Laporan Kasus

ANESTESI UMUM PADA PASIEN CLOSE FRAKTUR

CLAVICULADEKSTRA YANG AKAN DILAKUKAN ORIF

Oleh :

Lola Nanda
NIM. 1708436530

Pembimbing :

dr.Kurniaji, SpAn

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2018
 STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. WW

Usia : 39tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :Dusun IV Tanjung Koto Kampar
Status : Menikah
Nomor RM :00998377
Tanggal Masuk RS :13 Oktober2018
Tanggal Operasi :17 Oktober2018
Pembiayaan :BPJS
Ruang Rawat : Dahlia, kelas III

ANAMNESIS
Keluhan Utama
 Nyeri pada bahu sebelah kanan 4 jam SMRS.

Riwayat Penyakit sekarang

 4 jam SMRS, pasien mengeluhkan nyeri pada bahu sebelah kanan. Keluhan
dirasakan setelah pasien terjatuh dari sepeda motor. Lalu pasien dibawa ke
RSUD Bangkinang dan dilakukan rontgen, didapatkan terdapat patah tulang
pada bahu kanan pasien. Selanjutnya karena keterbatasan alat pasien di rujuk
ke RSUD Arifin Achmad dan dilakukan operasi. Keluhan mual dan muntah
setelah terjatuh disangkal oleh pasien. Pasien tetap sadar setelah jatuh, dan
 langsung dibawa ke RSUD Bangkinang.Pasien mengeluhkan adanya
pembengkakan dan nyeri pada bahu kanan, dan terdapat keterbatasan saat
digerakkan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak pernah mengeluhkan keluhan yang sama seperti setelah kejadian
trauma tersebut.
 Pasien tidak memiliki riwayatfraktur sebelum kejadian trauma tersebut,
penyakit alergi obat-obatan dan makanan, asma, hipertensi dan diabetes.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada penyakit keluarga yang berhubungan dengan riwayat trauma pada
pasien ini.

Riwayat Operasi
 Pasien belum pernah operasi.

Riwayat Anestesi Sebelumnya

 Pasien belum pernah mendapatkan tindakan anastesi.

AMPLE
 A :Alergi makanan dan obat-obatan (-)
 M : Riwayat operasi (-) Riwayat pengobatan (-)
 P : Riwayat asma (-), kejang (-), riwayat DM (-), HT (-),penyakit jantung
(-), maag kronis (-)
 L : Pasien puasa sejak 6 jam sebelum operasi
 E : Fraktur pada os clavicula dekstra

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
 Kesadaran : Composmentis
  Vital Sign
TD : 170/80 mmHg
HR : 70 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7°C
 Status Gizi
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 170 cm
IMT : 23,5 (overweight)
A. Airway
Objective (Look, Listen, Feel)
- Look : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan berbicara lancar saat ditanya.
Tidak ada trauma maxillofasial atau jejas pada leher.
- Listen: Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor).
- Feel : Hembusan nafas (+).
Assessment: Kesan tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat ataupun cairan)

Penilaian LEMON
- L (Look) : Tidak terdapat kelainan.
- E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri pasien 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
- M (Mallampati Score): Mallampati I
- O (Obstruction) : Tidak ada sumbatan jalan napas. Trauma (-)
- N (Neck Mobility) : Gerakan leher tidak terbatas.

B. Breathing
 Objective
- Look : Pasien bernapas spontan, gerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan, suara napas vesikuler, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
penggunaan otot-otot bantu pernapasan, frekuensi napas 20 kali/menit
 - Feel : Tidak terdapat nyeri tekan di daerah dada
- Assessment : Ventilasi dan ekspansi paru baik

C. Circulation
- Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik
- Frekuensi nadi 70kali/menit, isi dan tegangan volume kuat, teratur.
- Tekanan darah 170/80 mmHg
- Sudah terpasang IVFD RL 20 tpm
- Assessment : Sirkulasi baik

D. Disability :
Pemeriksaan mini neurologis
- Glasglow coma scale (GCS) 15
- Pupil isokor ø 2 mm/2 mm, reflek cahaya langsung(+/+) dan tidak langsung
(+/+)
- Motorik : Tidak ditemukan adanya paresis
E. Exposure
Pasien memakai baju operasi dan diselimuti.

Pemeriksaan head to toe :

A. Pemeriksaan kepala
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (+/+)
 Mulut :Sianosis (-), Gigi palsu (-) Palatum, uvula dan arkus
faringmudah dinilai
 Mandibula : Gerakan sendi temporo mandibular mudah dinilai
 Leher : Tidak terdapat kekakuan leher, pembesaran KGB (-)

B. Pemeriksaan Paru
 Inspeksi :Dinding dadasimetris, scar (-), gerakan dinding dada
 simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-
otot bantu pernapasan.
 Palpasi :Vokal fremitus simetris normal
 Perkusi :Sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
C. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi :Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis teraba di SIK IV linea midclaviculare
sinistra
 Perkusi : Batas kanan jantung SIK IV linea parasternal dekstra,
batas kiri jantung SIK IV linea midklavikula sinistra
 Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop(-)
D. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : Perut tampak datar, scar (-)
 Auskultasi :Bising usus (+) 8x/menit
 Perkusi :Timpani di seluruh lapangan abdomen
 Palpasi :Supel, hepar tidak teraba
E. Pemeriksaan ekstremitas dan Status Lokalis
 Akral hangat, kemerahan
 CRT<2 detik
 Edema pada tungkai atas (-/-) dan tungkai bawah (-/-)

Status Lokalis:
 Inspeksi: tampak pembengkakan di bahu kanan, deformitas (+)
 Palpasi: teraba step off deformity, nyeri tekan.
 Pergerakan: keterbatasan rotasi (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
  Darah Rutin
Tanggal 13/10/2018
Hb : 13,2 g/dl
Ht : 41,0%
WBC :10.290/uL
PLT : 255.000 /uL

 Faktor koagulasi
Tanggal 13/10/2018
PT : 12,7 mmol/L
APTT : 32,5mmol/L
INR : 0,93 mmol/L

 Pemeriksaan Rontgen Thorax

Tanggal 10/12/2018 : Cor dan pulmo dalam batas normal

DIAGNOSIS KERJA
 Close fraktur os clavicula dextra

RENCANA TATALAKSANA
ORIF

RENCANA INDUKSI ANESTESI

Anestesi umum dengan teknik endotracheal-tube (GA-ET)

STATUS ASA
ASA I

PERSIAPAN ANESTESI
 Persiapan Pasien
  Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (GA-ET)
 Pasien diminta puasa 6 jam sebelum operasi
 Pasien dipastikan tidak mengunakan gigi palsu, perhiasan dan besi-besi lain
yang ada atau melekat pada tubuh pasien
 Pada pasien dipasangkan akses intravena dengan IV cateter no. 18 G dan
pastikan cairan menetes lancar
 Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
 Pasien diposisikan tidur terlentang
 Dikamar operasi, pada pasien dipasangkan tensimeter dan sensor saturasi
O2. Evaluasi nadi, tekanan darah dan saturasi O2 pre-operasi

 Persiapan Alat
 Mempersiapkanmesinanestesi, monitor, selangpenghubung (connector),
face mask, tensimeter, oksimeter, memastikanselang gas O2 dan N2O
terhubungdengansumbersentral, mengisi vaporizer
sevofluranedanisoflurane.
 MempersiapkanSTATICS yaitu:
 Scope (Stetoskop dan laringoskop no.3)
 Tube/ETT jeniskingkingnomor 7; 7,5danSpuit 20 cc
 Airway (Guedel) nomor 9 cm
 Tape/hipafix (plester)
 Introducer
 Connector
 Suctiondengan kanul nomor 10
 Mempersiapkanspuitobatukuran 3, 5, dan 10 cc
 Alat infus

 Persiapan Obat
 Fentanyl 150 mcg
  Propofol 150 mg
 Atracurium20 mg
 Ketorolac 30 mg
 Tramadol 100 mg
 Ondansetron 8 mg
 O23L/menit dan N2O 2L/menit
 Sevoflurane 2 Vol %
 Ringer Laktat 2 fles

TAHAPAN ANESTESI
 Induksi
 Berikan Fentanyl 150 mcg secara IV,propofol 150 mg secara IV, periksa
refleks bulu mata hingga negatif dan diikuti dengan pemberian bolus
Atracurium 20 mgsecara IV.
 Oksigenasi
Alirkan O2 6L/menit melalui facemask dan alirkan kearah depan wajah
pasien.
 Ventilasi
 Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala,
gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas
pasien.
 Pasangguedel dan face mask, dan berikan aliran O2 3 L/menit ditambah
dengan aliran N2O 2L/menit dan aliran Sevoflurance2 Vol %. Pasien
diberikan ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 20x/menit selama
3-5 menit. Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan
laringoskopi.

 Laringoskopi
 Lepaskan facemask dan guedel
  Pasang blade pada gagang laringoskop dan pegang laringoskop dengan
tangan kiri
 Masukan laringoskop ke dalam mulut pasien dari sisi kanan, singkirkan
lidah ke kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga
terlihat epiglotis dan plica vocalis
 Intubasi
 Masukan ETT no 7 dengan tangan kanan ke arah plica vocalis
 Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi
 Pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan cara lihat pergerakan dinding
dada simetris dan auskultasi paru dengan suara nafas yang sama kuat pada
lapangan paru kanan dan kiri saat memompa balon.
 Fiksasi interna ETT dengan mengembangkan balon ETT menggunakan
udara dan spuit 20 ml dan fiksasi eksterna dengan menggunakan plester.
 Tutup mata pasien dengan plester
 Masukkan kasa pada mulut pasien
 Ubah setting mesin anestesi dari manual spontan ke IPPV dengan VT 450
ml/menit dan RR12x/ menit
 Maintenance
 O22L/menit
 N2O 2L/menit
 Sevoflurane 2 Vol %
 Durante Operasi
 Lama operasi : 50 menit (08.25-09.15)
 Kebutuhan cairan basal (maintanance)
4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam
2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam
1 ml/kg/jam x 48 kg = 48 ml/jam
Total = 108 ml/jam
 Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi sedang)
 6 ml/kgBB/jam x 68 kg = 408 ml/jam
 Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi
Maintanance x 6 jam = 125x 6 jam = 750 ml.
 Cairan durante operasi
Jam I : M + O + ½ P =108 + 408 + 375 = 890 = 900 ml
 Ekstubasi
 Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur
 Melakukan suction slem pada airway pasien
 Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2sampai
6L/menit
 Mengempeskan balon ETT, lepaskan plester fiksasi ETT, cabut ETT, dan
segera pasang face mask dengan oksigen 6 L/menit
 Ekstensikan kepala pasien dan pasien dipindahkan ke ruang pemulihan
 Lama Waktu Anestesi : 08.15-09.25 WIB
 Lama Waktu Operasi : 08.25-09.15WIB
 Recovery
 Drip Ketorolac30 mg
 Drip Tramadol 100mg
 Instruksi di Recovery Room
 Oksigenasi dengan O22-3 L/menit dengan nasal kanul
 Monitoring Vital Sign setiap 15 menit
 Posisi terlentang
 Pasien puasa hingga BU (+)
 Pasien di pantau hingga skor Aldrete >8

Penilaian Pemulihan Kesadaran - Aldrete Score

 Nilai warna kulit :
1. Merah 2
2. Merahmuda 1
3. Sianosis 0
Pernapasan
1. Napas spontan, batuk 2
2. Dengan bantuan 1
3. Apnoe 0
Sirkulasi
1. Tekanan darah turun <20% dari normal 2
2. Tekanan darah 20-50 % dari normal 1
3. Tekanan darah turun >50 % dari normal 0
Kesadaran
1. Sadar, siaga, oreientasi 2
2. Bangun, tertidur kembali 1
3. Tidak berespon 0
Aktivitas
1. Seluruh ektremitas dapat digerakkan 2
2. Dua ektremitas dapat digerakkan 1
3. Tidak dapat digerakkan 0

Jika jumlah score >8, pasien dapat dipindahkan keruangan bangsal.