali , ampas +, lendir
darah -, Batuk dan pilek -, demam -, minum ASI + N, BAK + N
O : BB 12 kg; HR 90 x/m; RR 20 x/m; T 36 C
Kepala : Hematom -, Luka –
Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-, cowong +/+
Thoraks :
Jejas -, Luka -, Simetris
C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -
sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen :
Cembung, BU + N, supel, turgor kulit + N
Ekstremitas :
AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”
A : Obs Vomitus dengan dehidrasi, Gastroenteritis Akut
P:
- Inf RL loading 120 cc , maintanance 20 tpm
- Inj Ondansetron 12 mg/ 8 jam
- Inj Ranitidin 10 mg/12 jam
p/o
- Zync Sirup 1 x 1 cth
- L-Bio Sach 1 x ½ sach
5. Sdr. M heru, 17 th
S : Post luka pada lengan bawah kanan karena terjatuh KLL.. Ps terjatuh dengan posisi miring ke
kanan. lengan bawah kanan terbentur batu. setelah terjatuh, sadar penuh, luka pd lengan robek
kotor di lengan kanan.

O : KU : Sedang; CM; GCS 15

Kepala : Hematom -, Luka –

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Thoraks :

Jejas -, Luka -
C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

Jejas - , Luka - ,

BU + N

Supel +

Nyeri tekan -

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”

Status Lokalis Regio Ante brachii dx :

Luka terbuka ± 8x1,5cm +, perdarahan +, Luka kotor +, Bone expose -, skin loss +, Deformitas -
,Pulsasi + , Parestesi -, ROM terbatas nyeri.

CRT < 2”

A : Vulnus Laseratum Antebrachii Dextra

P:

- Wound toilet
- Hecting 10
- Inj ATS 1500 IU IM
- P/O :
Amoxicillin 3 x 500 mg
Metronidazole 3 x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg

6. Tn.Mustaghfirin; 50 th
S : Pasien mengeluh lemas, sejak 2jam SMRS. Riwayat DM + tidak terkontrol
O : CM; GCS 15; TD 150/90 mmHg; HR 70 x/m; RR 28 x/m; T 37,7 C
Kepala : mesocephal
Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-
Thoraks :
Jejas -, Luka -, Simetris
C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -
sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen :
Cembung, BU + N
Supel +
Nyeri tekan + Epigastrium
Ekstremitas :
AD : -/-/-/-, Edem -/-/+/+, CRT < 2”
GDS : 294, loading 500 cc cek GDS: 260
EKG : kesan iskemik
A : Hiperglikemi, PJI
P:
- O2 3 lpm NK
- Inf RL loading 500 cc ->, dilanjutkan 20 tpm
- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj Ondansetron 4 mg/8 jam
- Actrapid 10 IU, cek GDS/ 4jam
P/O
- Aspilet 1 x 80 mg
- ISDN 3 x 5 mg K/P

7. Tn. Sugiyono; 52 th
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri seperti ditindih, keluhan dirasakan saat beraktivitas,
durasi ± 2 menit, keluhan dirasakan 4jam SMRS. Keluhan terjadi tiba-tiba. Nyeri dada dirasakan
menjalar sampai punggung. RPD seperti ini disangkal. Keluhan lain napas agak sesak sejak 2 hari
SMRS terutama jika untuk aktivitas. Riwayat DM dan Hipertensi tidak diketahui.
O : CM; GCS 15; TD 150/80 mmHg; HR 100 x/m; RR 22 x/m; T 36,2 C; GDS 126
Kepala : Hematom -, Luka –
Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-
Thoraks :
Jejas -, Luka -, Simetris
C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -
sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen :
Cembung, BU + N
Supel +
Nyeri tekan -
Ekstremitas :
AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”
Hasil lab:
Kolesterol total : 276 mg/dl
Trigliserid : 191 mg/dl
HDL : 54 mg/dl
LDL : 175 mg/dl
Troponin > 10,0 mg/dl
EKG: kesan stemi anterior
A : STEMI, Dislipidemia
P:
- O2 nasal canul 3 lpm
- Inf RL 15 tpm
Konsul dr spPD: Motivasi rawat ICU, tahan makan 8 jam
- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
- inj arixtra 1x0,5 cc SC
- P/O :
Clopidogrel 300 mg
Apilet 160 mg
ISDN 5 mg
Atorvastatin 1 x 10 mg
Alprazolam 1 x 0,5 mg

8. by. ny. islamiyah, 3hari, 3700 g

S : ps dtg dengan rujukan klinik sylva medika dengan keluhan bayi tidak BAB. saat lahir BAB seikit +,
setelah itu tidak BAB selama 3 hari. keluhan lain bayi nampak kekuningan sejak 1 hari SMRS.
O : BB 3700 g; HR 90 x/m; RR 20 x/m; T 36 C
Kepala : Hematom -, Luka –
Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-, cowong +/+
Thoraks :
Jejas -, Luka -, Simetris
C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -
sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen :
Distended, kulit terlihat mengkilat, BU -
Ekstremitas :
AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”
X foto abdomen: gambaran step laddern pattern, kesan: small bowl obstruction
A : ileus obstruktif, dehidrasi ringan sedang
P:
- Inf D10% N 15 tpm mikro
- Inj Ondansetron 0,4 mg
Konsul dr spB : perbaikan KU, rencana rujuk
9. Tn. Pandi, 49 th
S : Jatuh tiba-tiba 1 jam SMRS. Badan terasa lemas dan anggota gerak kiri sulit digerakkan. Bicara
tidak jelas setelah jatuh. Muntah -, riwayat tidak sadarkan diri -, riwayat trauma disangkal, riwayat
Hipertensi tidak diketahui.

O : CM; GCS 15; TD 160/100 mmHg; HR 84 x/m; RR 22 x/m; T 37,2 C; GDS 136

Kepala : Hematom -, Luka –

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Thoraks :

Jejas -, Luka -

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

BU + N

Supel +

Nyeri tekan -

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”

Motorik gerakan B/T/B/T, kekuatan: 5/4/5/4

A : Hemiparese sinistra, Susp SNH; Hipertensi grade II

P:

- O2 Nasal Canul 3 lpm

- Inf NaCl 0,9 % 20 tpm
- Inj Piracetam 1 gr/8 jam
- Inj Citicolin 250 mg/8 jam
- Inj Ranitidin 50 mg/8 jam
- p/o amlodipin 1 x 10 mg

10. Tn. Joko Sukamto, 47 th

S : Muntah darah ± 1 gelas warna merah kehitaman. BAB hitam disangkal. Demam sejak ± 1 hari
SMRS. RPD sering minum pil antinyeri Reumacil.
O : CM; GCS 15; TD 130/90 mmHg; HR 75 x/m; RR 20 x/m; T 38,2 C; GDS 317
Kepala : Hematom -, Luka –
Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-
Thoraks :
Jejas -, Luka -, Simetris
C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -
sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen :
Cembung, BU + N
Supel +
Nyeri tekan + Epigastrium
Ekstremitas :
AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”
A : Hematemesis ec Suspek Gastropati NSAID
P:
- Inf RL (transfusi set) loading 500 cc  20 tpm
- Inj Omeprazole 40 mg/12 jam
- Inj Paracetamol 1000 mg (ekstra)
- Pasang NGT  Alirkan  bilas lambung di ruangan
- po sucralfat 3x1 C
- Tahan Makan

12/10/19
11. Tn. M riyadi; 23 th
S : pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari SMRS. BAB ≥ 10 kali, ampas +, lendir +,
darah -. Keluhan disertai muntah dan badan menggigil.
O : Lemas; CM; TD 110/70 mmHg; HR 80 x/m; RR 18 x/m; T 37,5 C
Kepala : Hematom -, Luka –
Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/- cowong +/+
Thoraks :
Jejas -, Luka -, Simetris
C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -
sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen :
Jejas -, Supel , BU + meningkat, Nyeri tekan -, turgor berkurang
Ekstremitas :
AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”
A : GEDS; Febris H+2
P:
Inf RL loading 500 cc, maintanance 30 tpm
Inj Ondansetron 8 mg/8 jam
Inj cefotaxim 2 x1 gram
Inj Ranitidin 50 mg/8 jam
P/O
Paracetamol 3 x 500 mg
Diaform 3 x 2 tab tiap diare

12. Tn komeidi, 58 th
S: ps dtg dengan keluhan kejang, kejang baru sekali selama ini. riw kejang sblmnya disangkal.
Saat kejang ps terjatuh dan merasakan nyeri di bahu kanan. Saat datang di IGD sadar penuh, lalu
kejang lagi 1x. Kejang kelojotan seluruh tubuh, mata melotot, durasi 1 menit. Setelah itu kejang
berhenti sendiri, ps terlihat mengantuk.
O: Lemas; CM; TD 110/70 mmHg; HR 80 x/m; RR 18 x/m; T 37,5 C
Kepala : Hematom -, Luka –
Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-
Thoraks :
Jejas -, Luka -, Simetris
C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop :-
sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen :
Jejas -, Supel , BU + N, Nyeri tekan -
Ekstremitas :
AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”
Motorik, kekuatan: 4/5/3/5, gerak: T/B/T//B
Status lokalis regio clavicula dx: nampak deformitas +, nyeri +, luka -
 X foto clavicula dx: fraktur clavicula dx 1/3 medial
A: obs konvulsi DD: SNH, epilepsi, dengan fraktur clavicula dx
P:
- O2 Nasal Canul 3 lpm
- Inf NaCl 0,9 % 20 tpm
- Inj Piracetam 1 gr/8 jam
- Inj Citicolin 250 mg/8 jam
- Inj Ranitidin 50 mg/8 jam
- inj diazepam 1 mg bila kejang
- inj ketorolac 1 amp/ 8 jam
- Rencana orif elektif clavicula dx

13. Ny. kusniah, 27 th

S : G1P0A0 Rujukan PKM Patean, dengan tekanan darah tinggi. Sebelum hamil tidak pernah tinggi.
keluhan pusing, lemas, pandangan kabur, mual disangka. Sudah terasa kenceng-kenceng dan rembes
air sejak 8 jam SMRS

O : GCS 15, CM; TD 150/90 mmHg; HR 108 x/m; RR 20 x/m; T 36,3 C

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Thoraks :

Jejas -, Luka -

C : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

P : sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

Jejas -. Luka -

BU + N

Supel +

Nyeri tekan -

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-

Status Obstetri :

Perut cembung membesar, TFU 29 cm, DJJ 138 x/m, VT belum pembukaan

A : G1P0A0 hamil 37 minggu dengan KPD dan Pre-eklamsia

P:

- Inf RL (Transfusi set) 20 tpm

- O2 3 lpm
- po dopamet 250 mg
 Program SC

14. Ny. Khoiriyah, 59 th

S: ps datang dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 6 jam SMRS. Pasien sudah mencoba bak
dengan mengejan namun tidak keluar, riwayat BAK mengejan +, riw BAK terlihat semburat darah
+ hilang timbul. Riw saat BAK terasa panas, nyeri, berpasir disangkal. Demam disangkal.

O:

GCS 15, CM; TD 120/90 mmHg; HR 108 x/m; RR 20 x/m; T 36,3 C

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Thoraks :

Jejas -, Luka -

C : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

P : sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

Jejas -. Luka -

BU + N

Supel +

Teraba blast penuh +, nyeri +

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-

Nyeri ketok CVA -/-

Status Obstetri :

Perut cembung membesar, TFU 27 cm, DJJ 138 x/m, VT belum pembukaan

A : Retensio uri, Hematuria, Klinis anemis

P:

- Inf RL (Transfusi set) 20 tpm, jika hb<=8, pro transfusi 2 kolf premed furosemid
- Pasang DC
- Inj ketorolac 1 amp/12 jam
- inj cefotaxim 1amp/ 12 jam
- inj as tranex 500 mg/ 8jam

15. Tn. Mastur, 49 th

S : Mual sejak ± 1 minggu SMRS, Keluhan disertai dengan nyeri pinggang kiri. Nyeri pinggang sudah
sejak 1 bulan SMRS. Keluhan sudah sering hilang timbul tetapi belum pernah diperiksakan. BAK dan
BAB + N, Buang angin + N. Riwayat DM dan Hipertensi disangkal.
O : CM; GCS 15; TD 100/70 mmHg; HR 88 x/m; RR 20 x/m; T 37 C
Kepala : Hematom -, Luka –
Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-
Thoraks :
Jejas -, Luka -, Simetris
C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -
sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen :
Cembung, BU + N
Supel +
Nyeri tekan –
Nyeri CVA -/+
Ekstremitas :
AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”
A : Colic Renal sinistra; Susp Nefrolithiasis, ISK
P : rencana ODC
- inj Scopamin 1 amp
- inj Ranitidin 1 amp
- inj ketorolac 1 amp

16. Tn Ngantelan, 61 th

S : pusing berputar sejak ± 7 hari SMRS. Mual dan Muntah + .Pusing dirasa semakin bertambah jika
berubah posisi. Riwayat DM dan Hipertensi tidarekk diketahui.

O : CM, gcs 15; TD 110/70 mmhg, HR 84 x/m, RR 20 x/m, T 36.5 C, GDS 106, EKG kesan OMI

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Thoraks :

C : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

P : sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

BU + N

Supel +

Nyeri tekan -

Ekstremitas :
AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-

A : Vertigo, OMI

P:

- Inf RL 20 tpm
- Inj Diphenhidramin 10 mg extra
- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj ondansetron 4 mg extra
- po aspilet 1x1 tab
- po ISDN 3x5 mg
- po captopril 3x12,5 mg
- po vastigo 3x1 tab

17 An. Hibrizil, 1th, 16 kg

S : Pasien dibawa keluarga dengan keluhan panas sejak malam SMRS, Muntah -, BAK + N, Makan dan
minum masih mau. Panas terus menerus, sudah diberi PCT dari dubur 1 jam SMRS di PKM. Riwayat
kejang –

O : BB : 10 kg; HR 115 x/m; RR 33 x/m; T 38,2 C

Kepala : UUB cekung -, Hematom -, Luka -

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-, Cowong -

Thoraks :

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

Sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

BU + N

Supel +

Nyeri tekan –

Turgor kulit + N

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-

A : Hiperpireksia, Febris

P:

- Inf D5 ½ NS 15 tpm
- Inf Paracetamol 170 mg/8 jam k/p
- Inj Ranitidin 10 mg/12 jam

18. Ny Susilowati, ,27 th

S : ± 2 jam SMRS merasakan nyeri ulu hati sampai ke bawah perut. Keluhan disertai mual + , muntah
disangkal. Perut terasa perih, sudah minum antasida dan ranitidin ± 4 jam SMRS. Riwayat Maag +
O : CM; GCS 15; TD 120/80 mmHg; HR 100 x/m; RR 20 x/m; T 36,2 C
Kepala : Hematom -, Luka –
Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-
Thoraks :
Jejas -, Luka -, Simetris
C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -
sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen :
Cembung, BU + N
Supel +
Nyeri tekan -
Ekstremitas :
AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”
A : Dispepsia, Gastritis Akut
P:
- Inj Ranitidin 50 mg ekstra
- Inj Scopamin 20 mg ekstra
- P/O :
Sukralfat syr 3 x 1 C
Ranitidin 2 x 150 mg

19. Tn Safuan, 79 th

S: pasien datang dengan keluhan mencret sejak ± 2 hari SMRS sebanyak ≥10 kali. Mual +, Muntah +
4x, Demam -, Keluhan disertai nyeri ulu hati. Di IGD masih mencret

O : KU : sedang; CM; GCS 15; TD 120/80 mmHg; HR 85 x/m; RR 20 x/m

Kepala : Hematom -, Luka –

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Thoraks :

Jejas -, Luka -

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

BU + N

Supel +

Nyeri tekan Epigastrium +

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”

A : DADS, obs vomitus

P:

- Inf RL 20 tpm
- Inj Ondansetron 4 mg/8 jam
- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
- P/O Diaform tab 3 x 2 tiap diare
- p/o Lbio 2x1 sacch

20. An. kenzo tanaka, 9 bln

S : Pasien rujukan dr Dewi SpA dengan kejang demam. ± 1 jam SMRS kejang 1 kali di klinik selama ±
2 menit, sebelum dan sesudah kejang sadar. ± 8 jam SMRS pasien demam. Muntah -, BAK dan BAB +
Normal, Minum ASI + Normal. RPD kejang disangkal. Di Klinik sudah diberi paracetamol rectal. Di IGD
tidak kejang.
O : CM; HR 110 x/m; RR 30 x/m; T 39,6 C
Kepala : Hematom -, Luka –
Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-, Cowong -/-
Thoraks :
Jejas -, Luka -, Simetris
C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -
sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen :
Cembung, BU + N
Supel +
Turgor kulit + N
Ekstremitas :
AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”
A : KDS, Hiperpireksi
P:
 - Inf D5 1/2 NS10 tpm
- Inj Sibital 8mg/8 jam
- Inj Ranitidin 10 mg/12 jam
- Inf Paracetamol 80 mg/6 jam
- inj dexametason 1mg/24 jam
- O2 nk 2lpm
21. Ny Rumi risalatun, 38 tahun

S: Mual sejak ± 1 hari SMRS, Keluhan disertai dengan nyeri perut kanan atas. Nyeri sudah sejak 1
bulan SMRS. Keluhan sudah sering hilang timbul sudah pernah diperiksakan dengan usg: cholelthiasis.
BAK dan BAB + N, Buang angin + N. Riwayat DM dan Hipertensi disangkal.
O : CM; GCS 15; TD 100/70 mmHg; HR 88 x/m; RR 20 x/m; T 37 C
Kepala : Hematom -, Luka –
Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-
Thoraks :
Jejas -, Luka -, Simetris
C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -
sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen :
Cembung, BU + N
Supel +
Nyeri tekan RUQ, epigastrium
Nyeri CVA -/-
Ekstremitas :
AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”
A : Colic abdomen; Cholelithiasis
P:
- inj Scopamin 1 amp extra
- inj Ranitidin 1 amp/ 12 jam
- inj ketorolac 1 amp/ 12jam
22. Tn Mundhofir, 49 th
S : Lemas, pusing berputar sejak 1 hari SMRS. Mual muntah + 3x. Pusing muncul bila berubah posisi.
Riwayat pusing berputar + kambuhan, telinga berdenging -, Riwayat trauma disangkal, Riwayat
hipertensi disangkal.

O : KU : baik, CM, GCS 15; TD 90/60 mmHg; HR 85 x/m; RR 20 x/m T 37 C; GDS 102

Kepala : Hematom -, Luka –

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Thoraks :

Jejas -, Luka -, Simetris

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

sonor, sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

Cembung, BU + N

Supel +

Nyeri tekan -

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”

A : Vertigo

P:

- Inf NaCl 0,9 % 20 tpm

- Inj Ranitidin 50 mg ekstra
- inj dipenhidramin 1 amp
- obat pulang: p/o betahistin mesilate 3 x 6 mg
- p/o ondansentron 3 x 4 mg

23. Sdr Sugeng Riyadi, 26 th

S: 10 hari SMRSps mengatakan gigi bawah sebelah kiri sakit dan berlubang, nyeri terus menerus
sehinggapasien sulitmakan. 3 hari smrs Pasien menjadi sulituntuk membuka mulut dan saat ini
pasienmengeluh nyeri tenggorok saat harus menela. Pasien demam terus menerus.

O:

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Colli: edema pd sisi dextra, hiperemis, fluktuasi +, nyeri +

Thoraks :

Jejas -, Luka -, Simetris

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

sonor, sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

Cembung, BU + N

Supel +

Nyeri tekan -
Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”

A: Ases leher dalam ( sub mandibula) dextra

P:

- infus loading 1 fl dilanjutkan 20 tpm

- inj ceftriaxon 1 x 2gram

-inj ranitidin 1 amp/12 jam

-inj ketorolac 1 amp/8 jam

24. Ny. Siti Susilowati, 24 th

S : Pasien G1P0A0 Hamil 4 minggu muntah-muntah sejak ± 15 jam SMRS. Muntah > 7 kali. Biasanya
muntah tetapi tidak pernah sebanyak ini.

O : CM; GCS 15; TD 110/70 mmHg; HR 84 x/m; RR 18 x/m; T 36,1 C

Kepala : Hematom -, Luka –

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Thoraks :

Jejas -, Luka -

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

BU + N

Supel +

Nyeri tekan -

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”

A : G1P0A0 Hamil 4 minggu HEG

P:

- Inf RL (transfusi set) 500 cc , maintanance 20 tpm

- Inj Ondansetron 4 mg/8 jam
- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam

25. Ny. Runi, 56 th

S : Jatuh tiba-tiba 1 jam SMRS. Badan terasa lemas dan anggota gerak kiri sulit digerakkan. Bicara
tidak jelas setelah jatuh. Muntah -, riwayat tidak sadarkan diri -, riwayat trauma disangkal, riwayat
Hipertensi tidak diketahui.
O : CM; GCS 15; TD 160/100 mmHg; HR 84 x/m; RR 22 x/m; T 37,2 C; GDS 136

Kepala : Hematom -, Luka –

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Thoraks :

Jejas -, Luka -

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

BU + N

Supel +

Nyeri tekan -

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”

Motorik 5/2/5/2

A : Hemiparese sinistra, Susp SNH; Hipertensi grade II

P:

- O2 Nasal Canul 3 lpm

- Inf NaCl 0,9 % 20 tpm
- Inj Piracetam 1 gr/8 jam
- Inj Citicolin 250 mg/8 jam
- Inj Ranitidin 50 mg/8 jam
- p/o amlodipin 1 x 10 mg

26. Ny. Anis; 53 th

S : Post jatuh dari kamar mandi karena terpeleset 1 hari SMRS. Posisi jatuh terlentang, sebelum jatuh
pusing muter. Setelah jatuh sadar, kepala sakit seperti dipukul-pukul. Kaki kanan terasa baal di
bagian paha dan sakit untuk digerakkan.

O : CM; GCS 15; TD 110/80 mmHg; HR 79 x/m; RR 20 x/m; T 36 C

Kepala : Hematom -, Luka –

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Thoraks :

Jejas -, Luka -

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

BU + N

Supel +

Nyeri tekan -

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”

Status Lokalis Regio Ekstremitas Inferio dextra :

Luka -, Deformitas -, Pulsasi baik, Pergerakan aktif dan pasif -, ROM tidak dilakukan

A : Susp. Closed fracture femur dextra dan cruris dextra

P:

- Inf RL 20 tpm
- Inj Ondansetron 4 mg/8 jam
- Inj Dexketoprofen 50 mg/8 jam

27. Tn. Suhud, 71 th

S : BAB darah , sesak, muntah darah disertai demam sejak ± 2 hari SMRS. kel lain nyeri pada perut
bagian kiri atas dan ulu hati.

O : KU : sesak; CM; GCS 15; TD 100/80 mmHg; HR 92 x/m; RR 30 x/m; T 37,2 C

Kepala : Hematom -, Luka –

Mata : pupil : isokor +/+, CA +/+, SI -/-

Thoraks :

Jejas -, Luka -

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

sdv +/+, rh +/+, wh -/-

Abdomen :

Ascites +

BU + N

Supel +

Nyeri tekan -

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/+/+, CRT < 2”

A : Anemia Gravis, Hematemesis Melena

P:
 - Inf NaCl 0.9 % 20 tpm
- Inj Ondansetron 4 mg/8 jam
- Inj Omeprazole 40 mg/12 jam
- inj as tranexamat 3x500 g
- inj scopamin 3 x1 amp
Per Oral :
- Sukralfat syr 3 x 1 C
- Paracetamol 3 x 500 mg

28. Ny Suntari, 64 th

S : Sesak sejak 1 hari SMRS, keluhan disertai batuk berdahak dengan bercak darah. Keluhan lain
perut terasa mual. Sudah sempat ke PKM keluhan tidak membaik. RPD pengobatan TB 5 tahun SMRS
selama 6 bulan, sudah dinyatakan selesai pengobatan.

O : CM; GCS 15; TD 110/90 mmHh; HR 140 x/m; RR 25 x/m; T 38 C

Kepala : Hematom -, Luka –

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Thoraks :

Jejas -, Luka -

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

sdv +/+, rh +/++, wh -/-

Abdomen :

BU + N

Supel +

Nyeri tekan -

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”

A : Obs dypsneu, Susp TB Paru relaps

P:

- infus RL 20 tpm
- O2 Nasal NRM 8 lpm
- Inj Cefotaksim 1 gr/8 jam
- Inj Asam traneksamat 500 mg/8 jam
- Inj Ranitidin 50 mg/8 jam
- p/o Paracetamol 3 x 500 mg

25/10/19

29. Nn. Wahyu eko, 17 th

S: Pasien datang dengan keluhan post KLL 2 jam SMRS. Ps mengendarai sepeda motor
bertabrakan dari lawan arah dengan motor, ps tidak memakai helm saat kecelakaan, posisi saat
terjatuh tidak diketahui. Setelah terjatuh ps sadar, mual(-) muntah(-) pusing(-). Ps sempat
mimisan, susah membuka dan menggerakan mulut.

O : CM; GCS 15; TD 110/90 mmHh; HR 90 x/m; RR 25 x/m; T 37 C

Kepala : Hematom +, VE multipe, VL regio parietal dx

Mata : pupil : isokor +/+, CA +/+, SI -/-

Mulut: terbuka kurleb 2 jari, perdarahan +, avulsi insicivus 1 dx, nyeri +, gerakan -

Thoraks :

Jejas -, Luka -

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

sdv +/+, rh +/+, wh -/-

Abdomen : BU + N, Supel +, Nyeri tekan -

Ekstremitas : AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”

X foto panoramik: nampak garis fraktur pd maksila et nasal, angulus mandibula, dan mandibula

A: Fraktur maksila et mandibula, VL & VE multiple

P:

-rawat luka, hecting

-infus RL 20 TPM

-inj as tranex 2x500 mg

-inj cefotaxim 1 ampul/ 12jam

-inj ATS 1500 IU

-konsul drg. Sp,BM: advice rawat inap, CT scan kepala trauma, rencana op orif.

30. Tn. Kasmul, 51 th

S: ps datang dengan keluhan leher bengkak. leher bengkak kurang lebih satu minggu
SMRS. awalnya bengkak hanya di leher lama kelamaan menyebar sampai ke dinding
dada, susah berbicara, dan suara serak. 2 jam SMRS leher nyeri bertambah, terasa
panas, mengeluarkan cairan seperti nanah bercampur darah. Riw sakit sebelumnya, sakit
gigi namun tidak diperiksakan, kel lain sprti bayuk pilek -, nyeri pd wajah -.
Kepala : Mesocephal

Mata : pupil : isokor +/+, CA -/-, SI -/-

Regio colli: edema pd leher bagian depan, hiperemis, abses pecah berisi pus +, darah+, berbau,
nyeri+
Thoraks : mediastinum bag atas hiperemis+ edema+

Jejas -, Luka -

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

sdv +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen :

BU + N

Supel +

Nyeri tekan -

Ekstremitas :

AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”

A: abses colli susp mediastinitis

P:
konsul sp THT: advice konsul spB
konsul sp B advice:
Rawat inap, x foto thorax
infus RL 20 tpm
O2 3 lpm NK
inj cefotaxim 1 amp/12 jam
inj ketorolac 1 amp/8jam

31. Tn.Junaedi, usia 49 tahun

S: ps kiriman dr. Firdaus dari poli bedah RSI dengan peritonitis generalisata e/c
appendicitis akut perforata S: keluhan nyeri perut kanan bawah, tidak bisa BAB sudah
dua hari, flatus (+), mual muntah(-)
O: TD: 160/100, N:84x/m, RR:21×/m, S:37,8C
mata: CA -/- SI -/-
thorax: sonor, SDV+/+, rh-/-, wh-/-
abdomen: distended +, defense muscular, hipertimpani seluruh lapang perut, bising usus
menurun
lab: Hb: 15.8, Ht;46,3%, Leu: 17.300, trombosit: 207.000 PT: 17.4, APTT: 36, Ur: 26, Cr:
1.06, GDS:128, hbsag: -, x foto abdomen: free air +
A: peritonitis generalisata e/c appendicitis akut perforata
P:
konsul spB: infus RL loading 1000cc dilanjutkan 40 tpm
inj ceftriaxon 1x2 gram
NGT dialirkan --> warna kemerahan,
pasang DC
Rencana laparotomi
32. Tn. Fajar Sodiq, 54 tahun
S: ps datang dengan keluhan nyeri pada dada kiri dan perut sebelah kiri serta tangan
kanan setelah jatuh dan dada-perut tertimpa tangga saat membenarkan listrik rumah
(kurang lebih. ketinggian 3m). saat terjatuh ps tidak mengetahui posisi jatuhnya, hanya
ingat setelah jatuh lengan kanan menyangga badan. sekarang mengeluh nyeri di bagian
dada kiri bawah dan perut kiri atas serta bahu kanan
O: kesadaran CM. gcs 15 E4V5M6 TD: 140/100, N: 88x/m, RR:22x/m, S:36.2C
Regio thorax bagian bawah kiri look: terdapat luka lecet feel: krepitasi kurang jelas
move: nyeri saat menarik napas
Abdomen: supel, BU+, Nyeri tekan regio kiri atas Regio shoulder dextra look: tidak
terlihat deformitas feel: tidak teraba krepitasi move: nyeri gerak saat mengangkat bahu
dan saat pasien mengangkat lengan
hasil lab: Hb: 12,5 Leukosit: 12.400 Trombosit: 224.000 Ht: 39.7%
A: trauma tumpul thorax et abdomen, fraktur costa 8,9 sin
P:
konsul spB, advice:
-cek TTV/jam, cek Hb/6jam
-rehidrasi RL 30 tpm
-inj ceftriaxon 2gram
-drip tramadol/8jam
-inj as tranexamat 500mg/8 jam
-BNO 2 posisi

32. Tn. Jumali, 53 tahun

S: ps rujukan dari RS Darul istiqomah, dengan fraktur segmental mandibula, fraktur
radius distal sinistra tertutup. pasien post terjatuh dari pohon tinggi 5m, posisi saat
terjatuh tidak diketahui, setelah jatuh ps sempat pingsan. ps mengaku sempat muntah
darah 2x warna merah segar.
O: kesadaran CM. gcs 15 E4V5M6 TD: 140/90, N: 82x/m, RR:25x/m, S:38C

Kepala : Hematom -

Mata : pupil : isokor +/+, CA +/+, SI -/-

Mulut: Pasien masih bisa membuka mulut 1jari, gerakan terbatas, nyeri +

Thoraks :

Jejas -, Luka -

C/P : BJ I-II reguler, Murmur -, gallop -

sdv +/+, rh -/- wh -/-

Abdomen : BU + N, Supel +, Nyeri tekan -

Ekstremitas : AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”

hasil lab Hb: 13 Ht: 39 Trombosit: 183 Leukosit: 14.800 PT: 15.9 APTT: 29.7 Ur: 43 Cr:
1.08
A: Fraktur radius distal sin, fraktur mandibula segmental
P:
- O2 NK 4 lpm,
- infus RL 20 tpm
- inj ketorolac 1 ampul
- inj asam tranexamat 3x 500 mg
konsul SpOT : rencana orif radius elektif, raber spBM untuk join op
konsul drg. SpBM: inj cefotaxim 1 gr/12 jam

33. Tn. Wariyo, 59 tahun

S: ps datang dengan keluhan nyeri pada wajah sisi kiri. ps post opname di RSI dengan
abses maxilla e/c odontogen di rawat oleh dr. spTHT rencana dirujuk ke drg.SpBM besok
pagi, namun dijalan kesakitan sehingga ps langsung ke igd rsud. pasien susah membuka
mulut <1jari, sudah 2hari hanya bisa minum. Riw HT(+), riw DM(-).
O: kesadaran CM. gcs 15 E4V5M6 TD: 190/130, N: 82x/m, RR:25x/m, S:38C
mata: CA -/- SI -/-
mulut: Pasien hanya bisa membuka mulut 1 jari, menelan -
maxilla sin: hiperemis+ edema+ teraba hangat
thorax: sonor, SDV+/+, rh-/-, wh-/-
Abdomen : BU + N, Supel +, Nyeri tekan -

Ekstremitas : AD : -/-/-/-, Edem -/-/-/-, CRT < 2”

Hasil lab:
Hb: 14.3
Ht: 41.4
Trombosit: 262.000
leukosit: 13.500
PT: 13.8
APTT: 28.3
Ur: 42
Cr: 68
A: abses maxilla e/c odontogen
P:
- infus RL 16 tpm
- inj ketorolac 3x1 ampul
- inj cefotaxim 3x1 gram
konsul drg SpBM: advice rawat inap, ditambah metronidazol drop 500mg/8 jam