An.

D ; 8 th ; 125 cm ; 23 kg

S:

Pasien baru masuk via IGD dengan keluhan nyeri pada tangan kanan post terjatuh sejak 2 jam
sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien terjatuh dari pohon jambu setinggi ± 2,5
meter ketika sedang memanjat. Jatuh dengan tangan kanan menumpu badan. Penurunan
kesadaran (-) Benturan di kepala (-) Muntah menyembur (-) Nyeri kepala (-). Tampak luka
terbuka pada lengan bawah kanan. Perdarahana aktif (+) Nyeri (+) BAK dan BAB normal.

RPD :

- Riwayat trauma sebelumnya disangkal

O:

Airway :

Clear

Breathing :

RR 24 x/i regular ; SpO2 98 %, tidak ada penggunaan otot bantuan pernapasan

Circulation :

HR 118 x/i reguler kuat angkat ; akral hangat CRT < 2 detik

Disability :

GCS 15 (E4 V5M6) ; Pupil isokor 3 mm / 3 mm ; Reflek cahaya +/+

Exposure :

T 36,8 C ; tidak ada jejas di tempat lain

Thorax :

Cor : BJ I & BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Dada simetris (-), Jejas (-), SN Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Jejas (-), Supel, BU (+) N, Timpani, NTE (-),

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-)

Status Lokalis :
Regio Antebrachii Dextra

Look : Deformitas (+), perdarahan aktif (+), vulnus laceratum ukuran 5 x 3 x 1 cm

Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (+), akral hangat, CRT < 2 detik

Move : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+) ROM terbatas (+)

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hb : 11,9 gr/dl

Leukosit : 12.210 /mm3

Hematokrit : 35,4 %

Trombosit : 255.000 /mm3

Ro. Antebrachii Dextra : Kesan : Tampak garis fraktur 1/3 Distal Radius Ulna, Displaced

A:

- Open Fracture 1/3 Distal Radius Ulna Dextra

P:

- IVFD RL 10 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 24 jam
- Inj. Ketorolac 15 mg / 8 jam
- Inj. Ranitidine 25 mg / 8 jam
- Pasang Bidai dan Balut Tekan
- Advice dr. Alex, Sp.B : Rujuk