Laporan

KURETASE DAN PEMASANGAN AKDR

Oleh:

Bintang Sawitri A.S.B, S.Ked

1808436257

Pembimbing:

dr. Imelda E.B Hutagaol, Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2020
 BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

STATUS GINEKOLOGI

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. WDH Nama Suami : Tn. K
Umur : 39 tahun Umur : 41 tahun
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
Agama : Islam Agama : Islam
Status : Menikah Alamat : Tembilahan. INHIL
Alamat : Tembilahan, INHIL
No. MR : 01037xxx

Pasien masuk RSUD Arifin Achmad tanggal 29 FebruaraI 2020, pukul 16.30
WIB.

ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Keluar darah dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien rujukan dari RS Syafira dengan alasan kamar penuh. Diagnosis
rujukan G4P3A0H3 gravid 13-14 minggu + susp. Abortus inkomplit + anemia.
Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Semakin banyak sejak 3 hari ini. Keluar darah disertai dengan keluar
jaringan sebesar 1 ruas ibu jari. Keluar jaringan spt mata ikan disangkal. Keluhan
nyeri pinggang dari jalan lahir tidak ada. Pasien mengaku hamil 3 bulan. Selama
hamil pasien pernah kontrol 1 kali di awal bulan Februari, dilakukan USG oleh
dokter kandungan, dikatakan pasien sedang hamil dan janin dalam kondisi baik.
Riwayat mual muntah ada, dan pasien meminum vitamin saat hamil ini. Riwayat
keputihan ada, tidak gatal, tidak berbau, berwarna jernih, tidak diobati, demam
disangkal, nyeri BAK tidak ada, gigi berlubang tidak ada, terjadi trauma 1 minggu
yang lalu, terjatuh saat di kamar mandi dan diurut-urut , terakhir koitus tidak ingat
>1 minggu yang lalu.
RPD : riwayat penyakit jantung (-), Riwayat penyakit ginjal (-), Riwayat diabetes
melitus (-), alergi (-), asma(-), riwayat operasi (+) SC 2x.

Riwayat Haid:
Menarche usia 13 thn, 28 hari teratur, lama haid 5-7 hari, ganti pembalut 2-
3x/hr, nyeri haid (+). HPHT 29 November 2019.

Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, tahun 2003

Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus:

1. 2005/cukup bulan/laki-laki/2700 gr/normal/dokter/hidup
2. 2008/cukupbulan/laki-laki/3800 gr/SC a/i KPD/RSUD
Tembilahan/Sp.OG/hidup
3. 2015/cukup bulan/laki-laki/2700 gr/SC a/i BSC 1x/RSUD
Tembilahan/Sp.OG/hidup
4. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi :
- IUD, tahun 2010-2014
- Suntik 1 bulan, tahun 2015-2019

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, diabetes melitus, penyakit jantung, ginjal,
liver dan paru.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat penyakit menular, turunan, dan gangguan jiwa.
Riwayat Operasi:
Pasien tidak ada riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai PNS, suami PNS.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign :
Tekanan Darah : 117/62 mmHg
Frek. Nadi : 115 dpm
Frek. Nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,6 0C
Gizi :
TB : 155 cm
BBSH : 52 kg
BBH : 54 kg
IMT : 21,6 kg/m2 (Normoweight)

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-/-).
Leher : Pembesaran KGB (-).
Thoraks :
 Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
 Jantung : Bunyi jantung S1-S2 normal, heart rate 96 dpm, irama reguler,
murmur (-), gallop (-).
Abdomen : Status ginekologis.
Genitalia : Status ginekologis.
Ekstremitas : Akral hangat dan CRT <2 detik.

STATUS GINEKOLOGI
Muka : Cloasma gravidarum (-).
Mammae : Korpus simetris kanan-kiri, areola berwarna coklat kehitaman,
papila menonjol, retraksi (-/-)
Aksila : Pembesaran KGB aksila (-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak datar
Palpasi : Nyeri tekan (+) minimal di suprapubik, nyeri lepas (-),
fundus uteri tidak teraba.
Perkusi : Timpani
Ausultasi : Bising usus positif (+), frekuensinya 6 kali per menit
Genitalia Eksterna :
Inspeksi/ palpasi : vulva tampak bercak darah, dan uretra tenang.
Genitalia Interna :
Inspekulo : Portio livide, OUE tertutup, fluksus (+) perdarahan tidak
aktif, stollcell (+), fluor albus (+) sedikit berwarna putih.
VT/ bimanual palpasi : Portio lunak, arah posterior, nyeri goyang porsio (-), OUE
terbuka 1 jari longgar, tidak teraba jaringan di depan oue,
uterus teraba sebesar telur bebek, parametrium kiri dan
kanan lemas, adneksa kanan kiri tidak teraba, cavum
douglas tidak menonjol.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium (29/02/2020)
 Darah Perifer Lengkap
Hb : 5,0 gr/dl  Faal Hati
Ht : 14,7 % SGOT : 20 mg/dl
Leukosit : 12.6800/uL SGPT : 11 mg/dl
Trombosit : 326.000/uL  Faal Ginjal
MCV : 89,6 Ureum : 14 mg/dl
MCH : 30,5 Creatinin : 0,5 mg/dl
MCHC : 34,0  Imunoserologi
 Hemostasis
PT : 13,5 s HIV rapid test : Non reaktif
INR : 0,94 HbsAg : Non reaktif
APTT : 20,7 s

USG
Tampak sisa konsepsi dalam kavum uterus
Ukuran 3,49 x 3,54 cm

DIAGNOSIS
G4P3A0H3 gravid 13-14 minggu + abortus inkomplit + Anemia gravis.

PENATALAKSANAAN
• Perbaikan KU
• Observasi KU, TTV, perdarahan
• IVFD RL 20 tpm
• Transfusi PRC 5 labu
• Pronalges supp 3x100 mg
• Cek DPL post transfusi

RENCANA TINDAKAN
- Kuretase setelah perbaikan KU
- Family plan: Pemasangan IUD
 Laporan Tindakan Kuretase
3 Maret 2020
Kuretase
1. Pasien terbaring di meja operasi dalam posisi litotomi dan anestesi umum.
2. Persiapan alat: klem ovum, sondase, spekulum sims, tenakulum, sendok
kuret, abortus tang, povidone iodine, kassa, kom kecil, neirbeken, duk
steril.
3. Persiapan penolong: baju tindakan, pelapis plastik, masker, kacamata
pelindung, sarung tangan steril dan alas kaki.
4. Aseptik dan antiseptik pada daerah genitalia eksterna dan sekitarnya.
5. Lapangan operasi diperkecil dengan menggunakan duk steril.
6. Kandung kemih dikosongkan dengan menggunakan kateter.
7. Dipasang spekulum sims bawah dan atas, porsio diidentifikasi dan
diekspos, dipasang tenakulum di arah jam 11, spekulum sims atas
dilepaskan dan speculum sims bawah dipegang oleh asisten.
8. Dilakukan sondase, uterus antefleksi dengan kedalaman 11 cm.
9. Kuretase dilakukan dengan menggunakan sendok kuret yang paling besar
yang dapat masuk melalui OUE, kuretase dilakukan secara sistematis
searah jarum jam hingga terasa greaty sensation dan foame pink, sisa
jaringan 128 gram.
10. Dilakukan insersi IUD. (prosedur terlampir)
11. Tenakulum dilepaskan, dipastikan tidak ada perdarahan, spekulum sims
bawah dilepaskan.
12. Tindakan selesai. Perdarahan intra operasi ± 75 cc.
Diagnosis
G4P3A0H3 post kuretase a/i abortus inkomplit + akseptor IUD.

Instruksi post kuretase

• Obsevasi keadaan umum, tanda-tanda vital, perdarahan
• IVFD RL + drip oksitoksin + metergin (1:1) 20 tpm
• Paracetamol 3x500 mg
• Hemafort 1x1 tab
• Mobilisasi bertahap
• Rawat
 Tindakan pemasangan AKDR

NO. LANGKAH / KEGIATAN KET

KONSELING AWAL

1. Sapa pasien dengan ramah, perkenalkan diri anda dan tanyakan tujuan
kedatangannya

2. Berikan informasi umum tentang Keluarga Berencana

3. Berikan informasi tentang jenis kontrasepsi yang tersedia dan resiko

serta keuntungan dari masing-masing kontrasepsi termasuk perbedaan
antara kontap dan metode reversibel :

- Tunjukkan dimana dan bagaimana alkon tersebut digunakan

- Jelaskan bagaimana cara kerja

- Jelaskan kemungkinan efek samping dan masalah kesehatan lain yang

mungkin akan dialami

4. Jelaskan apa yang bisa diperoleh

KONSELING METODE KHUSUS

1. Berikan jaminan akan kerahasian yang diperlukan pasien

2. Kumpulkan data-data pribadi pasien ( nama, alamat, dsb )

3. Tanyakan tujuan KB yang diinginkan (apakah pasien ingin mengatur

jarak kelahiran atau ingin membatasi jumlah anaknya )

4. Tanyakan agama/kepercayaan yang dianut pasien yang mungkin

menentang penggunaan salah satu metode KB

5. Diskusikan kebutuhan, pertimbangan dan kekhawatiran pasien dengan

sikap yang simpatik

6. Bantulah pasien untuk memilih metode yang tepat

7. Bila pasien memilih AKDR : Jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek

samping AKDR Cu T 380 A, sampai benar-benar dimengerti oleh pasien

KONSELING PRA PEMASANGAN & SELEKSI PASIEN

1. Lakukan seleksi pasien (anamnesa) secara cermat untuk memastikan

tidak ada masalah kondisi kesehatan sebagai pemakai AKDR
2.
Tanyakan Riwayat kesehatan Reproduksi :
  Tanggal haid terakhir, lama haid, pola perdarahan
haid
 Paritas dan riwayat persalinan yang terakhir
 Riwayat kehamilan ektopik
 Nyeri yang hebat setiap haid
 Anemia yang berat (Hb < 9 gr % atau Ht < 30%)
 Riwayat infeksi sistem genital (ISG), penyakit
hubungan seksual (PHS) atau infeksi panggul
 Berganti-ganti pasangan (Risiko ISG tinggi)
 Kanker serviks
3. Jelaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan panggul dan jelaskan apa
yang akan dilakukan dan persilahkan pasien untuk mengajukan
pertanyaan

4. Pastikan pasien sudah mengosongkan kandung kencingnya dan mencuci

kemaluannya menggunakan sabun

5. Cuci tangan dengan air dan sabun keringkan dengan kain bersih

6. Tolong pasien naik ke meja pemeriksaan

7. Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, benjolan atau
kelainan lainnya didaerah supra pubik

PEMERIKSAAN PANGGUL

1. Kenakan kain penutup pada pasien untuk pemeriksaan panggul

2. Atur lampu yang terang untuk melihat serviks

3. Pakai sarung tangan yang sudah di DTT

4. Atur peralatan dan bahan-bahan yang akan dipakai dalam wadah steril
atau DTT

5. Lakukan inspeksi pada Genitalia Eksterna

6. Palpasi kelenjar Skene dan Bartolini, amati adanya nyeri atau

”discharge”

7. Masukkan Spekulum vagina

8. Lakukan pemeriksaan spekulum :

- Periksa adanya lesi atau keputihan pada vagina

- Inspeksi serviks

Bila ada sekret vagina yang mencurigakan, dilakukan pemeriksaan

spesimen. Bila tidak, dilakukan pembersihan vagina, porsio dan
sekitarnya dengan kassa + larutan betadine.
9. Keluarkan spekulum dengan hati-hati dan letakkan kembali pada tempat
semula dengan tidak menyentuh peralatan lain yang belum digunakan

10. Lakukan pemeriksaan bimanual :

- Pastikan gerakan serviks bebas

- Tentukan besar dan posisi uterus

- Pastikan tidak ada kehamilan

- Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa

11. Lakukan pemeriksaan retrovaginal bila ada indikasi :

- Kesulitan menentukan besar uterus retroversi

- Adanya tumor pada Cavum Douglasi
12. Celupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% kemudian buka
dan rendam dalam keadaan terbalik

TINDAKAN PRA PEMASANGAN

1. Jelaskan proses pemasangan AKDR dan apa yang akan pasien rasakan
pada saat proses pemasangan dan setelah pemasangan dan persilahkan
pasien untuk mengajukan pertanyaan.

2. Masukkan lengan AKDR Cu T380A di dalam kemasan sterilnya :

 Buka sebagian plastik penutupnya dan lipat kebelakang

 Masukkan pendorong kedalam tabung inserter tanpa menyentuh
benda tidak steril
 Letakkan kemasan pada tempat yang datar
 Selipkan karton pengukur dibawah lengan AKDR
 Pegang kedua ujung lengan AKDR dan dorong tabung inserter
sampai ke pangkal lengan sehingga lengan akan melipat
 Setelah lengan melipat sampai menyentuh tabung inserter, tarik
tabung inserter dari bawah lipatan lengan
 Angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar untuk
memasukkan lengan AKDR yang sudah terlipat tersebut ke
dalam tabung inserter.
 Pastikan cincin biru sejajar dengan arah lengan AKDR,
cocokkan dengan ukuran kavum uteri
 Pastikan ujung pendorong menyentuh ujung AKDR
 AKDR siap diinsersikan ke kavum uteri
 Gambar 1. Teknik Memasukkan lengan AKDR CuT380A dalam kemasan steril

TINDAKAN PEMASANGAN AKDR

1. Pakailah sarung tangan yang baru

2. Pasanglah spekulum vagina untuk melihat serviks

3. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali

4. Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati (takik pertama)

5. Masukkan sonde uterus dengan teknik “Tidak menyentuh”(no touch

tehnique) yaitu secara hati-hati memasukkan sonde ke dalam kavum
uteri dengan sekali masuk tanpa menyentuh dinding vagina ataupun
bibir spekulum.

6. Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde

7. Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih berada di
dalam kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru pda tabung
inserter, kemudian buka seluruh plastik penutup kemasan

8. Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyetuh permukaan

yang tidak steril, hati-hati jangan sampai pendorongnya terdorong.

9. Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horisontal (sejajar
lengan AKDR). Sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum,
 masukkan tabung inserter ke dalam uterus sampai leher biru menyentuh
serviks atau sampai terasa adanya tahanan.

10. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan

11. Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawl yaitu

menarik keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap
menahan pendorong

12. Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke

serviks sampai leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan

Gambar 2. Memasukkan AKDR dengan Metode Tarik

13. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR
kurang lebih 3-4 cm

14. Keluarkan seluruh tabung inserter, buang ke tempat sampah

terkontaminasi

15. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin

0,5%

16. Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan
tenakulum, tekan dengan kasa selama 30-60 detik

17. Keluarkan spekulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin

0,5%

TINDAKAN PASCA PEMASANGAN

1. Rendam semua peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit untuk dekontaminasi

2. Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung tangan
 sekali pakai) ke tempat yang sudah disediakan (tempat sampah medik)

3. Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam

larutan klorin 0,5%, buka dalam keadaan terbalik dan rendam dalam
klorin 0,5%

4. Cuci tangan dengan air dan sabun

5. Pastikan pasien tidak mengalami kram hebat dan amati selama 15 menit
sebelum memperbolehkan pasien pulang

KONSELING PASCA PEMASANGAN

1. Ajarkan pasien bagaimana cara memeriksa sendiri benang AKDR dan

kapan harus dilakukan

2. Jelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek
samping

3. Beritahu kapan pasien harus datang kembali ke klinik untuk kontrol

4. Ingatkan kembali masa pemakaian AKDR Cu T 380A adalah 10 tahun

5. Yakinkan pasien bahwa ia dapat datang ke klinik setiap saat bila

memerlukan konsultasi, pemeriksaan medik atau bila menginginkan
AKDR tersebut dicabut.

6. Minta pasien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan

7. Lengkapi rekam medik dan kartu AKDR untuk pasien

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Dokter Muda

dr. Imelda E.B. Hutagaol, Sp.OG (K) Bintang Sawitri A.S.B, S.Ked
NIP. 1970 0407 1999 03 02 001 NIM. 1808436257