Tn.

J ; 18 th ; 173 cm ; 70 kg

S:

Pasien baru masuk via IGD dengan keluhan luka terbuka dibelakang kepala post KLL 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien terjatuh dari sepeda motor dengan kepala
bagian belakang terbentur hingga luka dan banyak mengeluarkan darah. Pasien sadar saat dan
setelah kejadian. Kejang (-) Muntah menyemprot (-) Penurunan kesadaran (-) Tampak luka
terbuka pada bagian belakang kepala disertai nyeri dan perdarahan. BAB dan BAK dalam
batas normal.

RPD :

- Riwayat trauma sebelumnya disangkal

- Riwayat konsumsi alkohol dan narkotika diangkal.
- Riwayat diabetes mellitus, hipertensi dan penyakit jantung disangkal.

O:

Airway :

Clear

Breathing :

RR 22 x/i regular ; SpO2 98 %, tidak ada penggunaan otot bantuan pernapasan

Circulation :

HR 108 x/i reguler kuat angkat ; TD 120 / 70 mmHg; akral hangat CRT < 2 detik

Disability :

GCS 15 (E4 V5M6) ; Pupil isokor 3 mm / 3 mm ; Reflek cahaya +/+

Exposure :

T 36,7 C ; laserasi di parietal dextra

Thorax :

Cor : BJ I & BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Dada simetris (-), Jejas (-), SN Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Jejas (-), Supel, BU (+) N, Timpani, NTE (-),

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-)

Status Lokalis :

Regio Parietal Dextra

Look : Deformitas (-) Perdarahan aktif (+) Vulnus laceratum (+) uk 4 x 2 x 0.5 cm

Feel : Krepitasi (-) Nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Penunjang :

Ro. Cranium

Kesan : Tidak ditemukan garis fraktur.

A:

- CKR GCS 15 dengan Vulnus Laceratum e/r Parietal Dextra

P:

- Wound Toilet
- Hecting Luka
- Amoxicillin tablet 3 x 500 mg
- Asam mefenamat tablet 3 x 500 mg
- Gentamicin Salf