LAPORAN JAGA IGD

TANGGAL

Pembimbing :

Kepaniteraan Klinik Bedah

Rsud Dr. M. Yunus Bengkulu
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Bengkulu
2022
Trauma

Tn. Taufik Putra 32 tahun

Close Fraktur os radius ulna sinistra
 IDENTITAS PASIEN
Taufik putra jaya
Nama :
32 tahun/ 14 april 1990
Umur/ Tanggal Lahir :
Perempuan
Jenis Kelamin :
Bengkulu
Alamat :
Islam
Agama :
5 Juli 2022, 18.30
Tanggal Masuk, Jam :
771639
Nomor RM :
 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan sulit menggerakkan tangan kiri
post KLL ± 30 menit SMRS
 PRIMARY SURVEY
A B C D E

Airway
Pasien tidak kesulitan berbicara, Tidak ada sumbatan jalan napas
 PRIMARY SURVEY
A B C D E

Breathing

Pasien bernafas spontan dan adekuat, pergerakan dada simetris

RR: 22 x/menit
SpO2 :98 %
 PRIMARY SURVEY
A B C D E

Circulation

Nadi : 77 x/menit, kuat, CRT >/< 2’

TD : 108/59 mmHg, akral hangat
 PRIMARY SURVEY
A B C D E

Disability

Pupil E=4
Isokor, kanan/kiri V=5 GCS = 15
(3mm/3mm), RCL +/+, RCTL
+/+
M=6
 PRIMARY SURVEY
A B C D E

Exposure
Deformitas pada regio antebrachii sinistra
Vulnus excoriasi ukuran 5x4 cm dan 4x3 cm di regio genu dextra
Vulnus excoriasi ukuran 2x6 cm dan 1x0,5 cm di regio antebrachii dextra
Vulnus laseratum ukuran 4x2 cm di regio palmar sinistra
 SECONDARY SURVEY
Allergy : Tidak ada alergi obat-obatan, makanan dan minuman
Medication : Pasien saat ini tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin
Past Illness : Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit sebelumnya
Last Meal : Pasien terakhir makan pukul 17.00
Event : Kecelakaan lalu lintas ganda
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSM.Yunus Kota Bengkulu dengan keluhan nyeri
dan sulit menggerakkan tangan kiri post KLL ± 30 menit SMRS.
Keluhan keluar darah dari telingga, mata dan hidung disangkal.
Keluhan muntah darah disangkal. Pasien penumpang sepeda motor, ,
menggunakan helm ditumbur oleh mobil dari arah berlawanan
mengalami beberapa luka lecet di tangan dan kaki kanan kiri. pingsan
(-), mual (-), muntah (-)
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)

Vital Sign :
Nadi : 77 x/menit
TD : 108/59 mmHg
RR : 22 x/menit
Suhu : 37,2 0C
Saturasi oksigen : 98 %
 Pemeriksaan Fisik Generalis

Kepala Normocephali, hematoma (-), jejas (-), wajah simetris

Mata Pupil isokor, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), hematoma
palpebra (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung sekret dan darah (-), deviasi septum nasi (-)

Mulut Sianosis (-), keluar darah dari mulut (-)

Telinga Sekret/ darah (-/-), nyeri tekan tragus dan mastoid (-/-), battle sign (-)

Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-)
 Pemeriksaan Fisik Generalis
Pulmo I Dinding dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis,
P Stem fremitus kanan dan kiri sama
P Sonor di kedua lapang paru
A Vesikuler di kedua lapang paru, wheezing (-), ronkhi (-/-)

Cor I Iktus cordis tidak tampak

P Iktus cordis tidak teraba
P Batas kanan jantung linea strenalis dextra
Batas pinggang jantung ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung ICS 5 linea midclavicula sinistra

A Bunyi jantung I dan II normal, regular. Murmur (-), gallop (-)

 Pemeriksaan Fisik Generalis
Abdomen I Tampak datar
A Bising usus (+) normal
P Defans muscular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
P Timpani
Ekstremitas Akral dingin, CRT >2 detik, edema (-), deformitas (+), Krepitasi (+)
Atas
Esktremitas Akral dingin, CRT >2 detik, edema (-), deformitas (-), Krepitasi (-).
Bawah
 Status Lokalis
Look : Kemerahan (+), Deformitas (+), bone expose (-)
antebrachii Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (+), teraba hangat (+)
sinistra
Move : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), ROM terbatas
Look : Kemerahan (+), Deformitas (-), bone expose (-)

antebrachii dextra Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), teraba hangat (+)

Move : Nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-), ROM terbatas (-)

Look : Kemerahan (+), Deformitas (-), memar (+), bone expose (-)

Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), teraba hangat (+)

Genu dextra

Move : Nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-), ROM terbatas (-)
 Status Lokalis
Look : Deformitas (-), kemerahan (+), memar (+), bone expose (-)

Palmar Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), teraba hangat (-)
sinistra

Move : Nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-), ROM terbatas (-)
(Dokumentasi
Pasien)
Pemeriksaan Penunjang

Hasil Radiologi
 Diagnosa
Close Fraktur os radius ulna sinistra
 Tatalaksana
- Wound toilet
- Hecting
- Spalk
- Inj. Ketorolac 1 amp
- Inj. Tetagam 1 amp
TERIMA KASIH