Tn.

A ; 30 th ; 167 cm ; 64 kg

S:

Pasien baru masuk via IGD dengan keluhan luka lecet post KLL ± 30 menit sebelum masuk
rumah sakit. Terdapat luka lecet pada telapak tangan kiri, lengan kanan bawah dan punggung
kaki kanan. Sebelumnya pasien terjatuh sendiri ketika sedang berboncengan dengan sepeda
motor bersama temannya. Pasien sadar saat dan setelah kejadian. Kejang (-). Muntah (-).
Penurunan kesadaran (-). Perdarahan aktif (+). Nyeri (+). BAB dan BAK dalam batas normal.

RPD :

- Riwayat trauma sebelumnya disangkal

- Riwayat konsumsi alkohol dan narkotika diangkal.

O:

Airway :

Clear

Breathing :

RR 20 x/i regular ; SpO2 98 %, tidak ada penggunaan otot bantuan pernapasan

Circulation :

HR 100 x/i reguler kuat angkat ; akral hangat CRT < 2 detik

Disability :

GCS 15 (E4 V5M6) ; Pupil isokor 3 mm / 3 mm ; Reflek cahaya +/+

Exposure :

T 36,7 C ; jejas di plantar manus sinistra, antebrachii dextra, dan dorsal pedis dextra

Thorax :

Cor : BJ I & BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Dada simetris (-), Jejas (-), SN Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Jejas (-), Supel, BU (+) N, Timpani, NTE (-),

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-)

Status Lokalis :

Regio Manus Sinistra

Look : Deformitas (-), perdarahan aktif (-), vulnus excoriatum (+) uk 3 x 2 cm di plantar

Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), akral hangat, pulsasi A. Radialis (+) CRT < 2 detik

Move : Nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-) ROM terbatas (-)

Regio Antebrachii Dextra

Look : Deformitas (-), perdarahan aktif (-), vulnus excoriatum (+) uk 6 x 3 cm

Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), akral hangat, pulsasi A. Radialis (+) CRT < 2 detik

Move : Nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-) ROM terbatas (-)

Regio Pedis Dextra

Look : Deformitas (-), perdarahan aktif (-), vulnus excoriatum (+) uk 5 x 2 cm di dorsal

Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pulsasi A. Dorsalis Pedis (+) CRT < 2 detik

Move : Nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-) ROM terbatas (-)

A:

- Multiple Vulnus Excoriatum

P:

- Wound Toilet
- Cefixime tablet 2 x 200 mg
- Asam mefenamat tablet 3 x 500 mg
- Gentamicin salf