20 07 2020

Tn. S ; 59 th ; 163 cm ; 68 kg

S:

Pasien baru masuk via IGD dengan keluhan muntah darah sejak 1 jam sebelum masuk rumah
sakit. Muntah disebutkan berwarna merah segar, frekuensi 1 kali, banyaknya ± 1 sendok makan.
Pasien juga mengeluhkan BAB cari sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Berwarna hitam,
frekuensi 2 kali. Demam (-). Nyeri perut (+). Sesak napas (-) Perut membuncit sejak 3 bulan
yang lalu. Kedua kaki bengkak sejak 3 bulan yang lalu. BAK biasa. Riwayat bepergian ke luar
daerah (-). Riwayat kontak dengan pasien positif covid 19 (-)

RPD :

- Riwayat sirosis hepatis (+) sejak 1 tahun yang lalu

- Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung disangkal

O:

Status Generalis :

KU : Tampak Sakit Sedang

Kes : CMC

TD : 120 / 70 mmHg

HR : 75 x / menit

RR : 20 x / menit

T : 36,6 C

SpO2 : 99 %

Kepala : Normocephal

Mata : CA (+/+), SI (-/-), Refleks cahaya (+/+), Pupil Isokor 3 mm / 3 mm

Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : SN vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Perut tampak membuncit. Ascites (+). Shifting Dullnes (+) Hepar dan lien sulit
dinilai. BU (+) N

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema (+/+)

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hb : 3,7 g/dl

Hematokrit : 14,8 %

Leukosit : 3.090 / uL

Trombosit : 57.000 / uL

GDR : 129 mg/dl

Albumin : 1,8 g/dl

Ureum : 182,2 mg/dl

Kreatinin : 3,6 mg/dl

Rapid Test : Non Reaktif

Ro Thoraks : Kesan : Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan

EKG : Sinus Rhytm HR 74 x / menit

A:

- Hematemesis Melena ec Sirosis Hepatis

- Anemia Berat ec Penyakit Kronis
- Susp CKD Stage ?

P:
- O2 3 lpm via nasal canul
- IVFD NaCl 0,9 % 12 jam / kolf
- Inj. Asam Traneksamat 500 mg / 8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg / 12 jam
- Inj. Ondansetron 4 mg / 8 jam (KP)
- Rencana transfusi PRC 6 bag ( 1 bag / hari – premedikasi : Inj. Furosemide 20 mg )
- Advice dr. Asef, Sp.PD : Rujuk – Pasien dan keluarga menolak