LAPORAN JAGA IGD

SELASA, 16 MARET 2021

Firstkano Irandra Asa R
Mutiara Ridhoputrie

Pembimbing :
dr. Esdianto Setiawan., M.Si, Med, Sp.B
dr. Heri Purnomo, Sp.B., M.Kes

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2021
 Trauma regio femur : 1 pasien
KASUS Fraktur tertutup os clavicula dextra : 1
pasien
Close Fracture Os Clavicula Dextra
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. R
• Umur : 38 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Ngawen RT 05 RW 15 Mangunsari, Sidomukti
• Masuk IGD : 16 Maret 2021, pukul 17.39 WIB
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Nyeri bahu kanan post jatuh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Salatiga dengan keluhan nyeri bahu kanan. Pasien bercerita, 3 jam yang
lalu pasien jatuh terpeleset di jalan hingga tercebur ke selokan. Pasien jatuh dengan posisi tangan
kanan tertindih badan, sehingga pasien mengeluh nyeri pada bahu kanannya disertai adanya luka
memar. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala, sakit dada, sesak nafas, mual, muntah,
ataupun pingsan.
 PRIMARY SURVEY

Airway : Baik, tidak ada sumbatan jalan napas. Pasien dapat bernafas dan
berbicara dengan lancar
Breathing : Pergerakan dada simetris dan adekuat, saat auskultasi suara dasar
vesikuler tidak ada penurunan atau menghilang, saturasi 95 %
Circulation : Pucat (-), Perdarahan eksternal (-), Perdarahan internal belum
diketahui, tekanan darah : 135/76 mmHg, nadi teraba 95x/menit,
tekanan dan isi nadi cukup, CRT<2 detik, akral hangat
Disability : GCS (E4V5M6), ukuran pupil 3mm/ 3mm reflex pupil (+/+), pasien
dapat merespon suara dengan cepat dan dapat megikuti perintah
Exposure : Luka tertutup bahu kiri, jejas lain (-)
 SECONDARY SURVEY

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit DM (-), HT (-), alergi obat (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien belum pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit DM (-), HT (-), alergi
obat (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien menggunakan BPJS.

 SECONDARY SURVEY

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Baik, tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis (GCS E4V5M6)
Tekana darah : 135/76 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,4 0C
SpO2 : 95%
 PEMERIKSAAN FISIK
G
Kepala dan Leher
E
Inspeksi Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), deviasi trakea (-)
N
S Palpasi Pembesaran Limfonodi (-), deviasi trakea (-)
E
T
R
A Thorax (pulmo)
A Inspeksi Bentuk dada datar dan simetris, tidak terdapat jejas dan kelainan bentuk, tidak
T
L ada spider nervi, tidak ada atrofi otot dada, ginekomasti (-)
U Palpasi Tidak ada ketertinggalan gerak dan vokal fremitus tidak ada peningkatan
I
S maupun penurunan
S Perkusi Sonor pada kedua lapang paru
A Auskultasi Suara Dasar Vesikuler (SDV) : +/+
T Suara ronkhi : -/-
Suara whezzing :-/-
A
 PEMERIKSAAN FISIK

G
 Thorax ( Cor )
E
Inspeksi Pulsasi tidak terlihat
N
S Palpasi Teraba ictus cordis di SIC V linea midclavicularis sinistra
E
T Perkusi Jantung tidak membesar, batas paru-jantung
R
A Batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextr
A Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
T
L Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
U Batas kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra
I
S
S
A Auskultasi Suara S1 dan S2 terdengar regular dan tidak ada bising ataupun suara
tambahan jantung
T
A
 PEMERIKSAAN FISIK

G
E
N Abdomen
S Inspeksi Bentuk datar, spider nevi (-), striae (-), jejas (-), penonjolan (-)
E
T
R Auskultasi Bising usus(+) Normal
A
A
T Palpasi Supel (+). Hepar normal tidak membesar. Lien tidak teraba
L
U
I Perkusi Timpani diseluruh lapang perut.
S
S
A
T
A
 REGIO SHOULDER DEXTRA

L Look: luka tertutup pada regio shoulder dextra bagian distal, ukuran
S diameter 3 cm, perdarahan eksternal aktif (-), edema (+), Hiperemis (+),
O Bone exposed (-), Tendon exposed (-), Deformity (-) Angulation (-)
T
K
A Feel: Tenderness (+) pada regio shoulder dextra bagian distal, CRT <2
A detik, SpO2 98%, Sensorik (+) normal
T
L
U Move: Aktif ROM terbatas karena nyeri
I
S
S Saturasi dan pulsasi tiap jari :
I : 100% ; 80x/menit
II: 96% ; 85x/menit
III: 98% ; 83x/menit
IV: 100% ; 81x/menit
V: 95% ; 82x/menit
DOKUMENTASI
DOKUMENTASI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DIAGNOSIS KERJA

Close Fracture Segmental Kominutif

1/3 Medial Os Clavicula Dextra
PENATALAKSANAAN

NON FARMAKOLOGI
• Wound Toilet
• Armsling

FARMAKOLOGI

• Infus RL 20 tpm
• Injeksi Ketorolac 30 mg / 8jam
• Injeksi Cefazolin 2 gram
• Program ORIF 17 Maret 2021
TERIMA KASIH