LAPORAN KASUS

Pembimbing: dr Hanifa Sp. S Oleh: Nur Ika R Nicky Putri C. E Moh Sulhan

1.
2. 3.

IDENTITAS
Nama : Ny. N Umur : 43 Tahun Pekerjaan : Guru Mengaji Status : Menikah Agama : Islam Masuk Rumah Sakit : 2 Mei 2013 Tanggal Pemeriksaan :10 Mei 2013

Anamnesa

Keluhan Utama : Tangan dan kaki kiri terasa lemas Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan tangan dan kaki kiri lemas sejak 1 hari sebelum MRS. Pasien sempat berobat ke puskesmas terdekat dan kemudian dirujuk ke RSUD Sidoarjo.

Anamnesa
Pasien mengatakan kejadiannya secara tiba-tiba saat pasien sedang mengajar mengaji di masjid 1 hari yang lalu, saat bekerja tiba-tiba tangan dan kaki kiri pasien mendadak terasa lemas, kepala terasa pusing (pusing seperti berputar), nyeri kepala (+) muntah 3x, mual (),kejang (-) , pingsan (-), trauma kepala (), tidak ada gangguan menelan. Pola BAB dan BAK normal. pasien sempat berobat ke puskesmas dan kemudian di rujuk ke RS Sidoarjo

C. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat penyakit hipertensi (+)sejak 11 tahun - Riwayat penyakit stroke tahun 2002 bagian kiri(+) - Riwayat penyakit diabetes melitus (-) - Riwayat penyakit kolesterol (-) - Riwayat sakit jantung (-) - Riwayat penyakit asam urat (-) - Riwayat trauma (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat penyakit hipertensi (+) - Riwayat penyakit diabetes melitus (-) - Riwayat sakit yang sama (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Mmhg Nadi Suhu Pernapasan

: Cukup : Compos mentis : 180/100

: 80 x/menit : 36 C : 20 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Kepala
Mata

: Bentuk dan ukuran normal

: Konjungtiva tidak anemis,

sklera
Leher terlihat

: Ikterik (-)
: Bentuk normal, pembesaran

KGB leher (-), Tekanan vena jugularis tak

PEMERIKSAAN FISIK
Thorak : Bentuk dinding thorak simetris, ketinggalan gerak (-) Jantung a. Inspeksi (-) : Iktus kordis tidak tampak

b. Auskultasi : S1-2 irreguler, Bising jantung

PEMERIKSAAN FISIK

Paru-paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Permukaan datar tak tampak retraksi : vokal fremitus (+) normal : Sonor hampir disemua lapang paru : Suara dasar : Vesikuler (+), Wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, tidak cembung dan tidak cekung Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Thympani Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologik Kesan umum : Lemah Kesadaran : Compos Mentis GCS : 4-5-6
PEMERIKSAAN KHUSUS RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) Laseque test : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

SARAF OTAK N. I (N. Olfaktoruius) Hypo/Anosmia Parosmia Halusinasi N. II (N. Optikus) Visus Tajam Penglihatan Melihat warna Funduskopi

: : : : : : :

Kanan Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kanan Kiri 6/60 6/60 Tidak dilakukan dbN dbN Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK
N. III, N. IV, N. VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata
Ke nasal Ke nasal atas Ke temporal atas Ke temporal bawah Ke nasal bawah Ke temporal

: :
: : : : : :

Kanan Kiri sentral sentral

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Eksophtalmus Celah mata (Ptosis) Pupil

: :
: : : : :

Bentuk Lebar Perbedaan lebar Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensual

regular regular 3 mm 3mm (-) (-) (+) (+) (+) (+)

(-) (-) (-) (-) Kanan Kiri

PEMERIKSAAN FISIK
N. V Cabang Motorik Kanan Kiri

Otot masseter : Otot temporal : Otot Pterygoideus int/ext:

Cabang Sensorik

N N N N N N
(+) (+)

N N N N N N
(+) (+)

I II III
Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensual

: : :
: :

PEMERIKSAAN FISIK
N. VII Waktu diam Kerutan dahi Tinggi Alis Sudut mata Lipatan nasolabial Waktu gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Mencucu bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan depan lidah Hyperakusis Sekresi air mata

: Simetris : Simetris : Simetris : Simetris : Simetris : Simetris : ke arah kanan : ke arah kanan : dbN
: : Kanan Kiri (-) (-) dbn dbn

PEMERIKSAAN FISIK
N. VIII

Vestibular Vertigo Nistagmus ke Tinitus aureum Tes Kalori Kochlear Weber Rhinne Schwabach

: : : :

Kanan (-) (-) (-) tdl

Kiri (-) (-) (-) tdl

: : :

Kanan Kiri tdl tdl tdl tdl tdl tdl

PEMERIKSAAN FISIK
N. IX, N. X Bagian Motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx/uvula Detak jantung Menelan Bising usus : biasa : simetris : di tengah : simetris : 80x/menit : (+) : dbn : dbn :+ : tdl

Bagian Sensorik Refleks-Refleks:

Pengecapan belakang lidah Refleks muntah Refleks pallatum molle

PEMERIKSAAN FISIK
N. XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala N. XII Kedudukan lidah : : Kanan (+) (+) Kiri (+) (+)

Waktu istirahat Waktu gerak

: ke arah kanan : Ke arah kiri

Kanan
Atrofi Fasikulasi/tremor

Kiri
(-) (-)

: :

(-) (-)

PEMERIKSAAN FISIK

EKSTREMITAS A. SUPERIOR Inspeksi : Simetris, atrofi (-), oedem (-) MOTORIK Kekuatan otot Lengan Kanan M. Deltoid (abduksi lengan atas) 5 M. Biceps (flexi lengan bawah) 5 M. Triceps (ekstensi lengan bawah) 5 Flexi sendi pergelangan tangan 5 Extensi sendi pergelangan tangan 5 Membuka jari-jari tangan 5 Menutup jari-jari tangan 5 Tonus otot meningkat Refleks fisiologis: Refleks patologis: BPR TPR Hoffman Tromner : : : : : N

Kiri 1 1 1 1 1 1 1

+2 +2 (-) (-)

+3 +3 (-) (-)

PEMERIKSAAN FISIK

EKSTREMITAS B. inferior

Inspeksi : Simetris, atrofi (-), oedem (-) Motorik Kekuatan otot Kaki Flexi artic coxae (abduksi lengan atas) Extensi Artic coxae (flexi lengan bawah) Flexi sendi lutut (ekstensi lengan bawah) Extensi sendi lutut Flexi plantar Ekstensi dorsal Gerakan jari-jari
Tonus otot Refleks fisiologis: Refleks patologis: KPR APR Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer

Kanan 5 5 5 5 5 5 5 +2 +2 (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri 1 1 1 1 1 1 1 +3 +3 (-) (-) (-) (-) (-)

N meningkat

PEMERIKSAAN FISIK
Sensibilitas
Eksteroseptik
Kanan Kiri

Propioseptik

Rasa nyeri superfisial Rasa suhu (panas/ dingin) Rasa raba ringan

: : :
: : : : : : : :

tdl tdl N
tdl tdl tdl tdl (-) tdl tdl tdl

menurun tdl menurun

tdl tdl tdl tdl (-) tdl tdl tdl

Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi

Enteroseptik
Referred pain Stereognosis Barognosis Graphestesia

Rasa kombinasi

PEMERIKSAAN FISIK

FUNGSI LUHUR : : : : : (-) (-) (-) tdl tdl

Apraksia Alexia Agraphia Acalculia

Finger

agnosia

PEMERIKSAAN FISIK
REFLEKS

PRIMITIF Grasp refleks : (-) Snout refleks : tdl Sucking refleks : tdl Miksi Defekasi Sekresi keringat VEGETATIF : (+) : (+) : (+)

SISTEM

Siriraj skor (2,5 X 0) + (2 X 1) + (2 X 1) + (0,1 X 100) (3 X 0) 12 = 2 CVA Bleeding

Gajah mada skor - penurunan kesadaran - nyeri kepala - Refleks babinski CVA Bleeding

(-) (+) (-)

RESUME
Pasien perempuan 43 tahun datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan keluhan tangan dan kaki kiri lemas sejak 1 hari sebelum MRS. Pasien mengatakan kejadiannya secara tibatiba saat pasien sedang mengajar mengaji di masjid 1 hari yang lalu, saat bekerja tiba-tiba tangan dan kaki kiri pasien mendadak terasa lemas, kepala terasa pusing (pusing seperti berputar), nyeri kepala (+) muntah 3x RPD : Hipertensi 11 tahun dan stroke di bagian kiri tahun 2002

Pada pemeriksaan di dapatkan

Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Mmhg Nadi Suhu Pernapasan

: Cukup : Compos mentis : 180/100

: 80 x/menit : 36 C : 20 x/menit

Pemeriksaan Interna tidak di temukan kelainan Pemeriksaan neurologis: N. Cranialis : Parese N VII sinistra tipe central Parese N XII sinistra tipe central Sensoris N

N
Motorik 5 5

1 1

 Refleks fisiologis: BPR

TPR Refleks fisiologis: KPR

:
: :

+2
+2 +2

+3
+3 +3

APR

+2

+3

Tonus otot

Meningkat

Sirijaj Stroke Score : 2 (Cva Bleeding)

Gajah mada Score : Nyeri kepala (+) Cva Bleeding

DIAGNOSA KERJA

Klinis : 1. Hemiparese sinistra 2. Parese central N.VII dan N.XII UMN 3. Cephalgia 4. Hipertensi Topis : Subkorteks Etiologis : CVA Bleeding

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : darah lengkap, gula darah puasa, gula darah 2 jam PP LFT, RFT, profil lipiid, serum elektrolit CT-Scan kepala Ro thorax EKG

TERAPI

Umum : 6B monitor KU/VS/Kesadaran diet rendah garam bedrest Khusus : (Medikamentosa) Inf RL 14 tpm Inj.Citicolin 3x500mg Inj. Lapibal 2x1 Ranitidin 2x1 Per oral : Canderin 1 x 16 mg Tensivar 2 x 5 mg Nimotop 3 x 2 tab Non Medikamentosa Fisioterapi mobilisasi bertahap streching ringan

PROGNOSA
Ad vitam Ad functionam Ad sanam

: dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

TERIMA KASIH

HASIL LABORATORIUM

HEMATOLOGI (2-5-13) Hb : 14,8 Hematokrit : 42,6 WBC : 8,8 Trombosit : 139 Gula darah sewaktu : 306 BUN : 8,7 Creatinin : 0,9 SGOT : 20 SGPT : 12

HASIL LABORATORIUM
HEMATOLOGI (3-5-13) Gula darah puasa : 263 Gula darah 2 JPP : 189 Natrium : 138 Kalium : 3,3 Chlorida : 100 Asam urat : 4,6 Kolesterol total : 232 Trigliserida : 128 HDL : 52 LDL : 147

HASIL LABORATORIUM
HEMATOLOGI (4-5-13) WBC : 7,5 HB : 14,3 Hematokrit : 42,7 Trombosit : 264

HASIL LABORATORIUM
HEMATOLOGI (15-5-13) Gula darah puasa :260 Gula darah 2JPP :329

EKG

CT SCAN KEPALA

Kesimpulan CT Scan Kepala : CVA Bleeding ICH + IVH

TEKANAN DARAH PASIEN SELAMA DI RAWAT

Tanggal 2 Mei 2013 Tekanan Darah (Mmhg) 220/110

3 Mei 2013
4 Mei 2013 5 Mei 2013 6 Mei 2013 7 Mei 2013 8 Mei 2013 9 Mei 2013 10 Mei 2013 11Mei 2013

151/112
200/134 200/125 190/130 179/94 220/140 200/120 170/120 180/120

12Mei 2013
13Mei 2013 14Mei 2013 15Mei 2013 16 Mei 2013 17 Mei 2013

180/120
180/130 190/110 170/110 160/100 160/100