Ny.

N ; 62 th ; 158 cm ; 65 kg

S:

Pasien baru masuk via IGD dengan penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk rumah
sakit. Dari keterangan keluarga sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat setelah
sholat subuh. Mual (-) Muntah (+) frekuensi 3 kali berisi makanan. Kejang (-) Kelemahan
anggota gerak (-) Mulut mencong (-) Demam (-) BAB dan BAK biasa. Riwayat bepergian ke
luar daerah (-). Riwayat kontak dengan pasien positif covid 19 (-)

RPD :

- Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol

- Riwayat diabetes mellitus dan penyakit jantung disangkal

O:

KU : Tampak Sakit Berat

Kes : Soporous

TD : 210 / 100 mmHg

HR : 120 x / menit, reguler, kuat angkat

RR : 22 x / menit, reguler

T : 36,8 C

SpO2 : 97 %

Kepala : Normocephal

Mata : CA (-/-), SI (-/-), Refleks cahaya (+/+), Pupil isokor 3 mm / 3 mm

Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O

Thoraks :

Cor : BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : SN vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, BU (+) N, Tympani

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

Status Neurologis :

Tanda rangsangan meningeal (-)

Refleks babinsky (+/+)

Motoric : lateralisasi ke kiri

Kekuatan motoric : sulit dinilai

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hb : 12,6 g/dl

Hematokrit : 39,2 %

Leukosit : 14.640 / uL

Trombosit : 352.000 / uL

GDR : 225 mg/dl

Rapid Test : Non Reaktif

Ro Thoraks : Kesan : Corakan bronkovaskular meningkat

EKG : Kesan : Sinus Takikardia HR 120 x / menit

A:

- Penurunan Kesadaran ec Susp Stroke Hemoragik DD SNH

- Hipertensi Emergency

P:

- O2 4-5 lpm via Nasal Canul

- IVFD Asering 20 tpm
- Infus Manitol 200 – 150 – 150
- Inj. Citicolin 1 gr / 8 jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
- Drip Nicardipin 3 amp dalam 150 cc NaCl 0,9 % 20 tpm mikro (TAP) diganti dengan :
Amlodipin tablet 1 x 10 mg dan Candesartan tablet 1 x 16 mg
- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
- Pasang NGT dan Catheter Urine