Tn.

K ; 67 th ; 160 cm ; 62 kg

S:

Pasien baru masuk via IGD dengan keluhan penurunan kesadaran post KLL ± 30 menit
sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya motor yang dikendarai korban ditabrak oleh mobil
dari arah belakang. Pasien tidak menggunakan helm sehingga posisi kepala membentur badan
jalan. Pasien tidak sadarkan diri setelah kejadian. Keluar perdarahan dari telinga (+) Muntah
darah (+) Kejang (-) Muntah menyembur (-) Tampak luka robek pada punggung kaki kanan.
Perdarahan aktif (+)

RPD :

- Riwayat trauma sebelumnya disangkal

- Riwayat konsumsi alkohol dan narkotika diangkal.
- Riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung tidak diketahui

PEMERIKSAAN FISIK :

Airway :

Snoring, terpasang guedel

Breathing :

RR 24 x/i regular ; SpO2 98 % dengan NRM 10 lpm

Circulation :

HR 118 x/i reguler kuat angkat ; TD 100 / 90 mmHg; akral hangat CRT < 2 detik

Disability :

GCS 3 (E1 V1 M3) ; Pupil isokor 3 mm / 3 mm ; Reflek cahaya +/+

Exposure :

T 36,7 C ; laserasi di regio dorsum pedis dextra

Thorax :

Cor : BJ I & BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Dada simetris (-), Jejas (-), SN Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Jejas (-), Supel, BU (+) N, Timpani, NTE (-),

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-)

Status Lokalis :

Regio Capitis

Look : Deformitas (-), perdarahan aktif (-), vulnus laceratum (-)

Feel : Krepitasi (-)

Regio Pedis Dextra

Look : Deformitas (-), perdarahan aktif (+), vulnus laceratum (+) uk 10 x 3 x 1 cm

Feel : Krepitasi (-)

Move : ROM sulit dinilai

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hb : 10,7 gr/dl

Leukosit : 11.570 /mm3

Hematokrit : 33,6 %

Trombosit : 264.000 /mm3

GDR : 120 mg/dl

Rapid Test : Non Reaktif

Ro. Cranium : Kesan : Closed Fracture e/r Occipital

Ro. Pedis (D) : Kesan : Tidak tampak garis fraktur

A:

- CKB GCS 3 dengan Closed Fraktur e/r Occipital

- Vulnus Laceratum e/r Dorsum Pedis Dextra

P:
- O2 10 lpm via NRM
- IVFD NaCl 0,9 % guyur 500 cc  dilanjutkan 30 tpm + Drip Ketorolac 30 mg
- Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
- Inj. Asam Traneksamat 500 mg / 8 jam
- Hecting Luka
- Advice dr. Alex, Sp.B : Rujuk