1.

Identitas Umum

Nama : Ny. DJ

Umur : 38 tahun

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan luka robek pada bibir bagian atas setelah mengalami KLL. Pasien tetap
sadar setelah terjatuh, pusing (-), mual (-), muntah (-), gangguan penglihatan (-). Riwayat penyakit
lain (-). Riwayat alergi tertentu (-).

Status Generalis
Keadaan umum sakit sedang
A : clear, stridor (-)
B : 22 x/menit, retraksi (-)
C : T 108/70 mmHg, N 98 x / menit, CRT < 2 detik, SpO2 99%
D : compos mentis, GCS 15, pupil isokor
E : 36

Kepala :
Terdapat vulnus excoriatum regio frontal ukuran 4 x 2 cm, vulnus excoriatum regio nasal ukuran 1 x 1
cm, vulnus Laceratum regio labialis superior ukuran 4x2 cm, perdarahan aktif (-), udem (+), nyeri (+),
Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-), jejas (-)
Thoraks : simetris kanan kiri, jejas (-)
Abdomen : cembung ikut gerak nafas, jejas (-)
Eksremitas : vulnus excoriatum regio genu dextra et sinistra, akral hangat, CRT < 2 detik

Lab :
WBC 7,73
HB 12.7
PLT 264
GDS 107
Foto Skull Ap/Lat : tidak tampak kelainan

3. Diagnosis : Trauma Capitis Ringan + vulnus laceratum regio labialis superior

4. Terapi :
- IVFD Nacl 0.9% 16 tpm
- Ceftriaxon 1gr/IV/12 jam
- Santagesik 1 amp/IV/8jam
- Omeprazol 40 mg/IV/12 jam
- Konsul dokter spesialis bedah
Instruksi dr. Spesialis Bedah :
- Rencana debridement
- Puasakan